中山大学消化内科习题.doc

第三章 胃炎【学习纲要】1了解胃炎的发病情况。2掌握本病的临床表现鉴别要点和鉴别急慢性胃炎诊断。3了解本病的防治原则。【思考题】1. 常用检查Hp的方法及评价。【多选题】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定题）题232急性糜烂出血性胃炎和慢性胃炎的确诊手段是:A.胃镜检查B.幽门螺杆菌检测C.胃液分析D.血清胃泌素测定E.PCA (壁细胞抗体)、IFA(内因子抗体)测定3.患者，男，54岁。间歇性上腹部不适嗳气4年，餐后加重。胃镜检查见胃体上部大弯侧成颗粒状，血管显露色泽灰暗，病理示重度不典型增生，幽门螺杆菌(+)，此患者应采取下列那种治疗方法:A.根除幽门螺杆菌B.粘膜保护剂C.促动力药D.抑制胃酸分泌E.手术治疗A2型题（最佳选择否定题）题454.慢性萎缩性胃炎不出现哪项病理变化？ A.胃腺体部分或全部消失B.仅粘膜浅层有炎症细胞浸润C.重度肠上皮组织转化D.幽门腺组织转化E.粘膜上皮不典型增生5有关癌前疾病/病变，下列那项不正确？A.萎缩性胃炎B.胃息肉C.肠上皮化生D.慢性糜烂性胃炎E.不典型增生A3型题（病历组最佳选择题）题67女，35岁，昨日因头痛、发热、鼻塞、流涕、服用感冒药物，今晨突然呕吐咖啡样液体及黑便，总量约500ml来急诊。体检：血压90/60mmHg，脉搏100次/分，肝脾无肿大。 6应首选下列哪项检查？ A.血常规 B.肝功能检查 C.大便隐血检查 D.B超检查 E.急诊胃镜检查 7最可能的诊断是： A.消化性溃疡出血 B.食管曲张静脉破裂出血 C.贲门粘膜撕裂出血 D.慢性胃炎出血 E.急性糜烂性胃炎出血A4型题（病历串最佳选择题）题810 男，60岁，间歇上腹部痛4年，1个月前出现进食后饱胀、嗳气、不反酸，胃纳差，体重减低。实验室检查：血红蛋白90g/L。 8最有助于诊断的辅助检查方法是： A.大便隐血检查 B.胃液分析 C.胃肠X线钡餐检查 D.胃镜及活组织检查 E.吞线试验 9最有可能的诊断为： A.浅表性胃炎 B.慢性萎缩性胃炎 C.早期胃癌 D.胃息肉 E.消化性溃疡 10今后随访患者的最主要措施为： A.复查大便隐血试验 B.胃肠钡餐检查 C.胃镜检查 D.胃液分析 E.幽门螺杆菌检查B1型题（最佳配伍题）题1112 A.慢性萎缩性胃窦胃炎B.慢性萎缩性胃体胃炎C.急性糜烂性胃炎D.十二指肠球炎E.Menetrier病 11.血清壁细胞抗体多阳性： 12.蛋白质从胃液中丢失：【参考答案】1. 诊断幽门螺杆菌感染的方法可分为侵入性和非侵入性两大类。前者需通过胃 镜检查取胃粘膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和 幽门螺杆菌培养；后者主要有13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原 检测及血清学检查(定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体)。快速尿素酶试验 是侵入性检查的首选方法，操作简单、费用低。组织学检查可直接观察幽门 螺杆菌，与快速尿素酶试验结合，可提高诊断的准确率。幽门螺杆菌培养技 术要求高，主要用于科研。13C或14C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及 特异性高而无需胃镜检查，可作为根除治疗后复查的首选方法。粪便幽门螺 杆菌抗原检测准确性与呼气试验相近，在无法开展呼气试验时可应用。应注 意，近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆 菌作用，会使上述检查（血清学检查除外）呈假阴性。2.A 3.E 4.B 5.D 6.E 7.E 8.D 9.B. 10.C 11.B 12.E 【多选题题解】2.(A)急性胃炎常由急性应急、化学性损伤、急性细菌感染等原因所致，常无胃 液分泌、血清胃泌素及自身免疫机制的变化，只有通过急诊胃镜才能确诊。 慢性胃炎中80%-95%有幽门螺杆菌感染，在慢性萎缩性胃炎中可有胃酸减少， 血清促胃液素升高，慢性A型萎缩性胃炎有自身免疫机制参与，可有PCA、 IFA阳性。而慢性表性胃炎常无胃液分泌和血清胃泌素和PCA、IFA的异常， 故慢性胃炎的确诊手段只有通过胃镜。3.(E)本例见胃体上部大弯侧粘膜呈颗粒状，血管显露色泽灰暗，呈慢性萎缩性 胃炎表现，病理示重度不典型增生，呈细胞过渡增生和异常分化，在结构和 功能上偏离正常轨道，形态学上出现细胞异型性和腺体结构的紊乱，是胃癌 的癌前病变，不典型性增生按程度又分为轻、中、重3种，重度不典型增生 可认为已发生癌变，故应行手术治疗。4.(B) 慢性胃炎出现萎缩特别是伴有肠化生改变时称为慢性萎缩性胃炎，因此， 慢性萎缩性胃炎可出现胃腺体部分或全部消失、重度肠上皮组织转化、幽门 腺组织转化、.粘膜上皮不典型增生等病理变化，炎症细胞的浸润不仅仅是局 限于粘膜浅层。5.(D) 癌前疾病是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，癌前病变 是指较易转变为癌组织的病理学变化。萎缩性胃炎、胃息肉、肠上皮化生、 不典型增生均属于癌前疾病/病变，而慢性糜烂性胃炎则不属于此列。6.(E)7.(E)根据患者的病史、临床表现及体格检查，考虑急性糜烂性胃炎出血的 可能性大，因此首选急诊胃镜检查。8.(D)9.(B)根据患者的病史、临床表现及实验室检查，有贫血的表现，临床考虑 慢性萎缩性胃炎的可能性大，因此最有助于诊断的辅助检查方法是胃镜及活 组织检查。10.(C)由于慢性萎缩性胃炎属于癌前疾病，因此需要随访，随访患者最主要措施 是胃镜检查。11.(B) 慢性萎缩性胃体胃炎有自身免疫引起，因此血清壁细胞抗体多阳性。12.(E) Menetrier病的特点之一是低蛋白血症，主要原因是蛋白质从胃液中丢 失所致。 (张世能)第四章 消化性溃疡【学习纲要】1. 理解消化性溃疡的病因和发病机理。 2. 掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。3. 熟悉本病的治疗药物分类、治疗策略和根除Hp的治疗方案。【思考题】1. 消化性溃疡的发病与哪些因素有关？2. 特殊类型的消化性溃疡有哪些？【多选题】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定题）题343. 胃溃疡穿孔在哪一部位多见：A. 胃底B. 胃体C. 胃小弯D. 胃大弯E. 胃窦4. 男性，29岁，既往无胃病史，数天前感冒，一直服用解热镇痛药，今晨突然呕吐咖啡色液体，当前首选的检查是：A. 上消化道钡餐B. 胃镜C. 胃液分析D. 腹部B超E. 13C呼气试验A2型题（最佳选择否定题）题565.十二指肠溃疡大出血的治疗，下列哪项是错误的： A. 建立静脉通道，补充血容量B. 奥美拉唑静脉点滴C. 三腔二囊管压迫止血D. 输血E. 胃大部切除6.下列哪项不是消化性溃疡的常见并发症：A. 出血B. 穿孔C. 幽门梗阻D. 自发性腹膜炎E. 癌变A3型题（病历组最佳选择题）题78 男性，30岁，患十二指肠溃疡4年，突发上腹剧痛5小时，继而全腹痛、大汗。查体：全腹压痛、反跳痛。7. 考虑该患者有溃疡病穿孔的可能，下列哪项体征最有助于溃疡穿孔的诊断：A. 腹式呼吸消失B. 腹肌紧张C. 腹部移动性浊音阳性D. 肝浊音界消失E. 肠鸣音消失8. 十二指肠溃疡穿孔，在哪一部位多见：A. 前壁 B. 后壁C. 上壁D. 下壁E. 球后A4型题（病历串最佳选择题）题910 女，30岁，无溃疡病史，因关节酸痛，服水杨酸制剂，6小时前突然大量呕血，血压10/6kPa，心率120次/分9. 出血原因最可能是：A. 胃、十二指肠溃疡B.门静脉高压症，食管曲张静脉破裂出血C.胃粘膜脱垂症D.胃癌E.急性胃粘膜病变10. 如果患者突发晕厥，则提示消化道出血的量至少达到：A.5-10mlB.50-100mlC.250-300mlD.400-500mlE.1000ml以上B1型题（最佳配伍题）题1112A. 十二指肠溃疡B. 胃溃疡C. 急性胰腺炎D. 急性阑尾炎E. 急性胆囊炎11.男性，36岁，上腹部隐痛伴反酸数年，今天早上突起腹部绞痛，同时出现右 下腹痛。体查：上腹及右下腹压痛明显，轻度腹肌紧张，肠鸣音减弱。血常 规：白细胞及中性粒细胞均升高。该病人最可能的诊断是什么？12.女性，25岁，间断上腹痛3年，主要表现为空腹痛，进食后缓解，冬春季多 发。此病人最可能的诊断是什么？【参考答案】1.消化性溃疡的发病与：幽门螺旋杆菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾体抗炎药遗传因素胃十二指肠运动异常应激和心理因素吸烟、饮食和病毒感 染等因素有关。2.特殊类型的消化性溃疡包括：无症状性溃疡老年人消化性溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡。3.C 4. B 5.C 6.D 7.D 8.A 9.E 10.E 11.D 12.A【多选题题解】3.(C) 胃溃疡穿孔以胃小弯处多见。4.(B) 该患者考虑为急性胃粘膜损害，应在24-48小时内选择紧急胃镜以明确诊断。5.(C) 三腔二囊管压迫止血主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，而并不适用于十二指肠溃疡大出血的治疗。6.(D) 消化性溃疡的常见并发症并不包括自发性腹膜炎。7.(D) 溃疡病穿孔的患者可产生膈下游离气体，故肝浊音界缩小或消失是所有选项中最有助于诊断的体征。8.(A) 十二指肠溃疡穿孔以前壁最多见。9.(E) 该患者无溃疡病史，有服NSAID类药物史，应首先考虑急性胃粘膜病变。10.(E) 患者收缩压低于80mmHg，心率达120bpm，发生晕厥，出现周围循环衰竭的表现，为消化道大出血，出血量估计达1000ml以上。11.(D) 患者有转移性右下腹痛，体查上腹及右下腹压痛明显，有腹膜炎体征，血象升高，首先应考虑急性阑尾炎。12.(A) 患者年轻女性，腹痛呈慢性、周期性、节律性，首要考虑十二指肠溃疡。 (张世能)第五章 胃癌【学习纲要】1. 了解胃癌的病因和发病机理，领会胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。2. 掌握胃癌尤其是早期胃癌的诊断及治疗。【思考题】1. 什么叫胃癌的癌前疾病与癌前病变？各举出一些实例。2. 应如何确诊胃癌？如何尽早发现胃癌患者？【多选题】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定型）题343. 胃癌最常见的病理类型A.粘液癌B.印戒细胞癌C.腺癌D.低分化癌E.高分化癌4. 早期胃癌的定义为：A.癌肿小于1cm，无淋巴结转移B.癌肿小于2cm，无淋巴结转移C.癌浸润不超过粘膜下层，无论有无淋巴结转移D.癌浸润到肌层，无局部淋巴结转移E.癌浸润到粘膜层、粘膜下层及肌层A2型题（最佳选择否定型）题565. 关于引起胃癌的可能的病因，下列哪种说法不正确？A.使用冰箱贮藏食物B.幽门螺杆菌感染C.胃癌的家族史D.胃粘膜上皮的异型增生E.残胃炎6. 胃癌的伴癌综合征，错误的是：A.Trousseau征B.黑棘皮病C.皮肌炎D.膜性肾病E.Virchow淋巴结A3型题（病历组最佳选择题）题78男，49岁，剑突下隐痛10余年，加重2个月，伴有纳差及消瘦，规则内科药物治疗效果不好，体查：中度贫血貌，剑突下压痛，大便潜血（） 7. 该患者最可能的诊断是： A.慢性浅表性胃炎 B.胃溃疡 C.胃息肉 D.胃溃疡恶变 E.十二指肠球部溃疡 8. 最可靠的确诊检查方法是： A.反复大便潜血试验 B.X线钡餐 C.上腹CT D.胃镜活检 E.癌胚抗原测定A4型题（病历串最佳选择题）题910 男，72岁，近2个月出现上腹部疼痛、纳差，体重下降近10kg。上消化道钡餐提示：胃腔轮廓外见一直径2cm的龛影，周围皱襞中断。 9. 应高度警惕的是： A.消化性溃疡 B.慢性浅表性胃炎 C.胃癌 D.功能性消化不良 E.胃粘膜脱垂症 10. 如确诊，首选的治疗措施是： A.全身化疗 B.足量放疗 C.手术治疗 D.内镜治疗 E.腹腔内化疗B1型题（最佳配伍题）题1112 A.粪便隐血试验 B.血清癌胚抗原测定C.X线检查D.胃镜检查结合粘膜活检E.胃液分析11. 胃癌筛选的首选方法12. 诊断胃癌最可靠的手段【参考答案】1. 胃癌的癌前状态分为癌前疾病与癌前病变。 癌前疾病是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性。其中包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等。 癌前病变是指较易转变为癌组织的病理学变化，包括肠型化生和异型增生。2. 胃癌的诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐。对以下情况及早和定期胃镜检查可以提高胃癌的早期诊断40岁以上特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑便慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生良性溃疡但胃酸缺乏者胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者X线发现大于2cm的胃息肉，应进一步做胃镜检查胃切除术后10年以上3.C 4.C 5.A 6.E 7.D 8.D 9.C 10.C 11.A 12.D【多选题题解】3.(C)胃癌的组织病理学分型，根据腺体的形成及粘液分泌能力分为管状腺癌、粘液腺癌、髓样癌、弥散型癌；根据癌细胞分化程度，可分为高分化、中分化、低分化，其中腺癌是最常见的病理类型。4.(C)早期胃癌的定义为癌浸润不超过粘膜下层，无论有无淋巴结转移。5.(A)幽门螺杆菌感染、有胃癌的家族史、胃粘膜上皮的异型增生、残胃炎均与胃癌的发生有关，流行病学研究提示，多吃新鲜的水果和蔬菜，使用冰箱及正确储藏食物，可以降低胃癌的发生。6. (E)胃癌的伴癌综合征包括Trousseau征、黑棘皮病、皮肌炎、膜性肾病等病变，胃癌通过淋巴结转移到锁骨上淋巴结时称该处的淋巴结为Virchow淋巴结。7.(D)根据患者的病史、临床表现、体格检查 、实验室检查大便潜血阳性以及规则的内科治疗效果差，首先应考虑的诊断是胃溃疡的恶性病变。8.(D)考虑为胃溃疡恶变时，最可靠的确诊检查方法是胃镜检查加活检。9.(C)患者男性，年龄超过40岁，近期出现上腹部疼痛、纳差，体重明显下降，上消化道钡餐提示胃腔轮廓外见一直径2cm的龛影，周围皱襞中断，应高度警惕胃的恶性病变即胃癌。10.(C)如果确诊后，首选的治疗措施是手术治疗，外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段。11. (A)筛选胃癌的首选方法粪便隐血试验。12. (D)胃镜检查结合粘膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。(张世能)第六章 肠结核和结核性腹膜炎【学习纲要】1. 掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现和诊断。2. 熟悉发病机理。3. 了解其并发症和治疗。【思考题】1. 试述结核性腹膜炎的诊断依据及主要从哪几方面进行鉴别诊断【多选题】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定型）题232. 结核性腹膜炎的常见并发症是：A. 肠梗阻 B. 慢性肠穿孔 C. 肠瘘 D. 急性肠穿孔 E. 腹腔肿瘤3. 下列腹水检查结果哪项对诊断结核性腹膜炎有重要意义： A. 腹水比重为1.016 B. 腹水葡萄糖小于3.4mmol/L C. 腹水腺苷脱氨酶活性增高 D. 腹水蛋白含量30g/L E. 腹水小于7.35A2型题（最佳选择题否定型）题454. 关于结核性腹膜炎腹痛的特点，下列哪项除外？ A. 疼痛多位于脐周和下腹 B. 早期腹痛比较明显，或可始终无疼痛 C. 并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛 D. 出现肌卫和板状强直 E. 腹部压痛一般轻微5. 关于结核性腹膜炎，下列哪项是错误的？ A. 常见原发灶是肠结核 B. 可长期发热 C. 少量腹水可无移动性浊音 D. 腹壁柔韧感可以确诊 E. 腹水分枝杆菌培养的阳性率很低。A3型题（病历组最佳选择题）题67 患者，女，30岁。腹胀20天伴低热、乏力、夜间盗汗前来求诊。体检：腹部轻度膨隆，腹壁柔韧感，肝脾未触及，腹部移动性浊音（）。 6. 最可能的诊断是什么？ A. 肝硬化腹水 B. 腹膜癌变 C. 自发性腹膜炎 D. 结核性腹膜炎 E. 盆腔肿瘤 7. 为明确诊断首选哪项检查? A. 结核菌素试验 B. 肝功能检查 C. 腹水检查 D. 腹部B超 E. 胃肠道钡餐造影A4题型（病历串最佳选择题）题89女，38岁，低热，腹胀5个月。营养状态略差，腹部膨隆，肝脾未触及，脐周触及34cm大小包块，质地中等，边界不清，轻度触痛，移动性浊音可疑阳性，PPD皮试阳性。 8. 如疑诊结核性腹膜炎，不宜行哪项检查： A. 腹部B超 B. X线钡剂灌肠 C. 腹腔穿刺 D. 腹腔镜检查 E. 纤维结肠镜检查 9. 如疑诊结核性腹膜炎，哪项检查阳性率最低？ A. 腹水腺苷脱氨酶测定 B. 腹水涂片找结核杆菌 C. 腹水浓缩找结核杆菌 D. 腹水结核杆菌培养 E. 腹水动物接种B1型题（最佳配伍题）题1011A. 腹水比重为大于1.016，蛋白含量大于30g/LB. 乳麋性腹水C. 腹水细胞总数升高，分类以多核细胞为主D. 腹水葡萄糖小于3.4mmol/L，pH小于7.35E. 腹水比重为小于1.016，蛋白含量小于30g/L10. 结核性腹膜炎腹水性质常为11. 肝硬化腹水性质常为【参考答案】1 诊断依据是：（1）中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；（2）长期发热原因不明，伴有腹痛，腹胀，腹水、腹部包块，腹部压痛或腹壁柔韧感；（3）腹水为渗出性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；（4）X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；（5）结核菌素试验呈阳性。 主要从以下几个方面鉴别：（1）以腹水为主要表现者：腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水，其他疾病引起的腹水如结缔组织疾病等；（2）以腹部肿块为主要表现者；（3）以发热为主要表现者；（4）以急性腹痛为主要表现者。2A 3.C 4.B 5.D 6.D 7.C 8.D 9.B 10.A 11.E【多选题题解】2. (A) 结核性腹膜炎的并发症以肠梗阻为常见。3(C) 腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示可能时结核性腹膜炎。4(B) 早期腹痛不明显，也可始终无疼痛。疼痛多位于脐周和下腹，有时在全 腹。并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现出急腹症，系因肠系 膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，也可由肠结核 急性穿孔所致。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且由反跳痛，常见于干 酪型结核性腹膜炎。5(D) 结核分枝感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋 巴结结核，输卵管结核，肠结核等为常见原发灶。可长期发热。少量腹水可 无移动性浊音，故在临床检查重不易察出。腹水分枝杆菌培养的阳性率很低。 腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎 的常见体征。6(D) 诊断依据：青年患者，长期发热原因不明，有发热，盗汗等结核毒血症 状，热型为低热。伴腹胀，腹痛，腹水和腹壁柔韧感。7(C) 腹水检查对鉴别腹水性质有重要价值。8(D) 主要有游离腹水病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结核改变可确诊。 有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌。该患者移动性浊音可疑阳性，故腹水 少。脐周包块，边界不清，故考虑有广泛腹膜粘连。9(B) 腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示可能时结核性腹膜炎。腹水分枝杆菌 培养的阳性率很低，腹水动物接种阳性率则可达50以上。10(A) 结核性腹膜炎腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，偶见乳麋性 腹水，比重一般大于1.018，蛋白含量大于30g/L，WBC大于50010（6）/L， 以淋巴细胞为主。腹水葡萄糖小于3.4mmol/L，pH小于7.35，提示细菌感染。11(E) 肝硬化腹水一般为漏出液，故腹水比重为小于1.016，蛋白含量小于 30g/L。 (张世能)第七章 炎症性肠病【学习纲要】1. 掌握Crohn病和溃疡性结肠炎的临床表现。2. 熟悉炎症性肠病鉴别诊断和治疗要点。3. 了解炎症性肠病的病因和发病机理。【思考题】1. 请简述需与溃疡性结肠炎鉴别的疾病。2. Crohn病的X线钡灌有何特点？3. 溃疡性结肠炎在结肠镜下有何特征性病变？【多选题】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定型）题464. 女性，38岁，间断发作下腹部疼痛伴腹泻3年，排便4-5次/天，脓血便，便后疼痛有缓解。曾行结肠镜检查见粘膜充血、糜烂及浅表小溃疡。此患者最可能的诊断是：A. 细菌性痢疾B. 肠道菌群失调C. 肠易激综合征D. 溃疡性结肠炎E. 结肠癌5. 柳氮磺胺吡啶治疗哪种疾病效果较佳：A. 轻型溃疡性结肠炎B. 重型溃疡性结肠炎C. 真菌性结肠炎D. 放射性结肠炎E. 以上均不是6女，77岁，因肺部感染住院，予抗生素治疗3周，持续发热，每日排便次数 增至7-8次，粪便化验WBC满视野，RBC10-15个/高倍视野，大便培养无致 病菌生长。首先考虑诊断：A. 细菌性痢疾B. Crohn病C. 溃疡性结肠炎D. 伪膜性肠炎E. 肠易激综合征A2型题（最佳选择题否定型）题77. 关于Crohn病，下列哪项是错误的：A. 病变多见于末段回肠和邻近结肠B. 常有粘液脓血便C. 并发症以肠梗阻最常见D. 病变呈节段性分布E. 病变肠段之间粘膜外观正常A3型题（病历组最佳选择题）题89女，20岁，因腹泻、血便、高热和全腹触痛伴反跳痛入院。结肠镜检查证实直肠粘膜弥漫性充血、质脆、易出血，伴有小的出血性溃疡。腹部平片显示横结肠段扩张。8. 该患者最可能的诊断是： A. 肠结核并肠梗阻 B. Crohn病 C. 溃疡性结肠炎并中毒性结肠扩张 D. 结肠癌 E. 细菌性痢疾9. 目前首先应作的处理是： A. 紧急外科手术 B. 等待粪便培养的结果 C. 口服5-ASA D. 静脉滴注糖皮质激素 E. 在24小时内作肠系膜动脉造影A4题型（病历串最佳选择题）题1011男，25岁，反复右下腹痛、腹泻4年，无粘液脓血便，结肠镜检查发现右半结肠呈节段性炎症改变。10该患者选做下列哪项检查最适宜：A. 结肠镜下多部位粘膜活检B. 血沉C. 结核菌素试验D. 腹部X线平片E. 腹部B超11若该患者肛周瘘管形成，则最可能的诊断是：F. 肠结核G. 结肠MALT淋巴瘤H. 结肠癌I. 溃疡性结肠炎J. Crohn病B1型题（最佳配伍题）A. 细菌性痢疾B. Crohn病C. 溃疡性结肠炎 D. 阿米巴肠炎E. 肠结核12病变为非干酪性肉芽肿13X线钡剂造影可见“线样征”【参考答案】1 溃疡性结肠炎需与以下疾病作鉴别：慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎血吸虫病肠结核伪膜性肠炎Crohn病结肠息肉病大肠癌结肠MALT淋巴瘤缺血性结肠炎结肠憩室炎肠易激综合征。2 Crohn病的X线钡灌有以下特点：表现为肠道炎症性病变，粘膜皱襞粗乱、纵行溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成，病变呈节段性分布；由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂在该处通过可表现出跳跃征；钡剂通过迅速，或肠腔严重狭窄时，可呈现线样征；由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。3 溃疡性结肠炎在结肠镜下有以下特征性病变：粘膜上多发性浅溃疡，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血、水肿；粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血；假息肉（炎性息肉）形成，有时呈桥状增生，结肠袋变钝或消失。4. D 5. A 6. D 7. B 8. C 9. D 10. A 11. E 12. B 13. B【多选题题解】4. (D) 患者有反复下腹痛、腹泻、粘液脓血便，结肠镜检查见粘膜充血、糜烂及浅表小溃疡，最可能的诊断应考虑溃疡性结肠炎。5. (A) 柳氮磺胺吡啶适用于治疗轻、中型或重型溃疡性结肠炎经糖皮质激素治疗已有缓解者。6. (D) 该患者为老年女性，因肺部感染而使用抗生素3周，其后出现腹泻、发热，大便WBC增多，但未能培养出致病菌，说明其腹泻是由于条件致病菌或体内正常菌群失调所致，以伪膜性肠炎可能性最大。7. (B) Crohn病患者粘液脓血便少见。8. (C) 年轻女性，有腹泻、血便、高热和腹膜炎体征，结肠镜检查提示直肠粘膜弥漫性充血、质脆、易出血，伴有小的出血性溃疡，腹部平片显示横结肠段扩张，在5个选项中只有C最符合。9. (D) 重型活动性溃疡性结肠炎并有中毒性结肠扩张，应首选大剂量糖皮质激素静滴治疗，在内科治疗无效且伴严重毒血症者，可考虑紧急手术治疗。10. (A) 年轻男性，反复右下腹痛、腹泻4年，结肠镜检查发现右半结肠呈节段性炎症改变，应首选多个病变部位粘膜活检，进一步明确诊断。11. (E) 若该患者肛周瘘管形成，则最需要考虑的诊断应为Crohn病。12. (B) Crohn病的特征性病理性改变为非干酪性肉芽肿。(B) 在5个选项中易于在X线钡剂造影出现“线样征”的只有Crohn病。 (张世能)第十三章 肝硬化【学习纲要】1.了解肝硬化的病因和发病原理。2.掌握门静脉性肝硬化的临床表现和诊断要点。 3.熟悉肝硬化的鉴别诊断和并发症。4.掌握肝硬化的治疗原则。【思考题】1引起肝硬化的病因有哪些？2肝硬化失代偿期肝功能减退的临床表现有哪些？3肝硬化失代偿期门脉高压的临床表现有哪些？4肝硬化患者腹水形成的机制及有关因素与其治疗原则是什么？5肝硬化的并发症有哪些？【多选题】（A1，A2，A3，A4，B1）A1型题（最佳选择肯定型）题6106在我国引起肝硬化的主要病因是什么？ A病毒性肝炎 B酒精中毒 C胆汁淤积 D循环障碍 E工业毒物或药物7肝肾综合征与下列哪项因素有关？A肾小球坏死B肾小管坏死C肾皮质血流量和肾小球滤过率减少D肾间质炎性病变E胆红素对肾脏的毒性8肝硬化患者有贫血，与下列哪项因素无关？A营养不良B脾功能亢进C肠道吸收障碍D血清胆红素升高E胃肠道失血9下列哪一项检查对诊断肝硬化最有诊断价值？A肝功能B肝炎标志物C肝组织活检见假小叶形成D腹水检查E腹部B超10肝硬化合并自发性腹膜炎的致病菌多为：A革兰氏阳性球菌B革兰氏阴性杆菌C幽门螺杆菌D厌氧菌E真菌A2型题（最佳选择题否定型）题111211列关于肝硬化失代偿期肝功能损害的描述，哪一项是错误的？A转氨酶常有不同程度增高B血清胆红素常有不同程度增高C胆固醇酯常有不同程度增高D血清白蛋白降低，球蛋白增高E凝血酶原时间延长12.下列关于原发性胆汁性肝硬化的描述，哪一项是错误的？A瘙痒为本病最常见的初发症状B免疫球蛋白IgM显著增加C血清胆红素以直接胆红素增高为主，尿胆红素阳性D常有血清抗线粒体抗体阳性E其病变主要为肝内细小胆管的慢性化脓性炎症A3型题（病历组最佳选择题）题1314男,46岁, 乙型病毒肝炎史10余年, 因乏力、腹胀、少尿就诊。体查：巩膜黄染，肝掌，胸前区见数个蜘蛛痣，腹膨隆，肝右肋下及剑突下未及，脾肿大，移动性浊音（+）。13.下列哪项指标不能提示肝功能减退？A.黃疸B.肝掌C.蜘蛛痣D.脾肿大E.白蛋白明显降低14.下列哪项治疗措施不适当？A.低盐饮食B.卧床休息C.利尿治疗以每天体重减轻不超过2.0kg为宜D.定期补充血浆或白蛋白E.合并应用保钾与排钾利尿药A4型题（病历串最佳选择题）题1516男，40岁，因反复乏力、腹胀、少尿2年，加重伴发热3天就诊。体查：T38.5，巩膜黄染，肝掌，腹膨隆，移动性浊音（+）。既往有乙型病毒肝炎史20余年。腹部B超见肝略缩小，结节状，脾肿大，大量腹水，门静脉增宽。腹水检查：淡黄色，稍浑浊，白细胞1.5109/L，中性90%。15.最可能的诊断是乙型肝炎肝硬化并发：A自发性腹膜炎B结核性腹膜炎C癌性腹水D肠系膜下静脉阻塞E下腔静脉阻塞16.应加用下列哪类药治疗：A针对革兰氏阳性球菌为主的抗生素B针对革兰氏阴性杆菌为主的抗生素C抗结核治疗药物D抗肿瘤化疗药物E以上都不对B1型题（最佳配伍题）题1719A雌激素增多B原发性醛固酮增多C继发性醛固酮增多D抗利尿激素增多E肾上腺皮质功能减损17.患者出现蜘蛛痣、肝掌与上述哪项内分泌激素紊乱有关？18.患者出现暴露部位皮肤色素沉着与上述哪项内分泌紊乱有关？19.哪项内分泌激素紊乱，使其作用于远端肾小管，致钠的重吸收增加？【参考答案】1引起肝硬化的病因包括：病毒性肝炎，主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染；酒精中毒；胆汁淤积；循环障碍；工业毒物或药物；代谢障碍；营养障碍；免疫紊乱；血吸虫病；原因不明，又称为隐源性肝硬化，其中一部分可能是非酒精性脂肪性肝炎发展而成。2肝硬化失代偿期肝功能减退的临床表现包括：(1)全身症状，一般情况与营养状况较差，肝病面容，可有不规则低热、夜盲及浮肿。(2)消化道症状，纳差、腹胀、恶心、呕吐，对脂肪及蛋白质耐受性差，半数以上患者有轻度黄疽，少数有中、重度黄疽，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死。(3)出血倾向和贫血，常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向，患者常有不同程度的贫血。(4)内分泌紊乱，主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。由于雄、雌激素失调，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性患者有月经失调、闭经、不孕等。患者上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣、毛细血管扩张；出现肝掌。肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，使钠、水重吸收增加。肾上腺皮质功能减损，患者面部和其他暴露部位可见皮肤色素沉着。3肝硬化失代偿期门脉高压有三大临床表现：脾大；侧支循环的建立和开放，其中三支重要的侧支开放包括食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张；腹水。4肝硬化患者腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，其有关因素包括：门静脉压力增高；低白蛋白血症；淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多致肾钠的重吸收增加；抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；有效循环血容量不足。5肝硬化的并发症包括：上消化道出血，出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡；肝性脑病；感染；肝肾综合征；肝肺综合征；原发性肝癌；电解质和酸碱平衡紊乱，常见的有低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。6.A 7.C 8.D 9.C 10.B 11.C 12.E 13.D 14.C 15.A 16.B 17.A 18.E 19.C【多选题题解】6（A）在我国引起肝硬化的主要病因是病毒性肝炎。7.（C）引起肝肾综含征的关键是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。8.（D）肝硬化患者的贫血由营养不良、脾功能亢进、肠道吸收障碍、胃肠道失血引起。9.（C）肝硬化是一種以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。因此肝穿刺活检若见到假小叶，可确诊肝硬化。10.（B）肝硬化合并自发性腹膜炎的致病菌多为革兰氏阴性杆菌。11.（C）肝硬化失代偿期肝功能损害的表现常有胆固醇酯不同程度降低。12.（E）原发性胆汁性肝硬化其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症。13.（D）脾肿大是门脉高压的三大表现之一。14.（C）肝硬化腹水的利尿治疗以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。利尿速度过快，易诱发肝性脑病、肝肾综合征等。15（A）患者在肝硬化腹水的基础上同时有发热、腹水中白细胞增多(以中性粒细胞为主)，因此考虑肝硬化并发自发性腹膜炎。16.（B）肝硬化合并自发性腹膜炎的致病菌多为革兰氏阴性杆菌，因此应加用针对革兰氏阴性杆菌为主的抗生素。17.（A）患者出现蜘蛛痣、肝掌与体内雌激素增多有关。18.（E）患者出现暴露部位皮肤色素沉着与肾上腺皮质功能减损有关。19.（C）肝对醛固酮灭能作用减弱，继发性醛固酮增多，使其作用于远端肾小管，致钠的重吸收增加。 （陈其奎）第十四章 原发性肝癌【学习提纲】1.掌握原发性肝癌的临床表现和诊断要点。2.掌握原发性肝癌早期诊断的重要性及其检查方法。3.了解原发性肝癌的在国内多见的原因。了解本病必须与哪些疾病鉴别，以及本病的治疗方法。【思考题】1.原发性肝癌的临床分期。2.原发性肝癌的转移途径。3.乙型病毒性肝炎如何发展为原发性肝癌的？4.原发性肝癌的主要临床特征。5.何为原发性肝癌的高危人群？6.原发性肝癌的手术适应症。7.影响原发性肝癌预后的因素有哪些？【多选题】(A1,A2,A3,A4,B1)A1型题（最佳选择肯定题）题898.我国江苏启东地区原发性肝癌最常见的病因是：A.乙型病毒性肝炎B.肝硬化C.微囊藻毒素D.黄曲酶毒素E.亚硝胺类9.女性，48岁，确诊为原发性肝癌，某日突然右上腹剧烈疼痛，其后血压下降，神志不清，最可能的诊断是：A.肝癌脑转移B.肝癌破裂C.肝癌并消化道大出血D.肝癌并肝性脑病E.肝癌并败血症A2型题（最佳选择否定题）题101110.下列哪项不是原发性肝癌的肿瘤标记物?A.AFP异质体B.GGT2C.APD.ALTE.AFU11.下列哪项不是肝癌常见的病因?A.甲型病毒性肝炎B.乙型病毒性肝炎C.丙型病毒性肝炎D.华支睾吸虫E.酒精性肝病A3型题（病历组最佳选择题）题1213男性，42岁，丙型肝炎史6年，HCV-RNA阳性，ALT 38U, 球蛋白28g/L,白蛋白38 g/L。12.该病人目前是：A.慢性丙型肝炎B.肝癌C.肝硬化D.肝癌高危人群E.正常人群13.对该病人目前的最好处理是：A.定期进行AFP和超声检查B.定期进行血管造影检查C.定期进行MR检查D.积极的护肝治疗E.积极的预防肝癌治疗A4型题（病历串最佳选择题）题1415女性，38岁，HbsAg、HBeAg、HbcAb阳性，AST 56U,ALT 88U,AFP 130g/L14.若排除该患者为原发性肝癌，首先应进行下列哪项检查？A.球蛋白B.HBV-DNAC.B超或CTD.血管造影E.剖腹探查15.该病人在观察1个月后，ALT为 188U,AFP为 180g/L；积极的护肝治疗后，ALT 68U,AFP 70g/L，最可能的诊断是：A.原发性肝癌B.继发性肝癌C.畸胎瘤D.慢性活动性肝炎E.肝脓肿B1型题（最佳配伍题）题1617A.及时的手术治疗B.放射治疗C.化学治疗D.综合治疗E.支持治疗16. 男性，48岁，AFP 430g/L，B超或CT发现肝右叶5cm大小的肿物，门静脉和肝门区未发现异常信号。最佳的治疗方案是是什么？17. 男性，58岁，AFP 930g/L，CT发现肝右叶10.5cm大小的肿物，门静脉发现异常信号。最佳的治疗方案是是什么？【参考答案】1.原发性肝癌的临床分期参照2001年全国肝癌会议制定的标准。祥见第六版内科学P452。2.原发性肝癌的转移途径包括肝内的血行转移、肝外的远处转移；淋巴转移；种植转移。3.病毒性肝炎HBV-DNA整合到肝细胞DNA中、HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达，发展为原发性肝癌。4.原发性肝癌的主要临床特征为：肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；肝硬化的表现；恶性肿瘤的全身表现；肝癌转移所致的症状。5.肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎标记物阳性，35岁以上病人为原发性肝癌的高危人群。6.原发性肝癌的手术适应症：肝癌诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝内；肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水、远处转移；心、肺和肾功能良好，能耐受手术。7.影响原发性肝癌预后的因素有：瘤体小于5cm，早期手术者预后好；癌肿包膜完整，无癌栓形成者预后好；机体免疫状态良好者预后好；合并肝硬化，或有肝外转移，发生消化道出血，肝癌破裂者预后差；转氨酶明显升高等肝功能明显异常者预后差。8.C 9.B 10.D 11.A 12.D 13.A 14.C 15.D 16.A 17.D【多选题答案】8.(C)我国江苏启东地区原发性肝癌最常见的病因是含有微囊藻毒素的饮用水污染。9.(B)原发性肝癌患者突然右上腹剧烈疼痛，其后血压下降，神志不清，最可能的诊断是肝癌破裂。10.(D)ALT不是原发性肝癌的肿瘤标记物。11.(A)甲型病毒性肝炎不是肝癌的最常见的病因。12.(D)该病人目前是肝癌高危人群，尚未发展到慢性丙型肝炎、肝癌或肝硬化。13.(A)对肝癌高危人群目前的最好处理是定期进行AFP和超声检查。14.(C)排除该患者为原发性肝癌，首先应进行B超或CT检查了解肝内有无占位性病变。15.(D)该患者的AFP随ALT波动，符合慢性活动性肝炎AFP和ALT的变化规律。16.(A)该原发性肝癌患者肿物为5cm大小，未见门静脉和肝门转移，应及时的手术治疗。17.(D)该患者原发性肝癌肿物为10.5cm，伴门静脉和肝门转移，应行综合治疗使肿瘤缩小，再手术。 （陈其奎）第十五章 肝性脑病【学习提纲】1.了解肝性脑病的病因、发病机理和预后。2.掌握肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别诊断。3.掌握肝性脑病的防治方法【思考题】1.肝性脑病的概念。2.肝性脑病的常见诱因。3.肝性脑病的发病机制。4.肝性脑病的临床分期。5.肝性脑病的诊断依据。6.如何减少肠内毒物的生成和吸收？7.如何从肝性脑病的诱因或病因角度判断肝性脑病的预后？【多选题】(A1,A2,A3,A4,B1)A1型题（最佳选择肯定题）题898.下列哪项是我国肝性脑病最常见的病因？A.肝硬化B.肝癌C.脂肪肝D.中毒性肝炎E.门静脉分流术后9.患者，男性59岁，慢性肝炎病史20年，腹胀、尿少，近期出现神志恍惚、言语多，考虑肝性脑病，应首先进行哪项血液检查？A.血糖B.血脂C.血尿素D.血氧E.血氨A2型题（最佳选择否定题）题101110.下列哪项不是肝性脑病常见诱因？A.上消化道出血B.静脉输注冰冻血浆C.静脉注射安定D.休克E.大量利尿11.患者，男性59岁，慢性肝炎病史20年，腹胀、尿少，近期出现神志恍惚、言语多，