01 出口食品原辅料、食品添加剂和农业投入品企业自查表-上报.doc

附件1：出口食品原辅料、食品添加剂和农业投入品使用自查报告表申报企业名称惠州顺兴食品有限公司地址惠州市博罗县福田镇福中路157号联系人招赟畴联系电生注册登记号CH4400/03153法人代表唐九胜原辅料管理项目出口食品生产企业卫生质量管理体系是否包括原辅料卫生要求生产用原料、辅料是否有检验、检疫合格证，并经进厂验收合格作为生产原料的动物，是否来自于非疫区，并经检疫合格规定须来自备案基地的原料，是否存在收购非备案基地的原料生产出口食品的情况出口水产品备案养殖场所用的饲料、药品是否报备判定是是是否提供的证明材料卫生质量控制手册见附件HACCP监控记录表（1）见附件食品添加剂管理项目企业卫生质量体系是否包括添加剂卫生要求食品添加剂有无检验合格证食品添加剂有无进厂验收合格记录食品添加剂是否独立存放是否制定食品添加剂卫生控制程序并有效执行在用食品添加剂是否备案食品添加剂的使用是否符合我国及进口国相关法律法规和标准要求是否存在擅自添加非食品用化学物质行为判定提供的证明材料农业投入品管理项目是否存在使用禁用化学品情况是否按照规定使用限用化学品使用的化学品是否标识清楚判定无无无提供的证明材料无无无原辅料使用产品品牌产品名称（中英文）HS编码种类1使用原辅料清单出口国家和地区唐顺兴熟鸡1602329900PR/QS0502香港唐顺兴熟鸭1602399100PR/QS0502香港食品添加剂使用食品添加剂使用产品及剂量（g/kg）用途3出口国或地区出口国或地区标准提交的证明材料商品名化学名2生产企业名称品牌农业投入品使用（动物源性备案养殖场）4养殖场（中英文名称及备案号）养殖动物种类养殖场面积（亩）养殖场年产量（吨）苗种饲料（包括饲料添加剂）使用药物使用的其它化学物质（如洗涤剂消毒剂等）来源（苗种场）农兽药残留检测情况商品名/通用名成分生产企业名址禁用药物残留检测情况商品名/通用名成分生产企业名址批号我国和进口国禁用药物成分检测情况商品名/通用名成分生产企业名址用途违禁成分检测情况金田鸡场4400/CH033下村鸡场4400/CH034湖镇鸡场4400/CH027田尞鸡场4400/CH037宏达鸡场4400/CH乌榄园鸡场高桥鸭场4400/WF004黄鸡黄鸡黄鸡黄鸡黄鸡黄鸡大白鸭130200150108138120800400吨700吨250吨300吨300吨310吨3000吨新广新广新广新广新广新广南海钟苗金钱饲料金钱饲料金钱饲料金钱饲料金钱饲料金钱饲料南宝饲料玉米、豆粕、玉米、豆粕、玉米豆粕玉米豆粕玉米豆粕玉米豆粕玉米、豆粕深圳深圳深圳深圳深圳深圳广州农业投入品使用（植物源性备案基地）5备案基地名称备案基地编号种植产品名称拟出口国家/地区使用化学投入品名称有效成分本企业承诺按我国及进口国相关法律法规和标准要求使用原辅料、食品添加剂和农业投入品。上列所填内容及随附材料属实，如有虚假，愿承担法律责任。 企业法人代表签字（公章）： 日期：备注：1、种类：一栏应按8位CIQ代码所表示的货物名称填写。2、化学名：要按照GB2760内食品添加剂的名称填写，并在每种食品添加剂后附上符合我国食品添加剂编码规则要求的编码如：苋菜红（08.001)。如果此食品添加剂在我国不允许使用，可不填写编码。如果是复合食品添加剂要注明组成的单一食品添加剂名称。3、用途：是指GB2760规定的食品添加剂种类（如防腐剂、甜味剂等）。4、填写蜂产品备案养殖场相关内容时，可不填“养殖场面积、苗种”。5、植物源性食品备案基