复杂创面的修复.ppt

外科创伤复杂创面的修复,上海长海医院烧创伤中心贲道锋,长海贲道锋,全身病情危重（休克、脓毒症、感染）糖尿病营养差（低血色素、低蛋白）长期服用激素-,外科创伤复杂创面的全身因素,长海贲道锋,严重创伤、烧伤局部持续受压、血供差血管性疾病形成的伤口（动脉性或静脉性溃疡，动静脉瘘）外科切口感染愈合不良空腔、异物、局部使用激素、照光（粒子）、脑脊液漏、淋巴漏肿瘤细胞残留-,外科创伤复杂创面的局部原因,外科创伤复杂创面的治疗策略,找到局部和全身的因素，并提出针对性措施,让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗）维持好各个脏器的功能空腔、异物、感染、放疗、肿瘤充分的清创引流,烧创伤监护室基本情况：床位17张（5+12）,手术室与烧创伤中心监护病房1门之隔,黄金1小时（goldhour）损伤控制外科（DCS）高级创伤生命支持计划（ATLS）,病例1尿道大出血2012-6-15魏小飞男40岁江南造船厂40吨钢板砸伤多发伤,DSA-髂内动脉,2012年6月15日中午12点，床边B超X片、深静脉留置快速补液、血常规备血、联系DSA，在DSA封堵左髂内动脉，当时血压68/34，心率142，呼吸34，输血1200。13点25回监护病房时，指标尚可，但尿管出血快速，鲜红色。13时50无创血压测不出，摸不到大动脉搏动，饱和度飘离慢慢看不出14点患者心率147，呼吸减慢由22-14-11，并开始点头呼吸。,病例1尿道大出血,加压补液挤血、苯肾升压；压迫止血,快速补液：“几路液体同时用手挤入；加压输液器输血；再来2000红悬,1000浆。微泵苯肾、多巴胺；保暖，抬高下肢”14点30，外周血压78/4088/45，饱和度90-95逐步不漂离，呼吸开始趋于平稳约25次。穿动脉。泌尿外科教授协理等4人处理尿路，明确膀胱损伤不重，但前列腺损伤严重，立即重置22号三腔管并橡皮带压迫加持续大量冲洗，尿路颜色开始变淡些。,病例2胸腔出血开胸抢救多发伤,2012-6-16骨盆骨折、左下肢毁损伤、血气胸。急诊行左下肢截肢术，带管回ICU，输血补液但生命体征恶化下午3点行胸腔闭式引流出2800血性液体，心率开始减慢，血压靠肾上腺素和去甲肾也不能维持急诊行胸腔探查止血一边心脏按压一边开胸还变换手术体位，最后找到出血的血管,胸腔内数千毫升出血,病例3：2012年7月23日入院查体和主诉损伤外观+B超判断：无明显颅脑胸腹伤初步诊断：广泛撕脱+左股骨干中段骨折+骨盆骨折+外阴尿道损伤+失血性休克,有没有必要能不能,建立深静脉通道+抽血+血型鉴定开放绿色通道(急诊挂号+电子住院证+用血保证书)保证生命体征平稳（不搬动+不做检查包括拍片+有创血压监测）抗休克治疗：平衡盐、低右、血浆、白蛋白、多巴胺、红细胞悬液手术室拍片+左大腿外固定+创面清创止血生物敷料覆盖+膀胱造瘘完善全身CT扫描等检查，明确诊断分次取头皮大腿皮、清创植皮（网状、邮票皮移植等）抗感染、保护内脏、并发症防治,早期抗休克,后期创面覆盖,取后背1次，头皮2次，1月基本封闭创面,黄金1小时（goldhour）,让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗）维持好各个脏器的功能空腔、异物、感染、放疗、肿瘤充分的清创引流,2011年7月11日14时05分严重毁损伤：心率156次/分、呼吸35次/分、BP62/47（压腹主）、3小时低血压、无尿全麻、快速补液2000毫升和输血3000毫升、地米、苯肾急诊手术结扎右侧髂总、左下肢股骨中上段截肢、右下肢髋关节水平离断17时46分：心率106次/分、呼吸23次/分、BP112/86、饱和度99%,病例1：严重多发伤脑,病例1：严重多发伤-脑,成功：一条龙急诊手术、生命体征的维持、血管活性药物的应用、CVP、BNP、凝血、伤口的手术室处理、造口、激素、脱水、真菌感染失败：镇静的把握、脑损伤的动态监测和处理,黄金1小时（goldhour）,伤后6天辗转南京军区总院、上海瑞金医院、上海第六人民医院等6家大医院腹腔内大量积液积气、膀胱破裂出血、肠道破裂待查？严重腹胀盆腔开放，小肠膀胱等脏器外露呼吸循环紊乱高热、贫血、低蛋白、电解质紊乱骨盆骨折大片软组织撕脱伤,病例2:严重多发伤-肠道、膀胱casereportofseveretrauma,2011年11月13日,病例2:严重多发伤肠道、膀胱casereportofseveretrauma,膀胱：美兰大号（24号导尿管）不容易堵塞三腔导尿管、持续冲洗（100-350ml/h）快速冲洗打碎血块测腹腔引流液中肌酐尿素氮800-1000以上闻-尿味膀胱造影,持续冲洗86天2000-7000ml/d,病例2:严重多发伤肠道、膀胱casereportofseveretrauma,腹胀热芒硝、大黄、溴比斯的明、胃肠减压、123灌肠、肠梗阻引流导管（3腔、4000元、ERCP技术下放置到十二指肠屈指韧带远、130cm-第二天160cm）、腹腔镜下空肠造瘘或置管、胃管或肠梗阻引流导管引流量腹水引流、B超、置管、蘑菇头、反复移动部位肠破裂腹水中胆红素淀粉酶含量、渗出还是漏出液,肠道功能基本恢复创面消灭了85%内环境等平稳呼吸循环等生命体征平稳,Hr：150-100；R：40-20；T：39-40-37-38,让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗）维持好各个脏器的功能空腔、异物、感染、放疗、肿瘤充分的清创引流,空腔、死骨、感染、放疗,空腔,让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗）维持好各个脏器的功能空腔、异物、感染、放疗、肿瘤充分的清创引流,坏死性筋膜炎高热、急性肾衰BP+清创+透析+内环境+感染（40度以上连续9天）+免疫功能低下,普通外科,冲洗引流系统、3000毫升冲洗、关节镜套,硬膜外管冲洗+负压引流,双套管冲洗引流,负压封闭引流技术,比较成熟的新的治疗技术和方法-KCL,不易堵塞吸盘技术压力可控波动压力治疗便携面积大小选择,造口袋替代-冲洗引流,价格低廉操作简易方便观察动态调整,创伤外科复杂创面的覆盖,植皮手术选择：网状和meek植皮皮瓣选择：因地制宜,植皮,（一）邮票皮移植（stamp-skingraft）（二）大张皮移植（Largeskingraft）（三）网状皮移植（Mesh-skingraft）（四）MEEK植皮（MEEKskingraft）（五）微粒皮移植（Micro-skingraft）（