肝脏疾病诊断思路

肝功能异常的诊断思路,张爱军主任医师,肝功能是一种目前临床上诊断肝脏疾病，判断肝功能受损情况，最常用最广泛的一种辅助诊断方法。简单方便，可以动态观测病情变化的实验室检查,肝脏的表面解剖和位置,肝脏的生理功能,肝脏是人体内物质代谢最为活跃的器官，体内发挥着重要的生理功能三大物质（糖，蛋白质和脂类）的代谢酶，激素，维生素和电解质的代谢胆红素等色素的排泄药物的生物转化功能凝血因子的合成及灭活,血清酶学检查,一、血清转氨酶测定：1.丙氨酸氨基转移酶（AlanineAminotransferase,ALT）谷氨酸丙酮酸转移酶(GlutamicPyruvicTransaminase,GPT)为最敏感的肝细胞检测指标之一2.天门冬氨酸氨基转移酶(AspartaceAminotransferase,AST)谷氨酸草酰乙酸转移酶(GlutamicOxaloacenticTransaminase,GOT)参考值ALT075U/L酶速率法IFCCAST075U/L酶速率法IFCC,临床意义病毒性肝炎急性病毒性肝炎：转氨酶阳性率80-100%重症肝炎和亚急性重症肝炎ALT升高后反而下降，出现胆酶分离现象，提示病情变化，肝细胞严重坏死，ALT水平与肝细胞损害不一定成正比。慢性肝炎：ALT持续异常、反复,肝硬化、肝癌AST、ALT轻度上升或正常，以ASTALT居多非病毒性肝炎脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积转氨酶活性正常或轻度升高,二、碱性磷酸酶测定（AlkalinePhosphatase,ALP）参考值：15115U/L酶速率法临床意义：1.80的阻塞性黄疸患者，如胆石症，肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP均增高，ALT无明显增高2.肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALP正常或升高3.骨骼疾病、骨折恢复期、或骨细胞瘤时，ALP升高4.妊娠后期可见ALP升高5.生理性升高：生长期的儿童和青少年,三、谷氨酰转移酶（-GlutamyTransferase,-GT）参考值酶速率法050U/L临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌90显著升高阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎、PBC、PSC明显升高，幅度大于转氨酶、ALP酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高,血清蛋白测定,一、总蛋白(SerumTotalProtein,TP)、白蛋白(Albumin,A)、球蛋白(Globulin,G)测定参考值TP:6080g/L（双缩脲法）A:4055g/L（溴甲酚绿法）半衰期19天G:2030g/LA/G:1.52.51,临床意义1、急性肝损,2、慢性肝损,3、动态观察,二、血清前白蛋白测定(SerumPrealbumin,PA)正常参考值成人280-360mg/L,临床意义低下见于恶性肿瘤、营养不良、感染、肝脏疾病。对肝脏而言，肝癌、肝硬化、慢肝可以显著下降，病情越重，PA指标越低动态观察：有助于鉴别诊断急性肝炎下降升高慢性肝炎下降下降肝硬化下降下降脂肪肝不变,四、凝血因子测定常用凝血因子有关试验凝血酶原时间（PT）测定最为常用活化部分凝血活酶时间（APTT）测定凝血酶凝固时间（TT）测定肝促凝血酶原试验（HPT）,PT最实用，正常值1113秒（比浊法）临床意义PT延长是重症肝炎和肝硬化失代偿期的特征,胆红素代谢,血清胆红素测定黄疸的概念黄疸既是体征，也是症状显性黄疸：血中总胆红素浓度超过34umol/L，使皮肤、巩膜以及其它组织体液黄染。隐性黄疸：血中胆红素升高但不超过34umol/L，肉眼看不出皮肤、巩膜等黄染。假性黄疸：皮肤或巩膜黄染但血液胆红素浓度不升高，与某些药物及食物有关。,参考值总胆红素（STB）1.717.1mol/L结合胆红素(ConjugatedBilirubin,CB)06.8mol/L非结合胆红素(UnconjugatedBilirubin)1.710.2mol/L临床意义反映黄疸程度STB:1734mol/L隐性黄疸34170mol/L轻度黄疸170340mol/L中度黄疸340mol/L高度黄疸,正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果,血清总胆汁酸（TotalSerumBileAcid,TBA）,正常值：0-10mmol/L（循环酶法）临床意义反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）急慢性肝炎：早于ALT升高，迟于ALT恢复，TBA异常不一定伴胆红素升高，肝硬化、肝癌：明显升高肝内、肝外的胆管梗阻门脉分流进食后一过性增高,肝功能异常的诊断思路,肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：,一、病毒性肝炎目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。最近还发现庚型，已型，TTV等肝炎病毒。,二、其他感染性肝病：1、由病毒所致：EB病毒，巨细胞病毒，流出热等。2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝结核等。3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。,三、中毒性肝病：1、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌药等2、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。,四、代谢性肝病：1、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚所致。2、非常见病：Reye氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、肝性卟啉病等。,五、免疫性肝病：免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎。六、妊娠期肝病：妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。,七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常八、肝、胆、胰系统肿瘤,病例1,患者，男性，42岁，已婚，机械厂工人3天前因疲劳开始乏力异常，四肢酸软；上腹饱胀、恶心呕吐；畏寒发热，T39-39.5，即去当地医院诊治，予头孢地嗪针等治疗，2天后体温消退，余症加重，卧床不起，且见尿色加深，如浓茶样，尿量明显减少，近2天不足100ml。检：神志清，呼吸促，体温正常，酒醉貌，皮肤巩膜黄染，无感染灶，咽充血及出血点，心肺无殊，肝脾未及，肾区叩击痛。肝功能：ALT/AST:850/460u/L，A/G:32/21g/L，BIL/DBIL:130/78mmol/L；血常规：WBC28.0*109，N68%，PLT3.5*109,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点1消化道症状：恶心、呕吐、腹胀2泌尿系症状：尿黄、少尿甚至无尿3发热两天，热退病重4黄疸、酒醉貌、咽出血点、肾叩痛5血象升高，血小板下降，肝功能异常,病例2,患者，男性，47岁，已婚，个体经商7天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初2天自感发热，测体温38.2。检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。肝功能：ALT/AST：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常规：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*109,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点1消化道症状：纳差、腹胀、厌油腻2发热两天3黄疸；肝肋下刚及，质充实4血象正常，肝功能异常,病例3,患者，女性，35岁，已婚，农民2天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、发热，T39.5-40，经当地医院抗炎处理后好转。24小时前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，质软，肝区叩击痛，脾未及。肝功能：ALT/A