呼吸科教学查房(1)PPT课件.ppt

呼吸科01月份护理查房,1,病历,病人：床号：1627床，姓名：戴学江，住院号：0206696，性别：男，年龄：89岁。诊断：西医：1.慢性支气管炎急性发作2.心力衰竭心功能至级3.肺气肿4.慢性结肠炎中医：喘病（痰浊壅肺）,2,病历,一般情况：患者因“反复咳喘四十余年，再发一周”于2015年12月28日14:12轮椅推入病房。入院时T：36.4P：97次/分，R：19次/分，BP：127/71mmHg，SPO2：85%，随机血糖8.6mmol/L。刻下：舌质淡红，苔薄白，脉细数，口唇紫绀。精神差，诉一周前胸闷气短较前加重，活动后明显，进食,3,时亦感胸闷气短，头晕乏力，不能平卧，夜间有胸闷坐起。纳呆，不欲食，夜难入寐，二便调，MFS评分45分，Braden评分为19分。予以一级护理，低嘌呤软食，心电监护监测指脉氧，持续低流量吸氧。并静脉予多索茶碱平喘，哌拉西林抗感染，氨溴索止咳化痰；口服呋塞米、螺内酯利尿，地高辛强心治疗，麝香保心丸保护心肌，阿司匹林抗凝，整肠生调理肠道菌群失调；沙美特罗替卡松喷雾扩张支气管、控制炎症以改善通换气。,4,既往史：患者2015年01月15日因咳喘加重收入我科，诊断为“慢性支气管炎急性发作，肺部感染，阻塞性肺气肿，II型呼吸衰竭，慢性心力衰竭心功能级，电解质紊乱，低蛋白血症，恶液质”，治疗后好转出院。有“痛风”病史六年余；有“慢性肠炎”病史六年余；有“血吸虫病、血吸虫肝炎”病史四十余年，脾脏肿大；否认糖尿病等慢,5,性病史，否认重大外伤史及手术史，按时预防接种，无输血史，无药物及食物过敏史。个人史：出生于原籍，长期居住于本地。否认放射性物质及工业毒物接触史。否认烟酒等特殊不良嗜好，否认吸毒及冶游史。适龄婚育，家人均体健。家族史：否认家族史及遗传、传染病病史。,6,家庭支持系统及精神状态：家庭关系和睦，儿子女儿孝顺。经济条件好，有医保，患者较焦虑。饮食睡眠：夜难入寐，纳呆。,7,现病史12-28：14:20予呋塞米10mg静推，以减轻心脏负荷。12-29：16:00患者咳嗽咳痰，证属:痰浊壅肺，予耳穴埋籽及穴位贴敷21:00患者感胸闷，考虑心衰可能，予呋塞米20mg静推以减轻心脏负荷。2016-01-01：停心电监护监测脉氧。真菌G试验220.8予氟康唑静脉滴注。于01-09疗程结束。01-03：患者小便频数，予口服坦索罗辛以改善前列腺功能。,8,现病史01-04：予静脉滴注参麦以补中益气。01-12：患者舌苔白腻，予口腔护理bid。现患者入院第20天，仍遵医嘱予一级护理，低嘌呤软食，持续低流量吸氧。并静脉予多索茶碱平喘，氨溴索止咳化痰，参麦补中益气药物治疗。口服呋塞米、螺内酯利尿，地高辛强心治疗，麝香保心丸保护心肌，阿司匹林抗凝，整肠生调理肠道菌群失调，鲜竹沥、桃金娘化痰，坦索罗新改善前列腺功能,9,现病史信必可扩张支气管、控制炎症以改善通换气。辅以中医耳穴埋籽、穴位贴敷以疏风散寒，宣肺止咳，穴位按摩以补益脾肺，改善胃口等治疗。现中医诊断可更改为肺胀，证属：肺肾阴虚，舌红，苔白腻，脉细数。食纳好，夜寐安，大便每日23次，为黄软便，每日尿量1200ml1500ml左右，次数约为57次。MFS评分为60分，Braden评分为21分。,10,实验室检查12-28血D-二聚体1.29mg/L血糖示：7.6mmol/L地高辛血药浓度：1.23血气分析示：血气分析：PH：7.288，二氧化碳分压：57.6mmHg，氧分压：34mmHg，HCO3：27.7mmol/L。12-29血气分析：PH：7.414，二氧化碳分压：55.9mmHg，氧分压：59mmHg，HCO3：35.9mmol/L。,11,胸部正位片：慢支伴肺气肿，两肺感染,双侧胸膜反应，左下肺硬结灶。咽拭子未见霉菌。心电图示：完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。2016-01-01真菌G试验：220.801-03咽拭子未见霉菌，痰培养正常菌群生长。,12,主要存在的护理问题,12-281、气体交换受损：与组织弹性下降、残气量增加有关2、清理呼吸道低效：咳嗽无力、年老体弱肺气虚弱有关3、舒适的改变：与胸闷不得卧及医源性限制有关4、活动无耐力：与氧的供需失调及虚弱有关5、有跌倒的危险：与久病身体虚弱有关6、知识缺乏：与所患疾病多及知识来源有限有关7、情志异常-忧思：与病情迁延不愈，担心预后有关,13,8、有皮肤完整性受损的危险：与年龄大、活动受限、消瘦有关12-2909、睡眠型态紊乱：与夜间频咳、环境改变有关10、排便异常的可能：便秘与长期卧床活动减少、进食量减少有关；腹泻与原有结肠炎症有关12-3011、潜在并发症：心律失常与联合用药及心功能下降有关01-0212、饮食调护的需要：与脾肺气虚有关,14,查体,护理体检：生命体征：T:36.4；P/HR:93次/分;R:20次/分；BP:100/60mmHg；患者神志清，回答问题思路清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏巩膜无黄染眼结膜红润，有白内障。鼻粘膜完好。舌质红，苔白腻,脉细数。口腔无出血点，无溃疡，无霉菌感染，咽喉部正常。耳前、耳后、颌下、颈部未触及肿大淋巴结。气管居中。无颈静脉怒张。胸部皮肤完好，无蜘蛛痣，胸廓对称，桶状胸。触诊两肺，语音震颤稍增强，其中右侧强于左侧，无胸膜摩擦感；,15,叩诊双肺，肺尖为鼓音，于为清音，两肺听诊：呼吸音粗，无干湿罗音。心音听诊节律尚齐，未听诊出病理性杂音。腹部无腹壁静脉曲张，听诊肠鸣音5次/分，无压痛反跳痛，左肋下触及脾脏，质韧。属中度脾肿大。右肋下未触及肝脏，肝颈静脉回流征阴性，Murphys阴性。甲床稍绀，上肢抬举正常，肌力级。双下肢肌力级，无皮肤瘙痒，无水肿。,16,具体护理问题与护理措施如下：,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,以上就这这个病人的全部护理问题及措施，现在就这个病人疾病方面的有关知识点做一下学习。,30,心功能分四级：一级：患者患有心脏病，一般活动不会引起疲乏，心悸，呼吸困难，心绞痛。二级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状。三级：体力活动明显受限，低于一般活动量可引起上述症状，休息较长时间才能缓解。四级：不能从事任何体力活动。,31,32,33,1)型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭,缺氧不伴有二氧化碳潴留,予较高浓度35%吸氧浓度50%或短时间内间歇浓度50%氧气吸入。2）型呼吸衰竭：缺氧伴二氧化碳潴留,予低流量1-2L/min低浓度35%持续吸氧。意识情况呢，可分为：1）轻度缺氧:注意力分散、智力或定向力减退。2)缺氧加重:烦躁、神态恍惚、嗜睡及昏迷等。3)CO2潴留早期:兴奋(烦躁不安、昼睡夜醒,甚至谵妄)4)CO2潴留加重:抑制(表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等,这种由缺氧和C02潴留导致的神经精神障碍症候群,称肺性脑病)。,34,缩唇呼吸：先闭嘴屏气,然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气，同时收缩腹部,吸呼比为1:2或1:3。腹式呼吸：病人取立位、平卧或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。鼻缓慢吸气，腹部凸出，手感到腹部向上抬起；呼气时用口出，手感到腹部下降,35,首先向患者解释氧疗的目的、必要性。注意用氧安全,防火防油防热防震。持续低流量吸氧,氧流量1-2L/min每天坚持15小时以上。吸氧装置定期更换、清洁、消毒。,36,1）操作前修剪指甲，以免损伤患者皮肤。2）病室内空气流通，温度适宜，注意防寒保暖。3）操作时用力均匀、柔和、禁用暴力。初次接受治疗的患者手法可适当轻些，腰、腹部按揉时应嘱患者先排尿。4）按摩过程中密切观察病情，如患者出现头晕、目眩、恶心、自汗等不适，应立即停止操作，做好相应处理。5）个别患者可能出现局部皮肤的疼痛、青紫现象，一般可用轻手法继续按揉，症状严重时应停止操作待局部情况好转后再行治疗。,37,D-二聚体,定义：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。正常范围小于0.7mg/L危急值5.0mg/L,38,临床意义：D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关，但是D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位置，必须结合临床和其他检测分析结果。,39,G试验,适用于所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌。正常值60,40,噻托溴铵,噻托溴铵我们用的规格为18微克，每次应用药粉吸入器吸入1粒胶囊，一日1次。常见不良反应有口干、声音嘶哑，少数老年患者可发生便秘及尿潴留。老年患者慎用。,41,使用方法,42,43,布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）,44,45,46,常见的不良反应：偶见心动过速、室性早搏、面部潮红、胸部压迫感、头痛、头晕、发热、嗜睡、盗汗、震颤、腹痛、皮疹等。药物相互作用：本品与肾上腺、异丙肾上腺素合用时，易致心律不齐，甚至引起心脏骤停。本品与茶碱、氨茶碱、肾上腺皮质激素、利尿剂合用，可能因低血钾引起心律不齐。与洋地黄类药物合用，可增加洋地黄诱发心