围手术期高血压与麻醉新进展.doc

#1发表于 2007-12-29 20:26 资料 个人空间 短消息 加为好友 围手术期高血压与麻醉新进展围手术期高血压与麻醉新进展 广西区医院麻醉科 梁 宁 在临床上合并有高血压病或血压异常升高的患者行心血管或非心血管手术的病例愈来愈多，围术期高血压的发生率也随之增加，可达到30%50%。而降低围术期高血压的发生是减少术后心脏意外事件的关键之一，麻醉医师应充分了解围术期高血压的病理生理变化规律，积极防治围术高血压，对减少手术麻醉并发症和术后死亡率具有重要意义。一、关于高血压相关基础知识(一) 区别认识临床高血压病和围术期高血压临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常具有波动性或持续性；而围术期高血压常为一种应激反应状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性。(二) 高血压诊断标准的新观点WHO/ISH定义和分类（世界卫生组织和国际高血压学会诊断标准） （美国高血压全国联合委员会）收缩压(mmHg) ) 缩张压(mmHg2003年最佳或理想血压12080正常血压正常血压 13083正常高值血压1301398389高血压前状态期高血压(轻度)1401599099亚组/分界高血级 高血压期(中度)160179100109收缩压 160期(重度)180110舒张压100单纯收缩期高血压14090亚组：临界高血压140150901、高血压病的诊断应包括：确诊高血压，即是否血压确实高于正常；排除症状性高血压；高血压分期、分级；重要脏器心、脑、肾功能估计；有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。2、24小时动态血压监测：正常参考值：24小时动态血压：平均值130/80mmHg，白昼均值：135/85 mmHg，夜间均值：125/75 mmHg。3、白大褂性高血压：白昼均值：135/85 mmHg，在诊所血压升至140/90mmHg或更高。(三)、高血压病理生理改变及病因学的新观点1、高血压血管重构：血管结构和功能的改变，生长，重构，血管壁增厚导致血管壁腔比增高，小血管稀少。2、高血压靶器官损害的结构因素-微血管稀少：早期为功能性无灌注状态；后期为器质性血管关闭，微血管数目减少。3、高血压病患者的血液流变性改变。4、高血压病易感基因的研究动态：高血压病是环境因素和遗传因素的共同作用,其中遗传因素即易感基因(指表达产物参与血压调节的基因)可能对高血压病的发生期决定性的作用。二、高血压复合危险因素的评估 高血压复合危险因素的评估：年龄、高血脂、男性或绝经期女性，既往心血管病症史、靶器官损害情况（如左室肥厚、心绞痛、心衰及有冠状动脉重建术史脑血管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等）糖尿病、脂代谢障碍、肥胖、吸烟、抗高血压治疗效应等。（一）临床分组低危组 男性年龄低于55岁，女性低于65岁的I期高血压病人，10年内发生心血管疾病的可能性小于15%，如为临界高血压者危险性更低。该组病人对麻醉和手术的耐受程度与非高血压病人无明显区别。中危组包括有不同水平的高血压和危险因素，一些病人血压水平不高但有多种危险因素，另一些病人相反血压水平很高而无或有少量危险因素，10年内发生心血管等并发症的比率为10%15%。该期麻醉手术的风险与靶器官的损害程度有关，舒张压高于115 mmHg时麻醉风险更大，有心肌梗塞史择期手术应推迟6个月，有心脑血管损害的病人术中有可能发生脑血管意外和急性心律失常或心力衰竭。高危组存在有3个危险因素的I、 II期高血压病人或不伴有其它危险因素的III期高血压病人，10年内发生心血管并发症的比率为20%30%。麻醉风险较大，所以在麻醉前应详细了解病情，做好充分准备，加强麻醉中的管理，减少麻醉中和术后的心血管并发症。极高危组 三期高血压并有23项危险因素，预计10年心血管并发症的发生比率超过30%，一般不宜作手术，否则术中术后的死亡率。（二）高血压对重要脏器功能的影响最新研究证实缺血性心脏病、心衰和肾衰是围术期并发症的危险因素，麻醉医生更应关注重大器官损害的存在超过高血压本身的诊断。 1、高血压对心血管功能的影响：外周阻力增加、左室后负荷增加；冠状动脉细小分支管壁增厚，胶原纤维积聚、导致心肌肥厚，冠状动脉血流储备能力降低，心肌缺血，心绞痛。2、高血压对脑功能的影响，自身调节功能：上限偏移调节，可防止血压急剧上升形成的脑血流突然异常增；下限右移调节，血压下降更易发生脑缺血。血压突然增高时易发生急性脑水肿。3、高血压对肾功能的影响肾小动脉痉挛、硬化、狭窄，肾血流下降，肾小球滤过率降低，肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩，肾功能障碍，以及高血压综合征的特征。三、围术期抗高血压药物及药物间相互关系（一）高血压药物治疗的新动向1、新药不断问世：部分老药淘汰，如神经节阻滞剂、溴苄铵、优降宁等，或减少使用（胍乙啶、甲基多巴、利血平）。2、而一些疗效好、副作用小、安全性高的新药如钙拮抗剂、ACEI等，渐进应用于临床。3、长效降压药24小时内血压获得有效控制，如钙拮抗剂中的缓释剂、控释剂、长作用制剂等。4、降压药阶段治疗方案变化一线药物选择顺序，利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、受体阻滞剂。5、降压治疗的策略：以降压为目的发展为强调降压的同时能使高血压病理剖特征的结构得以改善，并逆转或缓解靶器官的受损功能。减少心、肾、脑等重要脏器损害， 改善生活质量。（二）抗高血压药物分类1、利尿剂：肾排钠、排水，达到降低外周阻力，应用小剂噻嗪类利尿剂比大剂量更明显降低脑率中和冠心病发生。2、血管扩张剂：作用于阻力血管的硝普钠，作用于容量血管的硝酸甘油。3、肾上腺能受体：a受体阻滞剂：酚苄明，压宁定。阻滞剂：非选择性-受体阻滞剂：纳多洛尔等；选择性-受体阻滞剂，拉贝洛尔、美托洛尔、比索洛尔等；超短效-阻滞剂如艾司洛尔。4、钙拮抗剂有保护作用：异搏定、尼卡地平。5、肾素系统抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；血管紧张素拮抗剂；肾素抑制剂。6、其他新型降压药 ： 内皮素受体拮抗剂、神经肽Y抑制剂、心钠素及内肽酶抑制剂、咪唑林受体兴奋剂（如莫索尼定、雷美尼定）、5-羟色胺受体拮抗剂（乌拉地尔）、K+通道开放剂、降钙素基因相关肽（CGRP）。 （三）围术期抗高血压药与麻醉相关术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互作用，注重降压治疗基础上的麻醉药反应；术中麻醉用药与围术期抗高血压药物注重麻醉状态下的降压治疗效应。应全面评估术前抗高血压治疗效应：体差异较大；并存病与拟上手术疾病的治疗相关（嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等）评估抗高血压药物之间的协同作用。 1、术有是否停用降压药：术前抗高血压药不停用并一直用至手术晨。长期应用降压药病人术前是否停药一直是争议的话题。利血平作用缓慢，维持时间长，通过交感神经递质耗竭来降低血压，麻醉中可出现严重低血压，所以术前应停用。可乐定不消耗肾上腺能介质，如突然停用术中可诱发高血压危象。氯噻嗪等排钾性利尿剂长期服用如不及时补充钾离子致低钾血症麻醉中可诱发心律失常直至心跳骤停。普萘洛尔等阻滞剂降低心肌氧耗量、抑制传导和心率，可与全身麻醉诱导药发生协同作用，术前只要血压稳定可适当减量。血管紧张素抑制药作用缓和安全，能改善心功能，手术前不必停药。2、麻醉期间易发生低血压的原因高血压病人的病理生理状态；降压药与麻醉药之间不利的相互作用。3、药物相互作用的不利影响交感神经系统活性下降；代偿性外周血管收缩功能受损；对拟交感药物的反应改变；副交感神经系统占优势；镇静；麻醉药物反应改变：CA耗竭（Bp）、阻滞（心肌抑制）、钙阻断（传导抑制）。四、 麻醉前准备 围术期高血压的防治在于降低心肌氧耗和减轻心脏负担，预防心肌缺血、心力衰竭和脑血管意外等并发症。（一）麻醉前估计目的：首先：明确是原发、继发的；其次：严重程度及治疗高血压效果及有无心血管危险因素存在；最后：是否靶器官损害一冠脉功能障碍。（二）术前用药术前晚加用咪唑安定510mg口服。对于用利血平或（和）普萘洛尔的病人，麻醉前可用阿托品，以避免麻醉期间心动过缓。给予适当剂量的巴比妥类、苯二氮类药；而在进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，则可根据患者血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仓等，力求病人进入手术室时处于安静、合作、血压适当的良好状态。（三）有关推迟手术的问题1、一般情况下，未经处理的高血压患者在没有首先处理他们的血压之前不应接受麻醉和手术。2、除急诊手术外，择期手术一般治疗控制舒张压在180 mmHg和/或DAP110 mmHg应在术前得到控制。）3、择期手术病人血压180/110mmHg，应推迟手术。4、经过治疗血压已接近预期水平，但术日清晨到手术室血压180/110 mmHg者，如血压200/100mmhg，无心脑血管症状一般可静注诱导药，使血压降至允许水平，或静注小剂量速效降压药待血压降至接近治疗水平再开始诱导。如血压200/110 mmHg则应推迟手术。5、急诊：血压180/110，如推迟手术给病人带来的风险超过高血压，可在严监测下应用麻醉药和降压药控制并维持血压140/90左右。6、高血压控制不当的人中，心血管的不稳定性和手术期间的心肌局部缺血的风险性是增高的。（四）围术期高血压的特点1、收缩压升高多见于老年病人。60岁以上老年人中高血压发生率可达49%45%；有报导80% 50岁以上的病人都是单纯性收缩期高血压。该型高血压大部分是由于血管内膜和中层变厚，胶原、弹性蛋白、脂质的含量增加，导致大动脉弹减退和顺应性下降而发病。其临床特征：血压波动较大，主要是因为压力感受器调节血压的的敏感性降低；容易有体位性低血压；容易发生心力衰竭。与麻醉关系：1、术中收压增高，术中及术后的高血压并发症往往显著增高；2、此型病人术中血压容易波动，以血压骤降为多如低血压严重且持续不升，可引起心血管并发症；3、此型往往反映大多数动脉血管硬化顺应性下降收压进行升高的后果。2、舒张压增高多由于长期慢性高血压，小动脉硬化，外周血管总阻力增高所致。舒张压的升高程度常能反映血压的危重程度以及用于估计麻醉、手术的危险性。应至少控制在110以下，方能降低术中及术后的并发症。作为心血管病危险性的指标收缩压和脉压比舒张压更可靠，术后心肌局部缺血的发病率增高。五、麻醉及麻醉药选择（一）麻醉方法1、局部阻滞麻醉 2、神经阻滞：阻滞须完全，适当的镇静。3、椎管内麻醉：持续硬膜外阻滞可控性强。主要危险：血压骤降，处理不及时，甚至导致心跳骤停。该方法对血压的影响与阻滞平面及术前血压控制情况有关，上腹部手术、阻滞平面过高或术中牵拉反射剧烈、血容量不足时血压波动较大，不如选用全身麻醉。注意：控制好麻醉平面；加强容量监测；合理补充液体；合理使用血管活性药。4、全身麻醉：具有良好的镇静镇痛和肌松作用，气管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄积，且适用于各部种手术。5、联合麻醉：全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术，可作为术控制性降压的手段。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点，又有硬膜外阻滞的应酬激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。（二）麻醉药选择 局部阻滞及椎管内阻滞时，局麻药中不宜加入肾上腺素等血管收缩药，以免血压波动；使用阻滞剂时利多卡因用量应减少。全身麻醉常选用全静脉或静吸复合麻醉，咪唑安定、阿芬太尼、舒芬太尼对血液动力学影响较小，依托米酯是对心血管影响最小的静脉麻醉药，适宜于高BP等心血管手术的麻醉诱导。异丙酚有心肌抑制和外周血管扩张作用常引起血压下降和心率减慢，是对心血管影响最小的静脉麻醉药，适宜于高血压等心血管手术的麻醉诱导；氯胺酮有较强的交感神经兴奋作用，麻醉诱导时常引起一过性的血压升高、心率加快，心肌的氧耗也增加，在高血压病人中不宜应用，肌松药中潘库溴铵可剌激交感神经兴奋心率加快，维库溴铵和罗库溴铵对血液动力学的影响最轻，高血压病人的应用并无禁忌，阿库溴铵等异喹啉类肌松药应用时应注意组胺释放致血压突然下降，氟烷和安氟醚有较强的心肌抑制和血管扩张作用，并与阻滞剂，钙离子拮抗剂等有一定的协同作用，联合应用时一定要减量。异氟醚、地氟醚和七氟醚具用较低的血气分配系数，麻醉诱导快、苏醒快、对心血管的抑制轻，在高血压病中应用比较理想。六、 围术期高血压的管理高血压围术期意外发生率：心脏70%、脑15%、肾10%。麻醉管理比麻醉选择更为重要，原则是尽量保持术中的血压稳定，防止血压剧烈波动造成心律失常、心力衰竭或脑血管意外的发生，保证心脑肾等重要脏器的血流灌注，关键在麻醉诱导期、气管插管、切皮等手术强刺激及麻醉苏醒期和气管拔管期。（一）心血管的不稳定性高血压患者在麻醉期间有增加心血管的不稳定性的病理基础。已明确：高血压与全身血管阻力增加有关，麻醉期间全身血管舒张，这点对高血压患者的收缩压有深远的影响。高血压者有先期诱导的高收缩压，收缩压下降的绝对值要更大一些。未控制好的高血压患者，在接受喉镜检查及插管时，比血压正常者或控制好的高血压患者有更强烈的血管反应。诱导期高血压病人比血压正常患者动脉血压降更明显，更易在手术期间出现心肌的局部缺血。高血压和糖尿病患者收缩压的不稳定性，当这些高危人群进行选择性非心脏手术，血压下降超过或等于20mmHg 1h和1h内血压下降超过或等于20mmHg或血压升高超过或等于20mmHg超过15分钟的病人，其并发症的风险最大。（二）围手术期的波动性在高血压病人自身调节机能减退情况下，由于交感系统及肾素-血管紧张素系统兴奋和激活花生四烯酸代谢血栓素A2产生增加等一系列应激反应，极易发生血压急剧升高，其中以气管插管最强。一方面为了降低过高的血压，如麻醉加深过快或麻醉过大、或与降压药的不恰当的联合使用，又可造成血压的急剧下降；另方面为提升过低的血压，常在给升药同时又减浅麻醉，又可引起血压的再度剧升，如此造成血压的跳跃式波动，血压剧升超过代偿极限，可引起高血压危象、高血压脑病、急性心力衰竭、脑出血及脑血栓形成等；血压过低，由于冠状血管灌注不足可引起心肌缺血，甚至心跳骤停。持续较长的低血压由于血流缓慢，则易引起脑血栓形成。（三）围术期高血压的原因与防治 比基础血压水平升高30mmHg，血压过高可增加心肌作功和氧耗，并可诱发心律失常和心力衰竭直至心跳骤停。术中最严重的血压骤升为高血压危象，死亡率高，应及时处理。高血压的原因 ：术前紧张和焦虑，镇静镇痛等术前准备不足；手术或麻醉的操作剌激而麻醉的深度不够所致；呼吸管理不当致缺氧或二氧化碳蓄积；部分隐匿性嗜铬细胞瘤。预防和治疗： 防止高血压病人对麻醉药耐药性下降而过分减少用药致麻醉过浅，血压升高、心率加快，同时加强呼吸道管理，排除缺氧和二氧化碳蓄积后，当血压急剧升高时可用降压药。（四）围术期高血压病人易出现低血压的原因与防治血压低于基础水平25%30%。低血压原因 ：全麻药对心肌的抑制、心输出量减少；椎管内麻醉阻滞平面过高，外周血管扩张使有效循环血量下；出血、大量体液丧失等如不及时补给致低血容量等；体位突然改变；手术中的剌激、内脏牵拉所致迷走反射。预防和治疗：选择最适当麻醉方法，无论选用神经阻滞或全身麻醉均应首选开放静脉通道，根据心功能情况补给适量的晶体液，保证足够的血容量，可适量应用作用缓和的血管活性药同时根据低血压的原因作相应处量，（五）围术期高血压危象认为只要舒张压高于140mmHg150mmHg，和/或收缩压大于220mmHg 无论有无症状均应视为高血压危象，迅速降压是唯一有效的措施，以防止心脑肾等重要脏器的进一步损害。 麻醉诱导期要预防诱导中的低血压和气管插管时的血压剧升。1、术前抗高血压药不应药，并一直和至手术晨；2、麻醉诱导时应保持环境安静，减轻自主神经反射亢进；3、由于喉和气管内插管常导致血压升高和心率加快，即使高