咯血SOP感染科.doc

感染科咯血急救标准操作规范1、 目的 （1） 制定咯血常规护理标准操作规范，确保咯血护理的规范性、可行性、有效性，避免咯血引起窒息的发生。（2）制定大咯血急救标准操作规范，明确医护工作职责，使抢救工作有序进行，提高临床护士的抢救应急能力，提高咯血引起窒息的抢救成功率，保障医疗护理质量和安全。2、 范围 （1） 咯血常规护理标准操作规范适用于各种咯血（最初24小时咯血量超过10ml）患者。 （2）大咯血急救标准操作规范适用于大咯血患者急救。3、 规范（一）咯血常规护理标准操作规范1、咯血护理常规，一级护理、吸氧、心电氧饱和度监护、陪护1名，胸片或CT提示有空洞病灶或曲球菌的请胸外科会诊。2、绝对卧床休息（床尾插绝对卧床标识卡），备便盆、尿壶，床上大小便，尽量减少搬动，患侧卧位（病灶明确者在床头卡上红笔标记“左”“右”“双”）或平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。3、药物治疗：开通静脉通道（留置针），应用止血药物，观察药物 的作用及不良反应。4、床旁备吸引器、咯血护理包（张口器、拉舌钳、压舌板、手套、纱布、生理盐水、吸痰管、启瓶器）、床底放垫高木桩，用于大咯血引起窒息的急救。（每班检查备用物品）5、健康宣教：（1）向患者及家属讲解大咯血先兆：如出现胸闷、气急、咽痒、咳 嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，应立即缓慢卧床并按呼 叫器呼叫医护人员。（2）嘱咐患者如出现大咯血时，避免突然改变体位，如切勿从卧位 突然改变至坐位或站立；应轻轻侧卧至患侧卧位或头低足高俯卧位，上身靠近床沿，面朝下，勿屏气；家属轻拍患者健侧背部，协助患者轻轻将血咯出。同时呼叫医护人员。（3）咯血后协助漱口，保持口腔清洁。（4）大咯血时禁食，咯血减少或停止后进高蛋白、高维生素、高热 量、低脂、无刺激性温凉流质或半流质饮食，少量多餐，增加营养摄入；禁烟酒。（5）保持大便通畅，避免用力排便时腹压增加而引起再度咯血，可 用缓泻剂或开塞露灌肠。（6） 保持环境安静，以利患者充分休息，稳定患者情绪，必要时遵医嘱应用小剂量镇静剂。（7）预防下肢深静脉血栓的发生： 相关的常见高危因素：急慢性肺部疾病、年龄（60岁）、卧床制动、应用促凝血和抗纤溶药物如血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及收缩血管药物垂体后叶素等。 预防措施：A、 鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内、外翻活动，足踝的环转运动，同时被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，由远端向近端进行向心性按摩，以促进血液循环，避免膝下垫枕和过度屈髋，以免影响小腿深静脉回流；B、 尽可能避免下肢静脉穿刺，特殊情况下行下肢静脉穿刺，减少留置时间。C、 进食少的患者酌情静脉补充液体。 病情观察：观察患者下肢（尤其是左下肢：左髂静脉受左髂动脉压迫，血栓发生机率大于右下肢）有无肿胀、疼痛、下肢增粗、皮肤苍白或发绀、皮温低、腓肠肌挤压痛试验阳性、Homans 阳性（直腿伸踝试验。患者下肢伸直，踝关节背屈时，小腿肌肉深部疼痛为阳性）等表现。（二）大咯血急救标准操作规范1、窒息是肺结核大咯血病人死亡的直接原因，预防窒息的发生是大咯血急救的关键。护士应加强巡视，及早发现窒息先兆，并向患者及家属讲解窒息先兆表现，以利于及早发现征兆，及早抢救。窒息早期征象有：咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张;烦躁不安，患者急需坐起呼吸;咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭;喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出少量 血液后患者张口瞠目;呼吸骤停、面色发绀，两手乱抓、意识不清、大小便失禁。 家属若遇见上述先兆时，应立即通知医护人员。2、 大咯血引起窒息抢救（1） 夜间和中午值班（一医一护）： 听到患者家属呼救或医护发现患者出现上述窒息症状：A、 首个到现场者：戴上手套，置患者予俯卧体位，一手托起患者面 部，一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块；如患者牙关紧闭，用张口器撬开牙关，挖出口腔里的血块。同时呼叫支援(X床发 生大咯血，带抢救车）；B、听到呼救的第二人：带上抢救车到现场，抬高床尾，床脚垫上木 桩，查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧卧位（双 侧病灶行平卧位，头偏向一侧），轻叩健侧背部以利血块排出。C、护士：立即提高吸氧浓度，迅速用吸痰管接吸引器插入口鼻腔内 抽吸，以清除呼吸道内积血。D、医生：呼叫抢救小组支援（电话： 681014 680966）。联系胸 外科急会诊（9169）。窒息解除：移除垫高木桩，置患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，护 士开通二路静脉通道遵医嘱用药，做好心理护理；窒息未解除：A、护士予人工呼吸，同时观察监护仪数据变化；B、医生联系麻醉科（9132）气管插管或切开；C、等待过程中医生替换护士行人工呼吸，护士开通二路静脉通道， 遵医嘱给药，准备气管插管或切开用物。（2） 白天值班（医护人数大于2）听到患者家属呼救或医护发现患者出现上述窒息症状：A、首个到现场者：戴上手套，置患者予俯卧体位，一手托起患者面 部，一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块；如患者牙关紧闭，用张口器撬开牙关，挖出口腔里的血块；同时呼叫支援(X床发生大咯血，带抢救车）；B、听到呼救的第二人：带上抢救车到现场，抬高床尾，床脚垫上木 桩，查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧卧位（双 侧病灶行平卧位，头偏向一侧），轻叩健侧背部以利血块排出。C、护士1（抢救护士）：立即提高吸氧浓度，迅速用吸痰管接吸引 器插入口鼻腔内抽吸，以清除呼吸道内积血；D、护士2（治疗护士）：立即开通二路静脉通道，执行抢救口头医 嘱， 监测生命体征变化并床旁记录。E、医生：联系胸外科急会诊（9169）。窒息解除：移除垫高木桩，置患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，继续用药，做好心理护理；窒息未解除：A、护士1（抢救护士）予人工呼吸；B、医生联系麻醉科（9132）气管插管或切开；C、护士2（治疗护士）准备气管插管或切开用物，继续执行医嘱用 药，在旁监测生命体征变化并床旁记录。 （3）气管插管或气管切开后按相应护理常规执行。（4）抢救结束后6小时内补上抢救记录。咯血的治疗原则1、 治疗原发病2、止血3、防治并发症4、维护生命功能 （一）药物治疗（1）垂体后叶素（2）血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥拉明、硝酸甘油等；（3）促凝血及抗纤溶药：血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸、肾上腺 色腙；（二）非药物治疗：（1） 纤维支气管镜局部止血；（2） 选择性支气管动脉栓塞术（3）人工气腹：已极少采用（4）外科治疗 咯血常规护理标准操作规范 一、咯血护理常规，一级护理、吸氧、心电氧饱和度监护，陪护1名，生活上予照顾；保持患者情绪稳定。二、绝对卧床休息（床尾插绝对卧床标识卡），尽量减少搬动，备便盆、尿壶，床上大小便。取患侧卧位（病灶明确者在床头卡上红笔标记“左”“右”“双”）或平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。 三、开通静脉通道（留置针），应用药物如垂体后叶素、血凝酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血治疗，观察药物效果及不良反应。四、床旁备吸引器、咯血护理包（张口器、拉舌钳、压舌板、手套、纱布、生理盐水、吸痰管、启瓶器）、床底放垫高木桩，用于大咯血引起窒息时抢救。每班检查备用物品。 五、 健康宣教：（1） 向患者及家属讲解大咯血先兆：如出现胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，应立即缓慢卧床并按呼叫器呼叫医护人员。（2） 咯血时轻轻侧卧至患侧卧位或头低足高俯卧位，上身靠近床沿，面朝下，勿屏气；护士轻拍患者健侧背部，协助患者轻轻将血咯出。出现大咯血时，应避免突然改变体位，如切勿从卧位突然改变至坐位或站立位。（3）咯血后协助漱口，保持口腔清洁。 （4） 大咯血时禁食，咯血减少或停止后进高蛋白、高维生素、高热量、低脂温凉流质或半流质饮食，少量多餐，增加营养摄入；禁烟酒。（5） 保持大便通畅，避免用力排便时腹压增加而引起再度咯血，可用缓泻剂或开塞露灌肠。 （6） 预防下肢深静脉血栓的发生： 预防措施：A、床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内、外翻活动，足踝的环转运动，被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，由远端向近端进行向心性按摩，以促进血液循环，避免膝下垫枕和过度屈髋，以免影响小腿深静脉回流；B、尽可能避免下肢静脉穿刺，特殊情况下行下肢静脉穿刺，减少留置时间。C、进食少者予静脉补充液体。 病情观察：观察患者下肢（尤其是左下肢：左髂静脉受左髂动脉压迫，易发生血栓）有无肿胀、疼痛、下肢增粗、皮肤苍白或发绀、皮温低、腓肠肌挤压痛试验阳性、Homans 阳性（直腿伸踝试验。患者下肢伸直，踝关节背屈时，小腿肌肉深部疼痛为阳性）等表现。 大咯血急救标准操作规范窒息早期征象咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张;烦躁不安，患者急需坐起呼吸;咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭;喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞠目;呼吸骤停、面色发绀，两手乱抓、意识不清、大小便失禁。 （1）夜间或中午值班（一医一护） 听到患者家属呼救或医护发现患者出现窒息症状A、 首个到现场者：戴上手套，置患者予俯卧体位，一手托起患 者面部，一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块；如患者牙 关紧闭，用张口器撬开牙关，挖出口腔里的血块。同时呼叫支 援(X床发生大咯血，带抢救车）； B、听到呼救的第二人：带上抢救车到现场，抬高床尾，床脚垫 上木桩，查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧 卧位（双侧病灶行平卧位，头向一侧），轻叩健侧背部以利血 块排出。 C、护士：立即提高吸氧浓度，迅速用吸痰管接吸引器插入口鼻 腔内抽吸，以清除呼吸道内积血。D、医生：呼叫抢救小组支援（电话： 680966 681014）。联系 胸外科急会诊（9169）。 窒息解除：移除垫高木桩，置患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，继续用药，做好心理护理。 窒息未解除：A、护士予人工呼吸，同时观察监护仪数据变化；B、医生联系麻醉科（9132）气管插管或切开；C、等待过程中医生替换护士行人工呼吸，护士开通二路静 脉通道，遵医嘱给药。准备气管插管或切开用物。 （1） 白天值班（医护人数大于2）听到患者家属呼救或医护发现患者出现窒息症状A、 首个到现场者：戴上手套，置患者予俯卧体位，一手托起患 者面部，一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块；如患者牙关紧闭，用张口器撬开牙关，挖出口腔里的血块。同时呼叫支援(X床发生大咯血，带抢救车）； B、听到呼救的第二人：带上抢救车到现场，抬高床尾，床脚垫 上木桩，查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧 卧位（双侧病灶行平卧位，头偏向一侧），轻叩健侧背部以利 血块排出。 C、护士1（抢救护士）：立即提高吸氧浓度，迅速用吸痰管接吸 引器插入口鼻腔内抽吸，以清除呼吸道内积血；D、护士2（治疗护士）：