麻醉性镇痛药PPT课件.ppt

1,第镇痛药,Analgesics,.,2,本章主要内容,1.重点掌握镇痛药的应用原则、代表药物吗啡的药理作用、临床用途、不良反应。2.熟悉镇痛药物的作用机制。3.了解各种镇痛药的名称、使用方法。,3,疼痛的表现很多,另：恶性肿瘤多伴有疼痛,4,疼痛的表现很多,颈椎病可以引起心前区疼痛,腰椎病引起腰痛,5,疼痛概述,疼痛是一种疾病信号，并非是一种疾病。,6,缓解疼痛的药物,临床上分两类:1.镇痛药：作用于中枢，用于剧痛，意识清楚，其它感觉不受影响，久用有成瘾性，也称为麻醉性镇痛药，以吗啡为代表。2.解热镇痛抗炎药：作用于外周，缓解疼痛作用较弱，用于钝痛，久用无成瘾性，以阿司匹林为代表。,7,镇痛药使用原则,8,镇痛药发展简史,最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片（opium）。1806年，德国药师sertner提纯出吗啡（morphine）。1832年，Robiquet发现甲基吗啡（可待因），1874年，二乙酰吗啡（海洛因）合成。第二次世界大战前后合成了哌替啶、美沙酮等具有吗啡样作用的药物。,9,阿片生物碱,一、菲类：吗啡、可待因二、异喹啉类:罂粟碱,10,美丽的罂粟花,11,罂粟花和罂粟果,阿片生物碱代表-吗啡及其衍生物,海洛因（二乙酰吗啡）,吗啡的药理作用(重点掌握）,1.作用于中枢神经系统镇痛镇静作用激动阿片受体，产生强大的镇痛作用。改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。,吗啡药理作用(重点掌握）,镇咳作用（强大，但很少用）抑制呼吸：抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，是吗啡急性中毒致死的主要原因。,吗啡药理作用(重点掌握）,缩瞳：兴奋动眼神经缩瞳核，中毒时瞳孔缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征。(5)其他:兴奋延脑CTZ恶心、呕吐。抑制下丘脑释放：促性腺释放激素促肾上腺皮质激素释放因子,吗啡药理作用(重点掌握）,2.作用于平滑肌兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力，减缓推进性蠕动,引起便秘，用于止泻。收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛。胆绞痛时合用阿托品。(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。(4)提高膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。,17,由于吗啡收缩胆道奥狄括约肌，胆绞痛：吗啡+阿托品适宜合用,吗啡药理作用,3.作用于心血管系统扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和扩张外周血管等作用有关。(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压高者禁用。4.其他抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。,19,吗啡有哪些临床用途？,20,吗啡临床应用(重点掌握）,1.镇痛：作用强、中枢性镇痛作用。用于各种原因的疼痛。急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、骨折、晚期肿瘤等。因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效时。对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。,21,临床应用(重点掌握）,2.心源性哮喘辅助治疗:吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.止泻阿片酊单纯性腹泻,22,“心源性哮喘”常在夜间发作,23,体循环和肺循环,24,25,吗啡是如何发挥镇痛作用的？,26,疼痛的感觉传入,27,体内“自身抗痛”作用机制,遭受到疼痛刺激时，自身抗痛机制发挥作用。自身抗痛系统：1.内阿片肽能神经元2.内阿片肽（脑啡肽）3.阿片受体（、受体）,28,阿片受体对痛觉信号传导的调控,29,体内“自身抗痛”分子作用机制,内阿片肽能神经元释放内阿片肽（脑啡肽）激动阿片受体通过G蛋白偶联机制抑制ACCa内流、K外流前膜递质（P物质等）释放突触后膜超极化阻止痛觉冲动的传导、传递镇痛。,30,吗啡的镇痛机制-激动阿片受体,吗啡通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用。作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，则可减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快感。,阿片受体在体内的分布,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高与痛觉的感受和整合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高与情绪、精神活动有关。中脑盖前核与缩瞳有关。延脑的孤束核与咳嗽反射有关。脑干极后区与恶心呕吐有关。迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。,吗啡的一般体内过程,1.吸收：胃肠给药，首过消除大，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收好。常用量（5-10mg），维持4-5小时。2.分布：肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。3.代谢：肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。4.排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁(孕妇、哺乳期妇女禁用）。,吗啡不良反应,1.治疗量：恶心、呕吐、便秘等。2.用量过大，急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮。3.耐受性及成瘾性：可耐受正常量25倍不引起中毒。,三大中毒症状,34,身体依赖性（Physicaldependence),长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状。亦称生理依赖性。戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。,35,成瘾性（Addiction),药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品（强迫性觅药行为），此即成瘾性。,36,欣快感,用海洛因静脉注射，其效应快如闪电。整个身体、头部、神经会产生一种爆发式的快感，如“闪电”一般。23个小时内，毒品使用者沉浸在半麻醉状态，唯有快感存在，其他感觉荡然无存。心醉神迷过后，别无他念，只对白粉感兴趣，一心只想重新吸白粉。这就是“沉醉”。为追求欣快感和避免戒断症状，常出现“强迫性觅药行为”,37,清朝吸食鸦片烟的中国人,38,清朝吸食鸦片烟的中国人,39,珍爱生命，远离毒品！,阿片生物碱类药物可待因（Codeine),作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的110左右。镇咳作用为吗啡的14左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。,41,吗啡的成瘾性强，不适宜长期应用。因此人工合成镇痛药问世！如杜冷丁、镇痛新、芬太尼、罗通定、美沙酮等,哌替啶（pethidine),杜冷丁(dolantin)药理作用：1.镇痛镇静。（镇痛强度为吗啡的110，维持2-4小时）2.没有便秘，也无止泻作用。3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程4.可引起体位性低血压，可使颅内压升高。,哌替啶（pethidine),临床应用：镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前不用）心源性哮喘和肺水肿麻醉前给药：镇静、诱导麻醉人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）,杰克逊死于异丙酚+杜冷丁,美沙酮（methadone）,与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱，适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。,芬太尼（fentanyl）：强效镇痛药（吗啡80100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。成瘾性较小。阿法罗定（安那度）：短效镇痛药，用于小手术。,共同特点：大多数具有部分激动药特点有些药物对某些受体亚型是激动药，而对另外一些亚型是拮抗药。以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但有拟精神病副作用。,阿片受体部分激动药,镇痛作用：激动受体和阻断受体。强度为吗啡的13。用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关)剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等。,喷他佐辛(pentazocine，镇痛新),受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药，可以镇痛、缓解抑郁症、焦虑症的痛苦。镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用。适用于中、重度疼痛，如骨折和多种术后疼痛、癌症疼痛等。与酒精、镇静剂、镇痛剂或其它中枢神经系统作用药物合用可引起急性中毒。,其他镇痛药曲马朵（Tramadol),为延胡索乙素的左旋体。有镇静、安定、镇痛和催眠作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。镇痛效果弱于哌替啶，强于解热镇痛药。对慢性持续性钝痛效果较好，特别适用于因疼痛而失眠的患者，对