大病历模板.doc

_姓 名： *单 位：无性 别：男职 业： 学生年 龄： 15岁地 址： 四川省大邑县婚 否： 未婚入院日期：2012年5月8日9时30分民 族： 汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍 贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人主 诉：反复发热半年伴关节疼痛2月现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*109/L;RBC:2.58*1012/L;Hb:70g/L,PLT:637*109/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*109/L;RBC:2.22*109/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*109/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。 系统回顾： 呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。婚育史：未婚。家族史：父母健在，均体健，家族中无相关疾病史，家族中无传染病及遗传病史。 体 格 检 查体温：37.1，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：135/80mmHg,身高：172，体重：60，体表面积：1.66。一般情况：神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，发育正常，营养中等，均匀，正常步态，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题，语言连贯。皮肤：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，无肝掌。皮肤有弹性，未见明显水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部头颅：大小、形状正常，无畸形，头发乌黑，浓密，无面瘫，五官端正。眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光灵敏，泪器正常，眼球活动自如，视力初测正常。耳部：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突正常，听力正常。鼻部：正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉初测正常。口腔：口腔无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂溃疡及色素沉着，无龋齿，无义齿，无缺齿，无残根，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线、无炎症，无增生，舌体运动灵活口腔，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常，腮腺无红肿疼痛，张口充分，会厌正常，声带正常。颈部：颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流阴性，颈静脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包快。胸部胸廓：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁无静脉曲张，双侧乳头对称，无异常。肺脏视诊：呼吸正常，腹式呼吸，呼吸频率：20次/分，无肋间隙增宽。触诊：两侧呼吸动度相等，语颤是对称，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呼吸呈清音。听诊：呼吸音清音，两肺未闻及干、湿啰音，语音传导两侧对称。心脏视诊：心尖搏动正常，心前区隆起。触诊：心尖搏动有力，位于左锁骨中线内1，未触及震颤，心包摩擦感未触及。叩诊：心界正常。听诊：心率102次/分，律齐，心音正常，未闻及心音分裂、奔马律，未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。血管桡动脉：搏动整齐，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌，血管壁有弹性。周围血管征：无Diroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。腹部视诊：腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠型及蠕动波、未见异常搏动，无疤痕。触诊：腹柔软微隆起，无压痛、反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，脾正中线及脐下均可触及。肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，膀胱不胀，双肾未触及。叩诊：呈鼓音，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：无异常 脊柱及四肢脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。四肢：无畸形，无明显水肿，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。神经系统：浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常，肌力检查正常。肌张力正常。辅助检查：我院暂缺。专科情况：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无明显的鼻出血，牙龈无渗血，无全身浅表淋巴结肿大。双肺呼吸音清。未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹微膨隆，全腹部无压痛，反跳痛及肌紧张，肝肋下未扪及肿大，在肋下及右腹部中线可触及肿大。双下肢无水肿。病历摘要：患者最初因无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。当地医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*109/L;RBC:2.58*1012/L;Hb:70g/L,PLT:637*109/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：C：402.04*109/L;RBC:2.22*109/L；Hb：70