头痛的诊治思路PPT课件.ppt

南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科王翀,头痛的诊疗思路,1,头痛的发病机制,头面部疼痛敏感结构受到刺激、压迫或牵拉所致痛敏结构包括：头皮、皮下组织、头皮颈部肌肉、冒状腱膜、颅骨骨膜等；静脉窦、大脑中动脉、颈内动脉等；三叉神经、舌咽迷走神经等。,2,头痛的诊断遵循原则,详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠状况头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素先兆症状及伴发症状等详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等,3,首次发作剧烈头痛；以往有头痛病史，本次头痛性质改变；亚急性起病，头痛在数天、数周或数月内进行性加重；头痛伴发热、呕吐，不能以系统性疾病解释；睡眠中痛醒的头痛；,需要注意的几种情况,4,头位变化、咳嗽、屏气用力时头痛加重；头痛伴一过性意识或言语改变；头痛伴有神经系统体征（如视神经乳头水肿、玻璃体下出血、颈强、病理征等）者。,需要注意的几种情况,5,头痛,原发性头痛90%,继发性头痛10%,继发性头痛10%,6,头痛分类,根据病因和病程分类急性或突然起病者病程在2周内亚急性起病者病程在3个月内慢性经过者病程3个月反复发作性者,7,8,头痛疾病的国际分类,原发性头痛偏头痛紧张性头痛丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛其它原发性头痛继发性头痛归因于头和（或）颈部外伤的头痛归因于颅或颈部血管疾病的头痛归因于非血管性的颅内疾病的头痛,9,继发性头痛归因于某些物质或它的戒断的头痛归因于感染的头痛归因于代谢疾病的头痛归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其它头面部结构疾病的面部痛归因于精神疾患的头痛颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛颅神经痛和中枢性疾病有关的面部痛其他类颅神经痛，中枢性或原发性面部痛,头痛疾病的国际分类,10,必要的辅助检查,脑脊液检查脑电图头颅CT、MRIDSA颈椎X-检查眼科、五官科和口腔科检查精神和心理检查,11,原发性头痛-偏头痛,多青春期发病，女性多见，长期反复发作可有家族史搏动性头痛，间歇期无症状伴有或不伴有先兆，有自主神经症状排除其他颅内病变,12,伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断,A.符合B-D特征的发作至少2次B.至少具有以下4项中之3项特点1至少有1个或1个以上可逆的先兆症状2至少有1个先兆症状逐渐发展时间超过4分或2个以上先兆症状相继出现3先兆症状持续时间不超过60分,若有1个以上的先兆症状,持续时间可按比例延长4出现头痛与先兆之间隔时间不超过60分C.不能归因于其他疾病,13,无先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D项特征的发作至少5次B头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续472小时C有下列头痛特征中的至少2项1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D头痛过程中至少伴随下列1项1.恶心和(或)呕吐2.畏光和畏声E不能归因于其它疾病,14,偏头痛急性期治疗,15,偏头痛急性期治疗,16,如果发作频繁,应予以预防干预(A)-首选预防治疗药物:受体阻断药:普奈洛尔和美托洛尔(A);钙离子拮抗剂:氟桂利嗪(A);抗惊厥剂:丙戊酸(A)和加巴喷丁(A)-次选药物:奈普生(B);阿司匹林(C);镁(C);阿米替林(B)等-药物治疗必须与非药物干预:行为治疗(A)和有氧锻炼(B)结合-发作非常频繁(每月超过3次)且生命质量有相当降低者应予以心理治疗(A)德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南2005,偏头痛预防推荐,17,EFNS偏头痛药物治疗指南,偏头痛药物预防性治疗的首选推荐,18,多见于青壮年头顶、颞部、枕部及颈项部沉重压迫感或紧箍感，病程较长。程度较轻急性期治疗药物包括：非甾体类抗炎药、麻醉性止痛药和肌肉松弛药预防性药物主要为抗焦虑抑郁药其他治疗方法包括颈部按摩、针灸、头痛体操等。,原发性头痛-紧张性头痛,19,原发性头痛-从集性头痛,多见于30-50岁男性程度剧烈，每次持续时间为几分钟或2小时，连续数周至数月后头痛停止，间隔数月或数年之后再发。伴同侧鼻腔粘膜、球结膜充血，流泪急性期治疗方法有：曲普坦类药物、吸入纯氧、麦角碱类药物、利多卡因鼻腔内滴注,20,继发性头痛-外伤,有明确的外伤史头痛多限于外伤局部，脑损伤和颅内血肿，局限性胀痛或钝痛等。开放性颅脑外伤如伴发颅内出血、感染时，头痛蔓延至全头部，性质也可以发生变化,21,头痛为首发症状急性起病，剧烈头痛伴恶心、呕吐、意识障碍等查体脑膜刺激征阳性头颅CT检查脑沟、脑裂、脑池高密度影腰穿见血性脑脊液,继发性头痛-蛛网膜下腔出血,22,中老年发病，起病急剧，有高血压病史伴神经系统定位体征头颅CT可见出血部位高密度影,继发性头痛-脑出血,23,中老年发病一侧或双侧颞部及眼眶周围搏动性、持续性疼痛，颞动脉触痛明显，变粗变硬，单眼或双眼视力下降。眼底检查见视乳头水肿或萎缩血沉增快，白细胞计数增多。,继发性头痛-颞动脉炎,24,特发性病因不明，继发性与感染、营养不良、血液病等有关局灶性神经功能缺损和(或)癫痫发作颅内压增高综合征(头痛、视盘水肿、展神经麻痹等)亚急性脑病,表现为意识水平下降和无明显局限性体征的癫痫发作或颅内压增高;头痛为唯一的症状,继发性头痛-颅内静脉窦血栓形成,25,影像学检查CT扫描磁共振静脉造影(MRV)DSA,继发性头痛-颅内静脉窦血栓形成,26,头痛剧烈，难以缓解伴恶心、呕吐，用力、咳嗽、打喷嚏时症状加重眼底检查见视乳头水肿,继发性头痛-高颅压性头痛,27,体位性头痛。立位、咳嗽、打喷嚏、用力、震动头部时头痛加剧，平卧时头痛缓解或减轻。原发性病因不明继发性见于腰穿、外伤后、脱水等,继发性头痛-低颅压性头痛,28,一般头痛为首发症状头痛剧烈时伴有恶心、呕吐，呕吐可为喷射性视乳头水肿可出现精神障碍、癫痫、神经系统损害的体征影像学有异常发现,继发性头痛-颅内肿瘤,29,主要累及额、颞叶头痛常为首发症状，部分患者以癫痫、精神异常首发病前有上感史，部分有疱疹病毒感染史脑脊液压力增高，细胞学检查异常脑电图检查异常,继发性头痛-单疱脑炎,30,带状疱疹病毒性脑炎肠道病毒性脑炎流行性乙型脑炎病毒性脑膜炎艾滋病,继发性头痛-其他病毒感染,31,急性或爆发性起病，全身症状明显，畏寒、发热，头痛明显可以伴有意识障碍和精神异常，癫痫脑膜刺激征血常规异常，脑脊液混浊，压力升高、细胞学及生化均异常CT检查正常。MRI可出现脑组织水肿,继发性头痛-细菌性脑膜炎,32,头痛之前往往有感染史，如慢性中耳炎、鼻窦炎、肺部感染等伴局灶神经系统定位体征血常规异常CT急性期低密度影，脓肿形成后脓肿壁密度高于脓肿及水肿带MRI急性期有占位效应,脓肿形成后T1WI脓肿壁为等信号,腔为低信号，周围水肿带,继发性头痛-颅内脓肿,33,有结核病或结核接触史头痛、发热、脑膜刺激征脑脊液压力升高，细胞数增高。蛋白质升高明显，糖及氯化物减低脑脊液ADA、-干扰素异常、结核有关抗体检查阳性,继发性头痛-结核性脑膜炎,34,继发性头痛-隐球菌性脑膜炎,慢性起病，可有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病、长期使用激素、抗菌素病史临床表现与结核性脑膜炎类似脑脊液墨汁染色和细胞学检查可见隐球菌,35,均有流行病疫区接触史血常规及脑脊液中嗜酸粒细胞增多脑囊虫病时血清及脑脊液囊虫抗体阳性，头颅CT/MRI可有异常发现脑型血吸虫病时粪便中可见虫卵脑包虫病时头颅CT/MRI见非增强的单一圆形虫卵,继发性头痛-脑寄生虫病,36,继发性头痛-高血压病,内环境稳态紊乱可引起头痛常见高血压病50%的高血压患者出现搏动性头痛，与血压变化密切相关。血压急剧升高时出现高血压脑病，引起急性脑水肿出现头痛。伴高颅压表现。血压下降后头痛缓解,37,精神疾患可引起头痛即精神性头痛。常见于精神衰弱、癔病和失眠。症状出现或变化与患者的精神状态密切相关，伴焦虑、忧郁以及神经症的其他表现如失眠、注意力不集中、记忆力减退、头晕等,继发性头痛-神经性头痛,38,疼痛多局限于神经分布区疼痛较为剧烈，难以忍受，短暂反复发作，往往无先兆，骤然发生，突然停止可有诱因:如转颈、咳嗽、说话、进食、打喷嚏等神经系统检查及辅助检查无阳性体征,神经痛,39,青光眼、葡萄膜炎、视神经炎、屈光不正等可出现头痛有眼部疾病史头痛局限于眼眶周围、眉弓、前额按压眼球时头痛加剧眼压测定提示眼压升高,眼部疾病,40,又称Tolosa-Hunt综合征青壮年多见，球后和眶周剧烈胀痛，可伴恶心、呕吐头痛数日后出现眼外肌麻痹现累及动眼神经，后滑车神经、外展神经症状缓解时间不等，可以留后遗症局部睑结膜充血、水肿、眼球突出激素治疗有效,痛性眼肌麻痹,41,一侧颞下颌关节功能障碍引起的颅面