呼吸内科诊疗常规(同名21997).doc

呼吸内科诊疗常规呼吸内科诊疗常规一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，是呼吸道最常见的一种传染病。常见病因为病毒。如流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，埃可病毒，柯萨奇病毒等，一、临床表现（一）、普通感冒（俗称伤风）诊断：1、卡他症状重：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。2、全身症状轻：可有轻微发热，关节痛、肌肉痛不重。3、如无并发症，5-7天痊愈。（二）、行性感冒（俗称流感）诊断：1、流行性或暴发流行。2、全身症状重，起病急，高热，全身肌肉酸痛，关节痛，头痛，眼结膜炎症症状明显。3、卡他症状及咽喉症状较轻。 二、鉴别诊断1、过敏性鼻炎：很象伤风，但起病急，发作与环境或气温变化有关。发作数分钟至1-2小时内痊愈。鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多。2、急性传染病前驱症状：如麻诊、脊髓灰质炎、脑炎等患病初期常有上呼吸道感染症状，应密切观察。3、细菌性咽、扁桃体炎：多由细菌感染引起，咽喉症状重。可有高热。血中性粒细胞增多。三、化验室检查1、血常规2、病毒抗体检查3、支原体、衣原体检查4、胸部X线检查。 四、治疗1、对症治疗：如发热可用解热药，卡他症状可用新康泰克。2、抗病毒：可用病毒唑，或中成药。3、如有细菌感染，可用根据病原菌选用敏感的抗菌药物。（李胜岐）二、急性气管支气管炎急性气管支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管支气管粘膜的急性炎症。一、诊断1、咳嗽咳痰：先为刺激性干咳，后可为粘液脓性或脓性痰，偶有痰中带血。2、可有发热，38度左右，多3-5天降至正常。3、两肺呼吸音多正常，两肺也可听散在干、湿罗音，罗音位置不固定，咳嗽后可减少或消失。二、鉴别诊断1、流行性感冒。血中性粒细胞不高，病毒抗体可阳性。2、急性上呼吸道感染。胸片肺纹理增强、紊乱或有片状阴影。4、支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹等多种肺疾病可伴有急性支气管炎的症状。结合血象和X线胸片检查可作出临床诊断。病毒和细菌学检查可作出病因学诊断。三、化验室检查1、胸部X线检查。2、血常规。3、病毒抗体，支原体抗体。4、痰细菌培养。四、治疗1、休息、保暖、多饮水、足够热量。2、抗菌药物根据病原体选择抗菌素，可选用大环内酯类，青霉素类，头孢菌素类喹诺酮类。多数患者选一种抗菌素口服即可，病原菌不清可选大环内酯类与头孢菌素合用。症状重者可肌肉注射或静脉滴注。3、对症治疗咳嗽用浓百合剂，咳无痰用新泰洛其或右美沙芬气管痉挛用平喘药，如茶碱类或受体激动剂。发热可用解热泪盈眶镇痛剂。（李胜岐） 三、慢性支气管炎 一、诊断1诊断标准：有慢性咳嗽咳痰持续2年以上，每年持续3个月以上，排除其他心肺疾病即可诊断。2症状和体征：咳嗽、咳痰、气喘、长期反复发作与缓解交替进行，常因感染诱发本病。肺底可听到湿罗音。喘息时可听到干鸣音。晚期伴有肺气肿或肺心病相应体征。3实验室检查：1）血常规检查：急性加重期可见白细胞总数增高和中性粒细胞增加。2）痰细菌培养可能发现致病菌。3）痰查结核菌，除外肺结核。4）X线表现，两肺纹理紊乱增多、增粗。或肺气肿征象。5）肺功能：早期小气道功能障碍，后期有阻塞性通气功能障碍，合并肺气肿时残气量增多。二、治疗1急性发作期1）控制感染：口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、头孢克洛、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素2）止咳祛痰：可选用浓百合剂，沐舒坦，富露施等。3）解痉平喘：可用氨茶碱和2-受体激动剂。2缓解期：戒烟，加强体育锻练，免疫治疗可用转移因子。四、慢性阻塞性肺气肿一、诊断1症状：原有阻塞性肺疾病，出现活动后气短，有的表现进行性呼吸困难。2体征：桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，有时两肺可听到干湿罗音。3实验室检查：1）、X线表现双肺透亮度增加，肺肝界下移，心影呈悬垂型。2）、肺功能检查出现一秒量、呼气中段流量减低。残气量（RV）增加。残气量比肺总量（RV/TLC%）40%，最大通气量占预计值+90（2）V1导联R/S1（3）重度顺时钟向转位（V5/S1）；（4）avR导联R/S或R/Q1（5）V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）；（6）RV+SV51.05Mv（7）肺性P波：P波电压2.2Mv具有其中一项符合，临床即可诊断。3）超声心动图：（1）右室流出道内径30mm（2）右室内径20mm（3）右心前壁厚度5mM（4）右肺动脉内径18mm或肺动脉干20mm具有其中一项符合，临床即可诊断其他检查：动脉血气分析；血常规；尿常规；肝，肾功能；血电解质等。治疗：1原发病的治疗：包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及其它胸肺疾病。2控制呼吸道感染：是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。3保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛，持续低流量吸氧。4呼吸衰竭的治疗：见呼吸衰竭章节5.心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。6强心剂的应用：强心剂应用的指征，（1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。（2）以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。十、急性呼吸窘迫综合症概述：为急性呼吸衰竭的一个类型，系多种原发性疾病，如休克、创伤。严重感染、误吸等疾病过程中继发的急性呼吸窘迫和进行性、顽固性低氧血症为特征的呼吸衰竭，是急性肺损伤的最严重阶段，症状和体征：1症状在抢救治疗原发病过程中出现胸闷，呼吸浅速，烦躁，发绀，呼吸极度困难呈窘迫状。终末期有严重发绀，昏迷以至死亡。2体征早期仅有呼吸增快，病情逐渐发展，呼吸频数，表浅，鼻翼煽动。双肺干湿罗音和细小水泡音，叩诊浊音。辅助检查：胸部x线片，动脉血气分析，床旁监护，其余同呼吸衰竭。诊断依据：1）具备引起ARDS的原发疾病。2）急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫3）低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg为急性肺损伤；200mmHg为ARDS4）胸部x线检查呈两肺浸润影5）胸片细血管契压（PCIVP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿凡具备以上五项条件者，可诊断ALI或ARDS治疗1正缺氧：高浓度给氧2机械通气：1）呼气末正压（PEEP）：PEEP以低水平开始，先用5cmH2O一般为10-18 cmH2O，因PEEP减少回心血量，注意血压和血容量。2）小潮气量；6-8ml/kg，将吸气压控制在30-35cmH2O以下3液体管理：用晶体液，避免用胶体液。限制入液量，量出为入，5001000ml。同时注意血压。4积极治疗原发病5合并症的发现与治疗：1）感染：给予适当的抗生素。2）气压伤：用呼吸机病人应观察有无压伤，及时处理。3）避免氧中毒：PaO2控制在60mmHg（8kPa）或稍高即可。4）注意防治DIC、急性肾功能衰竭，心率紊乱以及多器官功能衰竭等。（李胜岐）十一、 机械通气一 概念：是用人工的机械装置定期向病人呼吸道输送空气（或氧气）来代替或辅助病人进行呼吸，以达到增加通气量，改善换气功能，保证氧供，减少呼吸功消耗的目的。二机械通气模式：1控制通气（CV）：指病人没有自主呼吸或自主呼吸微弱不能触发呼吸机进行同步呼吸，病人的呼吸需由医务人员根据病情预定呼吸频率、潮气量、吸气与呼气时间的比值等参数，由呼吸机进行规律的通气。2辅助通气（AV）：病人有自主呼吸，吸气时可触发启动呼吸机，在病人自主呼吸时由呼吸机同步给予通气量或通气压力的支持，以保证氧供。3辅助/控制通气（A-CV）：是将AV和CV的特点结合应用。4呼气末正压（PEEP）：是指呼气结束时气道压力高于大气压（即为正压）。自主呼吸时，如果患者的气道压力无论吸气还是呼气间歇均为正压，则为持续气道正压（CPAP）。5间歇指令通气和同步间歇指令通气（IMV，SIMV）IMV是指呼吸机以预置的频率向患者传递常规正压通气，在两次机械周期之间允许病人自由的，无辅助的自主呼吸，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，应用于撤离机械通气的过程中。6压力支持通气（PSV）：患者每次自发吸气，都自动接受预先设定的一定程度的压力主持。也应用在撤离机械通气的过程中。7压力释放通气（PRV）：CPAP基础上，呼气时通过压力释放活瓣定时释放，PEEP适用于有心功能障碍或肺损伤但又需PEEP的患者。8双气道正压通气（Bi-PAP），相当于PSV加 CPAP，可应用于经过选择的肺损伤与COPD患者。9反比通气（IRV）：延长正压吸气时间使用1：E1：1，它可使肺泡开放时间延长，平均气道压力增高达到改善弥散与通气分布，减少死腔通气及肺内血流分流，可用于使用PEEP治疗无效的ARDS病人。10容积支持通气(VSV):与PSV类似，可保持恒定的潮气量，当患者自主呼吸增强时支持压力水平自动降低，相反则自动增加支持压力水平。三连接方式：1面罩：意识清楚，自主呼吸较强的病人应用。2气管插管：病情危重，自主呼吸微弱或停止，伴有意识障碍病人适用。3气管切开：病情危重，昏迷并预计需较长时间使用机械通气的病人使用。四适应症：1中枢神经系统疾病：镇痛药或安定类药物中毒。2神经肌肉疾病：多发性肌炎，格林-巴利综合症，重症肌无力，有机磷中毒。3肺部疾病：各种肺实质气道有病变，如ARDS,限制性肺疾病，阻塞性肺疾病，肺心病，肺性脑病，急、慢性呼吸衰竭，重症支气管哮喘等。上述疾病出现1）意识障碍2）呼吸频率过快或过慢甚至停止3）严重低氧血症或（和）二氧化碳潴留，达到危及生命的程度，如PaO245mmHg,PaCO270mmHg4应用机械通气的生理学指标：1）呼吸频率35次/分2）VC6.67kPa(FiO=0.21)PC(A-a)O240kPa(FiO=0.21)4）最大吸气压力6.67Kpa6）生理无效腔/潮气量60%肺内分流(Qs/Qt)15%五禁忌症：1气胸、血气胸、纵隔气肿。2肺大疱或多次发生自发性气胸者。3严重低血容量和休克者。4急性心肌梗死伴低血压、心律紊乱者六机械通气撤离指征：1自主呼吸及咳嗽能力恢复并有力2肺部感染基本控制，呼吸道分泌物不多3全身情况良好4呼吸生理指标到以下标准：a最大吸气压20mmHg(1.96kpa) VC10-15ml/kg(体重)b.FEV1.10ml/kg(体重)c.P(A-a)39.9-46.6Kpa(300-350mmHg)(FiO2=1.0)d.PaO28.0Kpa(60mmHg)FiO0.4Qs/QT15%e.VD/VT0.55-0.6（李胜岐）十二、肺脓肿 诊断1症状和体征症状：起病急骤，发冷发热，咳嗽伴大量的脓痰、脓臭痰胸痛，偶尔有咯血。体征：病变部位叩诊浊音，听诊湿罗音。病程三个月以上称慢性肺脓肿，可有不规则发热，贫血、消瘦，出现杵状指（趾）。2实验检查1）血常规：白细胞增多，中性粒细胞增多。2）胸片、肺CT：肺病变部位大片浓密阴影，边缘不清，脓肿形成内有圆形空洞伴有液平。3）痰细菌培养及药敏试验确定致病菌，多为厌氧菌与其它细菌混合感染。痰找结核菌及瘤细胞阴性。治疗1抗感染1）首选青霉素：1600万，每日次静点2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次静点3）如果青霉素过敏，可用选锋霉素类药。4）如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.61.8g每日一次静点2体位痰液引流1）祛痰药：氯化铵0.3日三次口服。沐舒坦30mg每日三次口服2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。3外科治疗适应症：1)怀疑有支气管肺癌。2)慢性肺脓肿经内科治疗无效者。3)并发支气管扩张，脓胸4)大咯血有危及生命者。 十三、肺结核 肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，基本病理变化为炎性渗出，增生和干酪样呕吐，形成结核结节及空洞。诊断1症状与体征1)全身症状：全身不适、倦怠、食欲减速、体重减轻、失眠、面颊潮红、长期午后低热、女性月经不调、闭经、盗汗。2)呼吸道症状：咳嗽多为干咳，或有少量白色粘痰液。咯血，约有1/3的病人有不同程度的咯血，一般痰中带血或血痰，少有大咯血。胸膜性胸痛，以及不同程度胸闷和呼吸困难。3)肺部体征：早期可无阳性体征，病变范围较大在病变部位，结核性胸膜炎时，可有相应的胸腔积液体征，气管间患侧移位，胸廓塌陷，叩诊呈浊音，听诊肺泡呼吸音减低和湿罗音及异常支气管呼吸音。4)特殊表现疱疹性结合膜炎：是结核菌感染的一种过敏反应现象，表现眼结膜发红，角膜周围有单个或数个小滤泡，伴有疼痛、畏光。支气管内膜结核：临床表现刺激性咳嗽、咯血、呼吸困难。体征可有局限性哮鸣音。胸片无异常。痰查结构菌阳性。支气管检查可见粘膜下浸润，溃疡，肉芽增生，甚至干酪样变。结核性关节炎：四肢大关节红肿疼痛甚至积液。结节性红斑：好发青年女性，发热头痛，四肢关节伸面出现大小不等红色斑块，伴有腿部疼痛。4实验室检查1)痰涂片抗酸染色检查：痰液浓缩涂片抗酸染色检查结核菌简单易行，但阳性率低，送检至低于3次。结核菌培养费时长不为首选。PCR检查结核菌有辅助诊断价值。2)血液检查急性活动性肺结核，白细胞正常或轻度升高；急性粟粒性肺结核白细胞数可降低，重症时可呈类白血病血象。血沉：活动期增高，随病变好转而下降，但无特异性诊断价值，血沉正常不排除活动性肺结核。4)结核菌素（简称结素）试验：常用结素的纯蛋白衍生物（PPD）为纯结核，是用5IU标准剂量在左前臂内作皮试，48-72小时观测皮肤硬结平均直径（横径+纵径）/2，直径在4内为阴性，5-9为弱阳性，10-19为阳性，20或局部有水泡与坏死者为强阳性。结素试验阳性仅代表感染过结核，不一定是现患。用1u高稀释度液作皮试呈强阳性反应，提示体内有活动性结核灶。如结素试验阴性除提示没有结核菌感染外，还见于以下几种情况：结核菌感染初期（4-8周），变态反应尚未建立。使用各种免疫抑制剂者。淋巴细胞免疫缺陷病。如结节病、艾滋病、肿瘤等。严重结核病患者及各种危重病人。营养不良及部分老年人。5)胸部x线检查：胸部正侧位象，胸部CT检查。有助于早期发现早期诊断，对临床分型、病变发展及治疗效果判断有至关重要作用。鉴别诊断1肺炎2慢阻肺3支扩4肺癌5肺脓肿5纵隔和肺门疾病通过胸部X线平片、胸部CT、支气管镜检查和痰查结核菌可鉴别上述疾病。分型1原发型肺结核（）2血行播散型肺结核（）3浸润型肺结核（）4慢性纤维穿洞肺结核（）5结核性胸膜炎（）分期1进展期：新发现活动性肺结核，随访过程中病灶增多，出现空洞或空洞增大；痰结核菌转阳性。2好转期：随访过程中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰结核菌转阴性。3稳定期：病灶稳定，空洞消失，痰结核菌连续阴性（每月一次）达6个月以上或空洞仍然存在，痰菌连续阴性一年以上（开放阴性）。治疗1一般治疗1）结核症状明显，咯血或者病灶处急性活动期，宜卧床休息。2）症状好转，病灶活动性减退，可逐步恢复活动，经36个月时间，病灶基本稳定，可恢复正常活动。2肺结核药物治疗方案：应坚持早期、规律、全程、联合、足量及个体化的治疗方案。1）初治深阳病例痰菌阳性或病情较重者：a.每日用药方案2HRZE/4HRb.间歇用药方案2H3R3Z3E3/4H3R32)复治深阳病例：指初治失败或者治愈复发者，应结合以往用药情况或者结核菌，耐药试验结果，联合应用2种以上敏感抗结核药物，如3HRE/9HEa.每日用药方案2HRZE/46HREb.间歇用药方案2H3R3Z3E3/6H3R3E33)初治深阴病例a.每日用药方案2HRZE/4HRb.间歇用药方案2H3R3Z3/4H3R3注：H（异烟肼），S（链毒素），R（利福平），E（乙胺丁醇），Z（吡嗪酰胺）阿拉伯数字为抗结核疗疗程，如2为2个月。3手术治疗（肺切除术）适应证：1)结核性空洞，经抗结核药物1年以上，痰菌仍阳性，空洞未闭合。2)大块纤维干酪病灶或阻塞性空洞（直径大于1.5-2）痰菌阳性。3)单侧毁损肺支气管扩张，反复咯血或者感染者。注意：临床确诊为肺结核（包括结核性胸膜炎）要立即填结核病报告卡并转和平区结核病防治所或市结核病院。决不许开治疗结核的药物或收入院治疗。（李胜岐）十四、支气管肺癌 支气管肺癌，简称肺癌，多发生40-70岁之间。肺癌按发生的部分分为中心型（发源于段以上支气管）和周边型（发生在段支气管开口以下）。组织学类型可分为：a、鳞癌；b、腺癌；c、大细胞癌；d、小细胞癌；e、细支气管肺泡癌。诊断：症状1临床症状及体征1)咳嗽：早期多为阵发性，刺激性干咳。2)咯血：痰中带血或血痰，少有大咯血。3)气短：活动后气短。4)胸痛：肺癌侵犯胸膜、肋骨、脊柱常引起持续性胸痛。5)胸闷气短：病变广泛或大气管受压，大量胸腔积液可引起气短、呼吸困难。6)发热：全身症状，晚期可有消瘦、乏力、食欲不振。2肿瘤压迫或侵犯邻近器官的症状1)声音嘶哑：肿瘤压迫喉返神经。2)上腔静脉综合症：肿瘤或者淋巴结压迫静脉引起头面部、颈部水肿、颈静脉怒张及胸壁浅表静脉怒张。3)颈交感神经麻痹综合症：（Horner综合症）颈交感神经受压引起患侧眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小，球结膜充血，额部少汗，多见肺上沟癌。4)臂丛神经受压，引起同侧臂痛，麻痹或肌肉萎缩。5)呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难。6)膈肌麻痹，透视下可见膈肌抬高，运动迟缓，吸气时有膈肌上升的矛盾运动。3肺外表现1)常见有杵状指、肥大性骨关节病。2)锁骨上淋巴结肿大，可引起内分泌紊乱。如：库兴氏综合症；抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，高钙血症，男性女乳；神经肌肉综合征；患癌综合征；皮肤改变。化验室检查1X线检查：胸部平片、CT、MRI主要表现肺内团块影、结节影、阻塞性肺不张、癌性空洞、局限性肺吕肿、阻塞性肺炎。胸部CT可进一步明确肿瘤的位置。MRI可明确有关肺门及纵隔淋巴结转移。判定肿瘤与血管的关系。2痰脱落细胞检查：痰涂片或24小时集痰检查癌细胞。3纤支镜检查：对中心型肺癌可直接窥见肿瘤及粘膜的病理改变，并取活组织或者刷片检查。4B超检查：有助于发现癌性胸水及远处转移。5活体组织检查：B超、CT引导下径胸壁肺活检转移淋巴结活检。6ECT骨扫描：检查有无骨转移。鉴别诊断1肺结核。痰查结核菌，结核菌素试验，PPD抗体检查，胸部X线和CT检查。2肺炎：胸部X线和CT检查，痰菌培养，血常规检查。3肺脓肿：胸部X线和CT检查4结核性胸膜炎：胸穿检查胸液。治疗1手术治疗：、期非小细胞癌首选手术治疗。局限期小细胞癌通过放化疗可提高手术率，提高治愈率，凡有严重心、肝、肾、肺功能不全者，肿瘤远处转移或者隆突固定、增宽、癌肿距隆突2以内者，不宜手术。肺功能的评估：FEV2LFEV1/FEV50%可考虑手术治疗2化学药物治疗1)小细胞癌化疗方案aCAV方案环磷酰胺（CTX）1000/，静脉滴注，第1天阿霉不素（ADM）50/，静脉滴注，第1天长春新碱（VCR）1/，静脉滴注，第1天每三周重复一次。bEC方案卡铂（CBP）300/，静脉滴注，第1天鬼臼乙叉甙（VP-16）120/，静脉滴注，第13天cEP方案VP-16100/（d），ivdsop，第13dayDDP80/，ivdrop，第1天，每3周为一个周期。dACE方案 CTX 1000/，ivdrop，第1dayADM 45/，ivdrop，第1dayVP-1680/(d)，ivdrop，第13d，每3周为一个周期。eVIP方案VP-1675/（d），ivdrop，第14dIRO 1200/（d），ivdrop，第14dDDP 20/（d），ivdrop，第14d，每3周为一周期2)非小细胞癌化疗方案aEP方案VP-16100/（d），ivdrop，第13dDDP 100/，ivdrop，第1d，每34周为一周期bGP方案GEM1000/（d），ivdrop，第1、8、15dDDP 100/，ivdrop，第1d，每4周为一周期cNP方案NVB2530/（d），ivdrop，第1、8、15dDDP 80/，ivdrop，第1d，每4周为一周期dTP方案TXL135175/，ivdrop，第1dDDP 7580/，ivdrop，第1d，每3周为一周期3放射治疗适应症1)各种原因不能手术的早期（、期）非小细胞肺癌。2)肺癌局限于一侧肺，有同侧肺门及或侧和对侧纵隔淋巴结转移，及或同侧锁骨上淋巴结转移。3)肿瘤位于手术难于切除部位。4)纵隔淋巴瘤及神经源性肿瘤。5)气管恶性肿瘤。6)肺癌转移，肺癌骨转移。7)肺癌致上腔静脉综合症。禁忌症1)癌症晚期恶病质者。2)心肺或肾功能差。3)有大量胸水，明显心脏侵犯，喉返神经或膈神经麻痹者。4)伴有严重肺感染，或巨大空洞或气胸者，或合并活动性肺结核。5)血白细胞低于（2.0-3.0）109/L，或血小板低于（30-50）109/L，有大出血倾向者。6)全身广泛转移者。4生物反应调节剂（BRM）应用于各种免疫增强剂。小剂量干扰素，（2106）每周3次。转移因子，左旋咪唑集落刺激因子（李胜岐）十五、胸腔积液 诊断1症状及体征1)年龄、病史：结核性胸液多见于年青人，中年以上患者应警惕恶性胸液，各种原发病所致胸液往往有各种原发病症状。胸液的症状主要是胸闷、气短，早期胸痛。2)胸部体检：呼吸运动减弱，语颤减弱，叩浊音，听诊呼吸音减弱或消失。2实验室检查1)X线检查：少量胸液隔肋角变钝，多量时外高内低弧线，均匀浓密阴影，肺CT：新月、半月形影。2)超声检查：灵敏指标，常用胸穿定位。3)胸液的检查a.肉眼外观b.镜检：细胞计数c.细菌学检查：涂片、培养d.细胞学检查：癌细胞、LE细胞、RA细胞e.生化检查：Rivalta试验，蛋白定量，糖定量，PH值测定f.酶活性测定：ADA、LDH、LZM、淀粉酶、ACEg.免疫学检查：CEA、抗PPO-2Gg,T淋巴细胞亚群PCR和核酸探针技术。4)胸腔镜的检查渗出液和漏出液的鉴别渗出液漏出液外观：草黄色稍浑浊透明清亮比重：大于1.018小于1.016-1.018细胞数：大于500小于100粘蛋白(RIVALTA)+蛋白量：大于30g/L小于30g/L蛋白胸/血大于0.5小于0.5LDH：大于200U/L小于200U/LLDH胸/血：大于0.6小于0.6TB与CA鉴别TBCA年龄：年轻老年临床：TB表现CA表现影像检查：TB表现CA表现胸液外观：草黄色较多血性胸液TB菌：20%阳性阴性胸液癌细胞：阴性阳性胸液CEA：10g/L20g/L胸液ADA：100U/L45U/L治疗经过：良好不好，胸液生长快治疗1病因治疗：漏出液治疗原发病后可吸收2结核性胸液：a.抗结核药 b.抽胸液每周1-2次，首次700ml，以后每次1000ml。抽液时应注意胸膜反应，出血，并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。c.全身毒性症状重、胸液多时加用激素3恶性胸液：a.反复抽胸液b.量多时或生长过快时胸腔闭式引流c.营养支持：白蛋白、血浆等d.全身化疗（根据情况）e.胸腔内注射化疗药物4胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现。处理：停止抽液让患者平卧0.1%肾上腺素0.5ml监测血压，防止休克5复张后肺水肿：剧咳、气促、咳大量泡沬痰，双肺满布水泡音，PaO2,x-RAY呈肺水肿征。处理：吸氧糖皮质激素利尿剂控制液体入量监测病情及酸碱平衡必要时机械通气（李胜岐）十六、气 胸 诊断1症状与体征1)常有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。2)突发胸痛，呼吸困难，重者发绀、休克。3)体格检验：患侧胸部隆起，触诊语颤减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。2分型1)闭合性气胸2)交通性气胸3)强力性气胸3化验室检查：X线胸片：透光带，压缩肺。疑有纵隔气肿要作胸部CT检查。治疗1保守治疗：气胸量小于20%，休息，吸氧。慢阻肺等所致自发性气胸应积极治疗原发病。2穿刺抽气法：气量较多，闭合性气胸每日或隔时抽气，每次抽气1升以下。3胸腔闭式引流：张力性气胸，交通性或心肺功能较差，自觉症状重者。4胸膜粘连术：经上述治疗无效或复发性气胸胸腔内注射滑石粉、四环素等。5胸腔镜下治疗：气胸反复发作，胸腔镜切除肺大泡，电灼凝固胸膜破裂口。6穿刺抽气和胸腔闭式引流均可引起胸膜反应和出血要向患者及家属交待并签字。（李胜岐）十七、 胸膜间皮瘤 诊断1症状及体征1)胸痛和进行性呼吸困难，干咳、乏力。2)胸腔积液体征。3)石棉接触史2化验室检查1)胸部X线：胸腔积液，多为血性，非常粘稠，甚至可拉成丝，比重可达1.0201.028，透明质酸和LDH浓度较高，不规则胸膜增厚，突向胸膜腔内多发性结节或孤立性球形或半球形块影。2)胸部CT可更清楚显示病灶形态、范围及周围脏器累及情况。3)胸液检查：渗出液，有时可查到恶性细胞。4)胸腔镜检查或经胸壁肺活检：活检查恶性细胞诊断率高。5)需与结核性胸膜炎，肺癌胸膜转移鉴别。治疗1手术2放疗3化疗4免疫治疗5局部胸腔内注射化疗药物6营养支持疗法预后中位生存期自症状出现后为8-14个月，或确诊后46个月，绝大多数一年内死亡，五年生存率5%。（李胜岐）十八、间质性肺疾病 间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质，肺泡炎和间质纤维化为病理特征，以活动性呼吸困难，X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍，弥散功能降低和低氧血症为共同临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。一、分类1按发病的缓急分急性、亚急性及慢性2按病因明确与否分病因明确和病因