发热伴血小板减少综合征讲诉.ppt

发热伴血小板减少综合征,芜湖新安中医院孙卫东二一四年六月十日,卫生部办公厅关于印发发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）的通知卫办应急发2010163号,二一年九月二十九日,六个附件,发热伴血小板减少综合征防治指南发热伴血小板减少综合征诊疗方案发热伴血小板减少综合征中医诊疗方案发热伴血小板减少综合征实验室检测方案发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案蜱防制知识宣传要点,发热伴血小板减少综合征的定义,发热伴血小板减少综合征,俗称“蜱虫病”,是一种自然疫原性疾病,蜱为其传播媒介。蜱传疾病极少见人传人现象,但是,接触急性病人或人尸体血液可被传染。,基本信息,西医学名：发热伴血小板减少综合征主要病因：布尼亚病毒多发群体：主要为接触蜱等传播媒介的人群传染性有其他名称：蜱虫病传播途径：血液主要症状：发热（多为持续性），全身不适,发热伴血小板减少综合征病例定义,中国疾病预防控制中心在发热伴血小板减少综合征监测方案（试行）稿中，将该病例定义为：1.发热（体温38）伴血小板降低，或2.发热伴出血症状（黑便、牙龈出血、皮肤瘀点或瘀斑、眼结膜充血等出血症状中至少一项）。对符合上述病例定义第2项，但未做血象检查或无血象检查结果的患者，医疗机构应尽快对其进行血象检查。明确诊断的血液病等非感染性疾病的患者应排除。,发热伴血小板减少综合征临床表现,潜伏期尚不十分明确，可能为1周2急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38以上，重者持续高热，可达40以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。,重症患者多有神志改变等神经系统损伤，可因严重PTL减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，少数病人可有肺水肿、急性呼吸窘迫综合征以及继发细菌、病毒及真菌感染。如不及时救治，可因弥漫性血管内凝血和多脏器功能衰竭死亡。既往有基础疾病者，预后较差。,发热伴血小板减少综合征临床特点,急性发热起病，多数患者伴有乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状部分患者出现黑便、齿龈出血、皮肤瘀点或瘀斑、眼结膜充血等出血症状。绝大多患者临床实验室检查白血球不高或降低、血小板减少部分患者谷丙/谷草转氨酶升高、尿蛋白阳性。,二、实验室检查,实验室检查【一】,（一）血常规检查。外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0109/L，重症可降至1.0109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低，多为30-60109/L，重症者可低于30109/L。（二）尿常规检查。半数以上病例出现蛋白尿（+），少数病例出现尿潜血或血尿。,实验室检查【二】,（三）生化检查。可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。（四）病原学检查。1血清新型布尼亚病毒核酸检测。2血清中分离新型布尼亚病毒。（五）血清学检查。1新型布尼亚病毒IgM抗体（尚在研究中）。2新型布尼亚病毒IgG抗体,三、诊断与鉴别诊断,（一）诊断标准。依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。1.疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。,2.确诊病例：疑似病例具备下列之一者：（1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;（2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；（3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。,（二）鉴别诊断,应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。,四、治疗,本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用，临床上可以试用。继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。,五、出院标准,体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。,六、隔离及防护,一般情况下无需对病人实施隔离。医护人员和看护人接触病人时应当采取通用防护（Universalprecaution）措施。对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，可采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理。在抢救或护理危重病人时，尤其是病人有咯血、呕血等出血现象时，医务人员及陪护人员应当加强个人防护，避免与病人血液直接接触。,小结,发热伴血小板减少为主要表现，少数重症患者可因多脏器损害，救治无效死亡目前这类患者以发热伴血小板减少为主要临床症状，病因尚不明确，起初均以疑似无形体病命名2010年5月之后，中国疾控中心暂将其命名为“发热伴血小板减少综合征”。（SeverefeverwiththrombocytopeniaSyndrome，简称FTS）,中医诊疗,国家中医药管理局组织中医药防治传染病专家委员会专家与来自河南信阳市商城、山东蓬莱、广东省等地的中医药一线专家，对近年来蜱虫传播疾病病例的中医证候特点、核心病机进行了研讨，总结了既往的相关救治经验，认为本病属于中医“瘟疫”范畴，初起邪犯肺卫，卫气同病，毒邪壅盛，毒损脉络，重症可表现为气营（血）两燔，若热势鸱张，败坏形体，可导致正衰邪陷，中医药应早期介入，根据本病的不同阶段辨证施治。,一、辨证论治（一）邪犯肺卫,临床表现：患者有蜱虫咬病史，发热，恶寒或不恶寒，无汗或少汗，肌肉酸痛，头痛，或咳嗽，或恶心，舌质红，苔薄白、薄黄或薄腻，脉浮数。治法：辛凉解毒，疏风透邪。基本方药：银翘散加减。金银花、连翘、荆芥穗、芦根、白茅根、薄荷、赤芍、粉葛根、黄芩、生甘草。用法：水煎服，日一剂二剂。加减：1.便秘加大黄；腹泻加黄连；2.咽喉肿痛加元参；3.咳嗽加桔梗、杏仁、前胡；4.表情淡漠、舌苔腻者加藿香、苍术、苏叶；5.恶心加姜半夏。中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等。,（二）毒壅肺胃,临床表现：壮热不退，汗出，烦躁口渴，头痛，面红，恶心或呕吐，纳差，腹痛，便秘，尿黄，舌质红，苔黄或腻，脉洪大或脉缓。治法：清气泄热，解毒活络参考方药：白虎汤加减生石膏、知母、苍术、板蓝根、炒栀子、连翘、炒杏仁、丹参、鲜茅根、生甘草。用法：水煎服，日一剂二剂。加减：1.腹满、便秘加酒大黄、芒硝；2.恶心、呕吐加苏叶、黄连、芦根。中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等。可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液等静脉点滴。,（三）毒损脉络,临床表现：高热，或伴皮肤斑疹，便血，或见咯血，尿赤，小便不利，舌质暗红，伴瘀斑等，舌苔薄黄，脉细数。治法：凉血解毒，清热通络，益气养阴。方药:犀角地黄汤合生脉散加减。水牛角、生地、粉丹皮、赤芍、桃仁、连翘、生石膏、鲜茅根、紫草、西洋参、三七、麦冬、五味子。用法：水煎服，日二剂三剂。中成药：口服云南白药，可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴。,（四）气营（血）两燔,临床表现：壮热烦躁，夜寐不安，间有谵语，吐血、衄血、便血、尿血，或发斑，舌绛，苔黄少津，脉细数。治法：清气凉营(血)，泻热解毒。基本方药：清瘟败毒饮加减。生石膏、水牛角、生地、银花、黄连、栀子、知母、白茅根、赤芍、玄参、丹参、麦冬、西洋参、生甘草。用法：水煎服，日二剂三剂。加减:1.疫毒迫血妄行，出血较多者，加侧柏叶、旱莲草；2.呕血、便血者加生大黄粉、三七粉。中成药：口服安宫牛黄丸或紫雪散；可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴。,（五）正衰邪陷,临床表现：精神萎靡，嗜睡，甚则神昏，谵妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脉细数或微等。治法：扶正固脱，解毒开窍。方药：参附龙牡汤合生脉散加减。红人参、炮附子、麦冬、五味子、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、连翘、草河车、人工牛黄、石菖蒲、郁金用法：水煎服，日二剂三剂。加减：神昏或抽搐加人工麝香、羚羊角粉。中成药：口服苏合香丸，可选用参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液等静脉点滴。,（六）余邪未清，气阴两伤,临床表现；低热，乏力，纳差，口渴，舌质红，苔薄白，脉细数或缓。治法：清解余邪，益气养阴。方药：连翘竹叶石膏汤加减。连翘、竹叶、生石膏、青蒿、太子参、麦冬、北沙参、鲜芦根、陈皮、生甘草。用法：水煎服，日一剂。,二、外治法,（一）结肠滴注给药：恶心、呕吐症状重，口服汤药困难者，可用中药汤剂结肠滴注；高热持续，可用柴胡注射液、清开灵注射液等结肠滴注给药。（二）外用：蜱虫叮咬局部可选用梅花点舌丹、六神丸、玉枢丹、新癀片等，研细末醋调外用。,报告,各级医疗机构发现符合病例定义的疑似或确诊病例时，暂参照乙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报报告疾病类别选择“其它传染病”中的“发热伴血小板减少综合征”符合国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）要求的，按照相应的规定进行报告,预防控制措施,（一）加强病例管理，降低传播风险。（二）开展各级医疗卫生专业人员培训，提高防治能力。（三）加强检测，提高实验室诊断能力。（四）做好公众健康教育，提高防病知识水平。（五）做好媒介控制工作，降低传播媒介密度。,第二部分病原学和流行病学,（一）病原学。新发现的病毒属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒属（Phlebovirus），病毒颗粒呈球形，直径80-100nm，外有脂质包膜，表面有棘突。基因组包含三个单股负链RNA片段（L、M和S），L片段全长为6368个核苷酸，包含单一读码框架编码RNA依赖的RNA聚合酶；M片段全长为3378个核苷酸，含有单一的读码框架，编码1073个氨基酸的糖蛋白前体；S片段是一个双义RNA，基因组以双向的方式编码病毒核蛋白和非结构蛋白。病毒基因组末端序列高度保守，与白蛉病毒属其他病毒成员相同，可形成锅柄状结构。,该病毒与布尼亚病毒科白蛉病毒属的裂谷热病毒Uukuniemi病毒的氨基酸同源性约为30%。布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。,（二）流行病学,1.地理分布。目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。2.发病季节。本病多发于春、夏季，不同地区可能略有差异。,3.易感人群。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。4.传播途径。传播途径尚不确定。主要通过蜱叮咬传播。目前，已从病例发现地区的蜱中分离到该病毒。部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。尚未发现人传人的证据。急性期病人血液可能有传染性。,潜伏期：蜱虫病潜伏期一般为714天（平均9天）。,传播媒介？,在病家周围采集了常见的蚊和蜱等媒介生物，在收集的186个蜱标本中，有10份在病家豢养动物体表收集的长角血蜱中检测到新型布尼亚病毒但是在收集的5900份蚊标本中没有检测到新病毒。,宿主与媒介,从蜱中分离到数株新病毒蜱病毒核酸检出率较高羊血清中分离到病毒狗血清中检测到病毒核酸啮齿动物中检出病毒核酸,媒介,宿主,流行病学,自然疫源性疾病媒介传播：目前，认为蜱是传播媒介部分病例自述有蜱暴露史；蜱中分离到病毒；序列分析结果表明，与人分离病毒不同片段的同源性93-100%蜱的宿主动物（牛、羊、犬）中血清学检测阳性。自然宿主尚有待进一步的研究确定，已在病例所在村的牛、羊、狗等家畜中发现血清学感染的证据。接触传播：急性期病人的血液可能有传染性护理处理接触尸体,37,布尼亚病毒的感（传）染性,布尼亚病毒自然感染见于许多脊椎动物和节肢动物(蚊、蜱、白蛉等)，可感染小鼠，并能在一些哺乳类、鸟类和蚊细胞培养中生长；对人可引起类似流感或登革热样的疾病、出血热及脑炎。有蚊媒、蜱媒、白蛉媒3种传播类型。有些病毒在其节肢动物媒介中，可经卵、交配或胚胎期传播。,蜱,（一）可能的传播媒介蜱分布广泛，活动期较长蜱可能为该病的传播媒介，携带病毒蜱的分布范围、季节消长、叮咬人的机会决定该病的感染风险和地理、季节分布。我国已知存在120余种蜱，分别隶属于2个科11个属，在国内各省都有分布，不同地区蜱种类不同。我国已知蜱可携带83种病毒、14种细菌、17种回归热螺旋体、32种原虫等,硬蜱,蜱的活动期比较长，一些蜱传疾病的研究表明，蜱的成虫、若虫和幼虫均可带毒并传播疾病。蜱的寄生动物种类广泛，主要寄生于牛、马、羊、猪、犬、野兔、刺猬等，饲养和接触寄生蜱的家畜及宠物，可能被蜱叮咬。,42,一、疫情,截止2011年8月3日，全国共报告发热伴血小板减少综合征病例622例其中临床诊断58例实验室诊断病例226例疑似病例338例,全国病例分布,病例的地理分布,性别分布：男性304例，女性308例职业分布：农民555例，家务及待业21例，离退人员10例，民工、工人、牧民、学生、散居儿童等其他职业也有发生。,年龄分布：,安徽疫情,2006年11月5日,安徽省宣城市广德县一名疑似“流行性出血热”死亡病情经过：10月18日，可疑的“草蜱”咬伤右踝关节内侧，有红肿、发痒等症状，10月21日，对被老鼠污染的衣物进行清理及清洗。10月30日，出现发热、头痛、头晕、全身关节痛、乏力等症状。10月31日，在本村卫生室就诊，体温39.211月3日，患者尿量减少，出现牙龈出血，到广德县人民医院诊治11月4日，中午转往芜湖市弋矶山医院就诊初步诊断为“流行性出血热（少尿期）”。下午3时49分，患者突然出现意识障碍、抽搐，出血晚7时许，病情危重，给予气管插管，11月5日6时，口、鼻不断涌出咖啡样液体，经抢救无效，于6时55分宣布死亡。,首例患者居住地基本概况,广德县位于安徽省东南部江苏、浙江、安徽三省8县交界处属北亚热带湿润气候区年平均气温15.4以丘陵为主新杭镇位于广德县东北部距县城30多公里人口7.8万人独山村居民400余人,继发病例,11月17日在芜湖市弋矶山医院和死亡患者有密切接触史的9人发病其中医务人员4名(两名医生，两名护士)、家属5名,疫情概况,合计报告病例10例，死亡1例首例病例，死亡首例病例密切接触亲属21人