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文档简介

合同编号:_个人寿险投保书参考_年_月_日_制定说明：本合同示范文本只是提供给当事人在签订合同时的一种参考，当事人须根据具体实际情况正确选择适用的条款并作相应的调整，切勿套用.订立重大合同或者内容复杂的合同最好咨询相关的法律专业人士.体检件 免体检件投保人姓名：男 女未婚 已婚行业(工种)职业编码出生日期： 年 月 日身份证号码与被保险人关系工作单位通讯地址或收费地址：职业编码出生日期： 年 月 日 身份证号码(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)工作单位电话或寻呼通讯地址：邮政编码受益人姓名身份证号码与被保险人关系姓名：男 女未婚 已婚行业(工种)职业编码出生日期： 年 月 日身份证号码(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)工作单位电话或寻呼受益人姓名身份证号码与被保险人关系投保事项险种名称保障类别保额或份数费率或缴费标准被保险人职业加费暂收保险费基本险￥：附加险￥：￥：￥：暂收保险费合计：(大写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：缴费方式： 年缴 半年缴 季缴 月缴 缴费期限： 趸缴 XX年缴 15年缴 20年缴 30年缴 其他领取方式； 定期 一次性 月领 领取年龄：领取形式： 自领 银行转账 账户姓名： 账号： 缴费形式首期集体缴费个人缴费现金 支票(支票号： )委托银行转账账户姓名： 账号：续期集体缴费个人缴费现金 支票(支票号： )委托银行转账账户姓名： 账号：被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险： 是 否 承保公司险种名称份数或保额承保日期保单现状态备注其他声明请填写或回答下列问题，并在所先项后的“”中打“”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。 被保险人健康告知书1目前是否接受任何药物治疗或外科手术?2目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?1是 否 2是 否 3目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_年，每天_支?若“否”，你(你们)是否曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?_4目前是否饮酒?若“是”，已饮酒_年，每日饮_(种类)，_(数量)。5是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告? 6被
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