急性右室心梗的诊治PPT课件.ppt

急性右室心梗的诊治,1,.,主要内容：,一概述二右室的血供来源三急性右室心梗的病理四急性右室心梗的临床表现五急性右室心梗的心电图特征六急性右室心梗的诊治七典型病例分享,2,.,一概述,发病率：目前不确切，约占急性心梗的12-50%，单纯右室心梗的很少，约占3-5%。临床诊出率很低(尚不及5)，漏诊率很高。近10余年来，随着经验的积累，血液动力学监测，超声心动图学、核医学、冠状动脉造影和心电图检查进展，已使临床医师能够及时认识右室心肌梗死。,3,.,二右室的血供来源,国人右冠状动脉占优势型者占65.7%。右冠状动脉为右心室的主要供血来源。圆锥支右心室流出道锐缘支供应右心室侧壁后降支右心室后壁及室间隔。左冠状动脉通常通过左前降支的小分支供血于右心室前壁。,4,.,(Ant.view),RCA,LCA,Ant.Interventicularbranch,Rightmarginalbranch,5,.,三急性右室心梗的病理生理,右心室心肌梗死的病理学改变与左心室心肌梗死类似：多为心肌细胞的自溶性或凝固性坏死，也可见多灶性收缩带形成、间质水肿及炎症细胞浸润。,6,.,三急性右室心梗的病理生理,研究发现，与左心室相比右冠状动脉病变导致右心室受损程度较轻，可能与以下原因有关：右冠状动脉闭塞时，右心室压力下降，右心室心肌的耗氧量也不同程度下降；供应右心室心肌血流灌注，其收缩一舒张期比例较大；当血流动力学改变时，右心室摄氧能力提高；部分血液可直接通过冠状动脉瓣直接灌注右心室心肌；右心室在解剖学上存在着广泛的侧支循环。,7,.,三急性右室心梗的病理生理,按病变范围可将右心室心肌梗死分为4级：I级为右心室后壁坏死，面积范围50；III级为右心室后壁坏死，面积范围100，伴右心室前侧壁坏死50。,8,.,四临床表现,急性ST段抬高型下壁心肌梗死中，患者表现休克症状、晕厥或用吗啡、硝酸盐后血压明显下降，应考虑右心室心肌梗死可能。存在低血压、颈静脉压升高和x线胸片肺野清晰(肺血流少，透过度高)的临床三联征，提示有右心室心肌梗死的可能。,9,.,四临床表现,其中低血压休克和肺血流减少为重症特征。颈静脉压升高的敏感性为88，对右心室心肌梗死伴下壁梗死的特异性为69。Kussmaul征(吸气时颈静脉怒张)高度提示存在右心室心肌梗死，其敏感性为59100，特异性为89100。,10,.,四临床表现,听诊可闻及心包摩擦音、三尖瓣反流性杂音及右心奔马律(右心室第三或第四心音)。,11,.,五心电图特征,(1)STST：因为右室梗塞多与下壁梗塞同时发生，故当下壁梗塞时ST段抬高幅度STST，可用来诊断右室梗塞的指标，因为下壁梗塞合并右室梗塞时，主要累及下壁右侧(导联+120)，而下壁梗塞不合并右室梗塞时，主要累及下壁左侧(导联+60)，故下壁梗塞合并右室梗塞时STST。,12,.,五心电图特征,(2)右胸壁导联Q波或QS波：正常人右胸呈QS型者在V4R占2.4%。V5R占9.7%，V6R占25.6%。右胸壁导联出现病理性Q波，同样视为右室心肌梗死的重要指标。,13,.,五心电图特征,(3)右胸导联3R、4R、5R呈Qs波型，其中以4R更为重要，ST段抬高0.1m及ST-T动态改变是诊断右室梗塞的可靠指标。但应注意这种ST段改变仪发生在急性右室梗塞的早期，持续时间有12的患者在10-12小时内恢复，临床上易漏诊。,14,.,五心电图特征,心律失常：心动过缓不同程度的心脏传导阻滞。有报道近半数病例可出现心房颤动或扑动。,15,.,五心电图特征,16,.,六急性右室心梗的诊治,（一）、诊断：2010年ACCESC公布的心肌梗死定义中，对右心室心肌梗死的诊断主要包括临床症状、生化指标、心电图、病理学及影像学等内容。其中血流动力学检查对右心室心肌梗死的诊断最为特异，被认为是诊断右心室心肌梗死的金标准.,17,.,六急性右室心梗的诊治,（二）治疗：治疗原则主要基于四个方面：维持适当的前负荷；降低后负荷；增强功能不全的右心室收缩力；早期再灌注。,18,.,六急性右室心梗的诊治,第一个目标扩充血容量、纠正休克：以增加右心灌注量，驱动血液流向肺循环，从而增加左心血液灌注量，升高并维持外周动脉压，故切勿因出现颈静脉充盈等右心衰竭表现而应用利尿剂和(或)血管扩张剂(硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂等)。,19,.,六急性右室心梗的诊治,增加左心室灌注压的方法在无左心衰竭表现的情况下，静脉快速注入生理盐水、低分子右旋糖酐，葡萄糖观察血压水平及有无左心功能不全表现。为改善低血压，多数患者在最初12h内需输注23000mL液体。,20,.,六急性右室心梗的诊治,但需注意的是合并有下述症状时有发生急性肺水肿的危险性，不宜进行快速输液治疗：同时合并广泛左心室心肌梗死，有心肌梗死史，高龄，合并严重瓣膜病。必要时应插人漂浮导管以指导临床输液量。,21,.,六急性右室心梗的诊治,扩容治疗1h后血压仍低者应及时使用多巴胺或多巴酚丁胺，以协助提升血压。但注意的是大剂量多巴胺会增加室速、室颤的风险现主张用去甲肾。,22,.,六急性右室心梗的诊治,右心室心肌梗死引起的心源性休克一般呈良性经过，患者即使无条件接受再灌注治疗，经上述处理后有心功能不全者亦可逐渐恢复，而患者最终预后取决于左心功能。个别难治性低血压者应植入IABP。,23,.,六急性右室心梗的诊治,第二个目标是维持房室顺序活动：约50右心室心肌梗死患者合并高度房室传导阻滞，右心室心肌梗死时右心房正常收缩对维持右心室充盈量起关键作用，故出现房室传导阻滞者应给予房室同步起搏，而不是单纯右心室起搏；另10患者合并心房颤动，应静脉给予负荷量胺碘酮后实施急诊电击复律(肝素保护下)。,24,.,六急性右室心梗的诊治,第三个目标防治急性心衰：1、血管扩张剂：一般选用平衡性血管扩张剂，如硝普钠，可减轻心脏前后负荷，增加心排血量。忌用硝酸甘油，因为该药对静脉系统扩张作用较强，可进一步降低血容量。,25,.,六急性右室心梗的诊治,2正性肌力药物：选用多巴酚丁胺或多巴胺，以增加左室收缩功能及排血量，剂量不宜过大，以免加速心率，增加周围血管阻力减少心排血量。一般不主张应用洋地黄制剂。3利尿剂：一般不主张用，以免降低血容量及左室充盈压、加重休克。4必要时IABP。,26,.,六急性右室心梗的诊治,第四个目标关键的一环是再灌注治疗：1、有条件的直接PCI；2、溶栓；溶栓药物：尿激酶；重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）；重组人尿激酶原普佑克,27,.,国家重大创制生物一类新药普佑克,28,.,产品描述：,通用名：注射用重组人尿激酶原商品名：普佑克适应症：急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治疗剂型：注射剂（冻干粉针）每支成份：重组人尿激酶原5mg(50万单位)人血白蛋白6mg甘露醇120mg,29,.,普佑克是世界上唯一由哺乳动物CHO细胞表达系统生产的尿激酶原，是由全国第一个产业规模CHO细胞微载体连续灌流培养体系生产的重组蛋白药物,哺乳动物细胞表达系统的优势：能够指导蛋白质的正确折叠，提供复杂的N型糖基化和准确的O型糖基化等多种翻译后加工功能，因而表达产物在分子结构、理化特性和生物学功能方面最接近于天然的高等生物蛋白质分子.,重组蛋白表达系统原核表达系统酵母表达系统昆虫细胞表达系统哺乳动物表达系统,30,.,31,.