外科感染教案PPT课件.ppt

外科感染SurgicalInfection,2,目的要求1、了解外科感染的诊断和治疗2、掌握外科感染的特点和转归3、掌握脓毒症、菌血症及全身炎症反应综合征的定义、诊断和治疗4、了解急性蜂窝织炎、脓肿、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎的诊断和治疗5、熟悉软组织急性化脓性感染和手部化脓性感染的临床表现和治疗6、了解破伤风和气性坏疽的诊断和治疗原则7、熟悉抗菌药物的合理应用,3,外科感染在外科疾病中的比例,SurgicalinfectionWound,Tumorandother,Surgicalinfection,Wound,Tumor,Other,4,概论外科感染(Surgicalinfection)需要外科治疗的感染(Asurgicalinfectionisaninfectionwhichrequiressurgicaltreatment)感染是指病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等。什么是外科感染很难准确定义。一般在发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染。包括：一般感染；特异性感染；手术、创伤后腔内或伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。,外科感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能多数有突出和明显的局部症状大部分是由几种细菌引起的混合感染,一、分类(classification）：（一）、病因分类（Etiologicalclassification）,1、非特异性感染(nonspecificinfection)化脓性感染如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specificinfection)：结核、破伤风、气性坏疽。,（二）、病程分类（Progressclassification）1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周2、慢性感染（Chronicinfection）：病程大于二月3、亚急性感染（Subacuteinfection）：病程三周二月,8,(三)、按病原体来源分类原发性感染(primaryinfection)继发性感染(secondaryinfection)外源性感染内源性感染混合性感染（四）、发生条件条件性感染二重感染院内感染,9,二、病因（Etiologicalfactor）感染因素(Factorsofinfection)致病微生物的数量与毒力Thenumberandthetypesofcontaminatingbacteria病人的抵抗力Theresistanceofthehostisextremelylow,（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）粘附因子、荚膜或微荚膜胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）病菌数量条件致病菌,常见的化脓性感染致病菌,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。2、链球菌(Streptococcus)：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,3、大肠杆菌(colibacillus)：G-是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆菌(Bacilluspyocyaneu)：G-常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5、变形杆菌(Bacillusproteus)：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,13,（二）机体的防御能力下降,1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管塞；局部组织缺血；异物及坏死组织残留；2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良爱滋病病人,三、病理变化(Pathologicalchange)：,（一）非特异性感染1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩散4、转为慢性炎症（二）特异性感染1、结核感染2、破伤风、气性坏疽感染3、真菌感染,外科感染发生发展的规律(生态平衡)病菌的致病力人体的抗感染免疫力免疫力强、致病力弱：炎症好转致病力强、免疫力弱：局部化脓、炎症扩散、菌血症两者均弱：转为慢性炎症两者均强：全身炎症反应综合症（SIRS）、MODS,脓毒症。,四、诊断(diagnosis),（一）临床表现(Clinicalsituation)局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞&代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等,（二）辅助检查(Assistexamination)：1、实验室检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等2、影象学检查：B超、X线、CT、MR等3、诊断性穿刺深部脓肿,五、治疗（Therapy）：原则：去除感染病因和毒性物质增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗,1、患部制动休息2、外用药3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗,（二）全身疗法：,1、支持疗法：休息加强营养高热量、高维生素C.B.降温输血、输液、输蛋白免疫疗法糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中医中药康复理疗,六、感染的预防(Preventionofinfection)：,（一）防止微生物污染认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口（二）提高机体抗感染能力特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；,22,炎症反应与全身性外科感染全身炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。感染因素(病毒、细菌、真菌、原虫等)体内炎症介质大量释放SIRS非感染因素(创伤、休克、胰腺炎等),23,病理生理(pathophysiology)微生物侵入组织并增殖，导致局部炎症病菌产生多种酶和毒素激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨噬细胞等导致炎症介质的生成（如补体活化成分、缓激肽、肿瘤坏死因子、白介素-1等）出现炎症反应,24,SIRS的临床表现体温38Cor90/min呼吸20/minorPaCO212109/Lor10%临床上出现上述两项或两项以上表现时,即为SIRS,25,RelationshipBetweenSIRS,Sepsis,SevereSepsisandMODS,脓毒症(sepsis)概念(concept)败血症是细菌入血，并大量繁殖，释放毒素。脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。是化脓性细菌引起的败血症。脓毒综合征(sepsissyndrome)脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如酸中毒、少尿、急性神智改变等。菌血症(bacteremia）细菌侵入血液循环，无大量繁殖，无释放大量毒素，血培养呈阳性者。毒血症内源性或外源性毒素进入血液。,27,临床表现(clinicalsituation)脓毒症的临床表现体温升高、头痛、头昏、食欲不振等急性中毒症状，且急剧加重，迅速发展血液系统改变黄疸、贫血（溶血）皮下淤血（Cap壁受损、凝血障碍）,致病菌进入血液，繁殖并产生大量毒素,28,各脏器受损的临床表现脑神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷心脉搏细速，血压下降肺呼吸急促，呼吸困难（肺水肿）肝肝脏肿大，SGPT升高脾脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生）肾肾功能损害消化道肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻,细胞混浊、肿胀，灶性坏死，脂肪变性等,29,脓毒症及相关情况的诊断依据疾患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症临床有感染证据全身炎症反应综合征的表现脓毒综合征血培养可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌注不足的任一表现低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿，尿量25ml/h精神、神志状况改变等,30,不同致病菌脓毒症的特点和鉴别,31,治疗(Treatment)感染灶的处理抗菌药物的应用经验性选择抗菌药物广谱或联合用药细菌培养、药敏重症监护和抗休克治疗支持治疗抑制炎症介质形成或阻断介质作用的治疗,32,抗菌药物的合理应用预防用药严重创伤以及有严重污染及软组织破坏的损伤结肠手术前肠道准备大面积烧伤急症化脓性感染病人年老体弱，抵抗力低下，或接受类固醇、抗癌药物、免疫抑制剂治疗人造物留置手术器官移植手术,33,治疗用药原则(Principlesofantibiotictherapy)切忌滥用抗生素针对性使用抗生素（必要时培养药敏）合理的联合用药预防抗生素的毒副作用,抗菌素选择的原则：1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。5、对不同类细菌选择首选药物。,浅部软组织的急性化脓性感染一、疖(furuncle)病因、病理：是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，金葡菌毒素凝固酶，脓栓形成致病菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多发部位毛囊和皮脂腺丰富的部位,36,临床表现(Clinicalsituation)皮肤局部小硬结（红、肿、痛）硬结中央出现黄白色小脓头脓头破溃、脓栓脱落红、肿、热、痛，三角危险区脓毒症诊断与鉴别诊断：皮脂腺囊肿，痤疮预防(Prevention)保持皮肤清洁治疗(Treatment)理疗、外用药、口服抗生素、切排,38,二、痈（carbuncle）病因、病理：是多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌金黄色葡萄球菌多发部位颈、背等厚韧皮肤部临床表现(Clinicalsituation)预防(Prevention)治疗(Treatment),40,痈的切面（黄色为浓液）,切口长度稍超过炎症范围，深达筋膜,碘仿纱条填塞止血,41,三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis）病因、病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染，其特点是病变不易局限，易扩散，与正常组织界限不明显。致病菌溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌临床表现表浅部位局部明显红肿、剧痛，病灶无明显分界(Clinicalsituation)病灶中央缺血坏死深部局部红肿不明显，但有局部水肿、深部压痛病情严重时，全身症状剧烈颌下颈部喉头水肿、压迫气管呼吸困难、窒息治疗初期休息、理疗、止痛、抗炎，(Treatment)病情加重手术治疗广泛多处切开引流,42,43,浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎（acutelymphangitis，acutelymphadenitis）病因、病理：致病菌从损伤的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，如疖、足癣等处侵入，进入淋巴系统引起的急性炎症。致病菌为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌临床表现(Clinicalsituation)急性淋巴管炎网状淋巴管炎（丹毒）局部片状红疹，色鲜红，指压时色退，松压时很快恢复。管状淋巴管炎浅层“红线”硬而有压痛深层患肢肿胀、压痛急性淋巴结炎局部淋巴结肿大，压痛，融合、脓肿。亦可自愈。全身中毒症状不适、畏寒、发热、头痛、乏力、食欲不振等治疗(Treatment)卧床休息、抬高患肢，理疗，抗生素,44,丹毒丝虫病淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿,47,常见软组织急性化脓性感染的特点和鉴别,48,手部急性化脓性感染甲沟炎（paronychia）甲沟炎是甲沟或其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、倒刺或剪指甲过深等损伤引起。临床表现(Clinicalsituation)开始时，一侧甲沟组织出现红、肿、疼痛化脓从甲下蔓延至对侧，指甲下脓肿。慢性甲沟炎，指骨骨髓炎预防(Prevention)避免甲沟软组织损伤治疗(Treatment)早期热敷、理疗已有脓液时切排（两侧甲沟处纵行切开）甲下积脓时拔甲术,50,51,脓性指头炎（felon）手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。临床表现(Clinicalsituation)初起，指尖针刺样疼痛搏动性跳痛、患肢下垂时明显、指尖触痛剧烈全身中毒症状明显组织缺血坏死、慢性骨髓炎治疗(Treatment)初期，热盐水浸泡、敷药一旦出现跳痛，即应切开减压、引流,52,掌侧化脓性腱鞘炎滑囊炎、深间隙感染,临床表现,一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平,诊断与治疗,诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）治疗：原发感染灶处理清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流抗菌药早期联用足量，根据结果凋整支持治疗补充血容，纠正低蛋白对症处理,56,有芽孢厌氧菌感染破伤风常和创伤相关连的一种特异性感染创伤不洁条件下分娩的产妇和新生儿病菌破伤风梭菌，革兰氏阳性，厌氧产生外毒素-痉挛毒素和溶血毒素抵抗力强缺氧环境,病理生理：抑制突触释放抑制性传递介质,59,病理生理抑制突触释放抑制性传递介质临床表现潜伏期6-12天，越短预后越差病程3-4周典型症状：肌紧张性收缩的基础上，阵发性强力痉挛。肌群的影响顺序：咀嚼肌表情肌、颈、背、腹、四肢肌膈肌征象：角弓反张,鉴别诊断：1、化脓性脑膜炎2、狂犬病3、其它预防早期彻底清创，改善局部循环人工免疫：1、自动免疫类毒素2、被动免疫抗毒素TAT,治疗1、清除毒素来源2、中和游离毒素3、控制和解除痉挛4、保持呼吸道通畅，防治并发症5