支气管哮喘的诊断和治疗.ppt

支气管哮喘的诊断和治疗,沈阳军区总医院呼吸科谢华,邓丽君19532019因哮喘急性发作病逝泰国,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬1770-1827,内容,支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理,流行病学,我国儿童患病率1.97%(0.25-4.63%)我国成人患病率0.7%-1.5%全国约有10002000万患者全世界患病人数约3亿10余年来患病率和死亡率呈上升趋势,中国哮喘疾病的死亡率最高：,在中国，每100，000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2019,内容,支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理,是一种慢性的气道炎症由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘的定义,KardosERS2019,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,Figure1.SpecimenofBronchialMucosafromaSubjectwithoutAsthma(PanelA)andaPatientwithMildAsthma(PanelB)(HematoxylinandEosin,x40).Inthesubjectwithoutasthma,theepitheliumisintact;thereisnothickeningofthesub-basementmembrane,andthereisnocellularinfiltrate.Incontrast,inthepatientwithmildasthma,thereisevidenceofgoblet-cellhyperplasiaintheepithelial-celllining.Thesub-basementmembraneisthickened,withcollagendepositioninthesubmucosalarea,andthereisacellularinfiltrate.PhotographscourtesyofNizarN.Jarjour,M.D.,UniversityofWisconsin.,Epithelialdamage,Inflammatorycellinfiltration,Vasculardilation,Mucousglandhypertrophy,Edema,Mucus,Thickeningofbasementmembrane,AdaptedfromNationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.Bethesda,MD:NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NationalInstitutesofHealth;August1991.,ChangesinAirwayMorphologyinAsthma,AirwaySmoothMuscle,炎症细胞数量增加上皮损伤,支气管痉挛粘膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,气道可逆性降低,症状,哮喘恶化/加重,细胞增生细胞外基质增加,哮喘病理生理学,Sensitization,Chronicairwayinflammation,Airwayremodelling,NaturalHistoryofAsthma,哮喘的自然病史,Symptoms症状,致敏作用,慢性气道炎症,气道重构,急性炎症,慢性炎症,结构改变,激素治疗的应答状况,时间,哮喘炎症过程,BarnesPJ,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,内容,支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理,哮喘的诊断,家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原,哮喘诊断标准,反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解，除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,不典型哮喘的诊断,应至少具备以下一项试验阳性。1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15以上，且增加绝对值200毫升3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽！,重视肺功能的测定,1.不典型哮喘的诊断的决定性检查：“咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）”,肺功能测定对于上述不典型哮喘的诊断是十分重要的。2.鉴别诊断的有用工具：肺通气功能测定有助于支气管哮喘与其他疾病的鉴别。3.反映哮喘病情严重程度的最客观的指标。,症状,吸烟史,肺功能,支气管激发实验,运动后,喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入2-激动剂或服用激素后可逆好可逆性好阳性支气管收缩,咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状大多数病人吸入2-激动剂或服用激素后可逆性性差经常阴性无支气管收缩,哮喘与COPD的鉴别诊断,Asthma,COPD,内容,支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理,哮喘的分期,急性发作期慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状;缓解期：经过/未经过治疗症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,非急性发作期严重程度的估价,治疗前病情评估,症状,夜间症状,FEV1orPEF,第4级重度持续,第3级中度持续,第2级轻度持续,第1级间歇状态,频繁出现，每日均有症状，日常生活受限,每日有症状，影响活动和睡眠,1周但2月,2月,60%预计值变异率30%,60-80%预计值变异率30%,80%预计值变异率20-30%,80%预计值变异率30次/min，常有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率120次/min，常有奇脉（25mmHg）；实验室检查：使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值45mmHg，SaO2（吸空气）90%。,哮喘急性发作重度,症状：不能讲话，呈嗜睡或意识模糊状态；体征：胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱乃至无，脉率变慢或不规则，无奇脉（提示呼吸肌疲劳）；实验室检查：PH值降低。,哮喘急性发作危重,未考虑用药因素病情被低估(n=4362),Liard,ERJ,2000,“间歇发作人数,35%以上病人的病情被低估,分级正确,65%,低估,35%,Liard,ERJ,2000,未将用药情况考虑在内许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低,临床哮喘严重度被低估的原因,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：GINA，BTS，China,治疗期间哮喘严重度分级,内容,支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理,哮喘防治药物,治标（对症）：支气管舒张剂受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、黄嘌呤治本（预防）：抗气道炎症的药物糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸二钠,哮喘的治疗,治疗原则；长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素,发作期严重程度,从轻度至威胁生命均有；常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生；促发因素：最常见气道病毒感染/吸入变应原；明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。,发作期治疗目标,1.尽快缓解气流阻塞2.纠正低氧血症3.恢复肺功能，达到完全缓解4.预防病情进一步恶化或再发作5.防治并发症6.制定长期治疗方案，长期达到完全控制,家庭或门诊治疗工作流程（1）,评估严重程度给予初始治疗：速/短效2激动剂轻度：24喷134h;中度：610喷112h;重度：10喷或雾化吸入,反应良好PEF预计值或本人最佳值80；对2激动剂的反应持续4h;可继续使用2激动剂24-48h,每3-4h1次。,家庭或门诊治疗工作流程（2）,反应不佳PEF预计值或本人最佳值60-80；加用口服糖皮质激素;加用吸入型抗胆碱药；继续使用2激动剂紧急与临床医师联系,家庭或门诊治疗工作流程（3）,反应较差PEF预计值或本人最佳值80对2激动剂的反应持续4h;可继续使用2激动剂24-48h，每3-4h1次。,反应不佳中度若PEF预计值或本人最佳值60-80加用口服糖皮质激素；加用吸入型抗胆碱能药；继续使用2激动剂；请教临床医师。,反应较差重度若PEF90%（儿童95%）。,院内治疗流程（5.1）,显著改善的处理,回家治疗继续规律吸入2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法指导正确用药（尤其是吸入的方法）建立随防和长期治疗的计划,院内治疗流程（6）,部分改善标准,轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人；体检、哮鸣音、辅助呼吸肌动用、胸骨上窝凹陷；PEF70预计值或个人最佳值；血氧饱合度无改善。,院内治疗流程（6.1）,部分改善的处理,住院治疗吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次2小时）吸氧全身性糖皮质激素联合应用其它平喘药物（茶碱类、抗胆碱能药物等）考虑使用次选药物（注射用2激动剂、硫酸镁等）监测临床表现、PEF、血氧饱合度及血茶碱浓度防治并发症,院内治疗流程（7）,无改善或恶化的标准,严重气促和喘息、嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人；满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱、辅助呼吸肌动用、三凹征；PEF45mmHg；PaO260mmHg。,院内治疗流程（7.1）,无改善或恶化的处理,入住ICU治疗同住院治疗密切观察病情变化意识清楚者可以试用无创正压通气考虑气管插管和机械通气,哮喘发作不能缓解的常见原因,哮喘发作的吸入性变应原或其他致喘因素持续存在；呼吸道感染未能控制；因脱水等原因导致痰液粘稠，甚至形成痰液栓，阻塞大小气道；对2受体激动剂等药物的“失敏”或长期规则使用后突然停药导致气道反应性增高；精神过分紧张，通过皮层和自主神经反射加重支气管痉挛；严重缺氧或二氧化碳潴留，导致代谢性和呼吸性酸中毒，加重支气管痉挛。,哮喘急性发作期院内治疗流程,初始检查和评估,初始治疗,1小时后再检查和评估治疗后的反应,中度发作,重度发作,显著改善,部分改善,无改善或恶化,回家处理,住院治疗,入住ICU,症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态,6-12小时后无改善,氧疗,使氧分压达60mmHg(相当于SaO290%,儿童为95%)通过鼻导管/面罩吸氧FiO2:,无CO2潴留：30%-50%有CO2潴留：24%-28%,支气管扩张剂,缓解支气管痉挛首选快速短效的2激动剂联合应用2激动剂与抗胆碱能药有利于增强平喘作用;,吸入疗法的优点,作用点直接起效迅速局部药物浓度高，疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用,升级治疗:在哮喘恶化时增加用药数目和次数降级治疗:在哮喘得到控制后,减少用药数目和次数,一旦哮喘控制持续3个月可考虑降级治疗,成人阶梯治疗,成人阶梯治疗方案,GlobalInitiativeforAsthma(2003),内容,支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理,哮喘治疗的几个概念,联合治疗同时治疗免疫治疗,解痉、抗炎-哮喘治疗两要素,解痉,抗炎,联合用药（ICS及LABA）非单纯加合作用，而是协同作用,两药合一：有利于共同作用于同一部位,重而有更强的协同作用。有利于改善患者的顺应性联合用药所需吸入皮质激素剂仅为单独使用吸入皮质激素剂量的1/21/5，从而大大减少皮质激素的副作用。,舒利迭,信必可,三种规格:SymbicortTurbuhaler160/4.5gSymbicortTurbuhaler80/4.5gSymbicortTurbuhaler320/9g,布地奈德和福莫特罗在一个吸入装置内,ARIA提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念,过敏性鼻炎与哮喘同时防治,花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物,变应性鼻炎,哮喘,变应性鼻炎和哮喘可在相同的诱因下产生,病因,特异性免疫治疗（SIT）,JAllergyClinImmunol2019;109:251-256花粉免疫治疗可减少季节性鼻炎儿童哮喘发作预防性哮喘治疗研