肾病综合征PPT课件ppt学习课件.ppt

1,肾病综合征NephroticSyndrome，NS,2,肾病综合症nephroticsyndrome，NS,病理生理与临床,前言,发病机制,病理,治疗,并发症,诊断,3,Preface,由于肾小球基膜的通透性（glomerularbasementmembranepermeability）增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。Clinicalcharacter大量蛋白尿(proteinuria)低蛋白血症(hypoalbuminemia)高脂血症(hypercholesterolemia)不同程度水肿(edema),NephroticSyndrome,4,NephroticSyndrome,oneofthecommonestrenaldiseasesinchildhood,AnincreasedglomerularpermeabilityresultinginproteinuriaistheprimaryrenalabnormalityinNS.,Preface,5,肾病综合症nephroticsyndrome，NS,病理生理与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,6,Pathogenesis,NephroticSyndrome,7,Pathogenesis,NephroticSyndrome,8,肾病综合症nephroticsyndrome，NS,病理生理与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,9,Pathology,NephroticSyndrome,10,NephroticSyndrome,Pathology,11,Pathology,正常肾小球结构模式图,NephroticSyndrome,12,NephroticSyndrome,HE染色,PAS染色,Masson染色,PASM染色,Pathology,HE染色,13,Pathology（Model）,微小病变性肾病，（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,NephroticSyndrome,14,Normal,NS,Pathology（LM）,PASM-HE400正常肾小球,PAS400肾小球结构基本正常,NephroticSyndrome,15,Pathology（EM）,EM13000肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变,EM8400正常肾小球显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),NephroticSyndrome,16,NephroticSyndrome,Pathology,系膜增生性肾小球肾炎，（左）正常，（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（D）沉积,17,NephroticSyndrome,肾小球系膜增生模式图自左至右：轻度、中度和重度系膜增生,Pathology,18,NephroticSyndrome,Pathology,PAS400系膜增生性肾小球肾炎,19,NephroticSyndrome,Pathology,PAS400局灶节段性肾小球硬化,20,NephroticSyndrome,Pathology,PASM400肾小球缺血性硬化症,21,NephroticSyndrome,Pathology,膜性肾病，（左）正常，（右）上皮下免疫复合物沉积（D），GBM增厚，钉突形成（S）,22,NephroticSyndrome,Pathology,Masson800膜性肾病,基底膜弥漫增厚，上皮下大量嗜复红蛋白沉淀,PASM800膜性肾病,基底膜弥漫增厚，钉突形成,23,NephroticSyndrome,Pathology,PASM400膜性肾病,基底膜弥漫增厚，链环状结构形成,24,NephroticSyndrome,Pathology,膜增生性肾小球肾炎，（左）正常，（右）系膜增生（M），广泛插入（I），电子致密物（D）沉积,25,NephroticSyndrome,Pathology,PASM400膜增生性肾小球肾炎,系膜细胞和基质重度增生，广泛插入,26,NephroticSyndrome,病理类型的转化：MCDMsPGNFSGS对MCD或MsPGN患者治疗不满意者,应争取进行重复肾活检,以了解病理类型间的转化并调整治疗方案。,Pathology,27,肾病综合症nephroticsyndrome，NS,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,28,正常尿中有微量蛋白质：通常100mg/m2d；150mg/d为异常(Normal100mg/m2d,Abnormal150mg/d)NS：定性+；定量50mg/kgd,MassiveProteinuia,NephroticSyndrome,29,MassiveProteinuia,NephroticSyndrome,30,MassiveProteinuia,NephroticSyndrome,本病的发病机制迄今尚不完全明了。一般认为蛋白尿起因于肾小球毛细血管壁电化学或结构的改变。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白具有静电屏障和分子滤过屏障作用。,31,NephroticSyndrome,高选择性蛋白尿(Highlyselectiveproteinuria)致病因子作用导致细胞免疫功能紊乱，肾小球静电屏障作用破坏，使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白漏出。但大分子蛋白不能漏出，形成高选择性蛋白尿。,MassiveProteinuia,32,NephroticSyndrome,低选择性蛋白尿(Low-selectiveproteinuria)抗原抗体反应导致肾小球分子滤过屏障作用破坏，使大中分子量的多种蛋白漏出，形成低选择性蛋白尿。,MassiveProteinuia,33,尿中排出Excretedinurine肾小管吸收分解Tubularabsorptionofdecomposition肝合成蛋白速度Rateofproteinsynthesisintheliver胃肠道丢失少量蛋白Lostasmallamountofproteininthegastrointestinaltract,Hypoproteinemia,NephroticSyndrome,34,低蛋白血症(Hypoproteinemia)尿中多种蛋白丢失的影响(Avarietyofproteinloss)血清转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白甲状腺结合蛋白25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白IgG、补体旁路B因子脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关因子，高凝状态,对机体的影响,Hypoproteinemia,NephroticSyndrome,35,蛋白质营养不良(Proteinmalnutrition)影响内环境的稳定：(Affectthestabilityofinternalenvironment)渗透压下降(Osmoticpressuredrop)血容量改变(Bloodvolumechange)影响多种物质代谢：脂代谢(Lipidmetabolism)对药代动力学影响(Influenceonthepharmacokinetics),对机体的影响,Hypoproteinemi,NephroticSyndrome,36,Albumin5.72mmol/L）,主要危害,增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化对血小板聚集的影响,Hyperlipemia,NephroticSyndrome,39,肾病综合症nephroticsyndrome，NS,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,并发症,诊断,40,免疫功能低下Immunocompromised全身水肿和循环不良Systemicedemaandpoorcirculation蛋白质营养不良Proteinmalnutrition免疫抑制药物的使用(Theuseofimmunosuppressive),呼吸道感染、皮肤感染、泌尿道感染、原发性腹膜炎Respiratoryinfections、Skininfection、Urinarytractinfection、Primaryperitonitis,NephroticSyndrome,Infections,41,长期禁盐或代盐饮食(Long-termrestrictedsalt)过多使用利尿剂(Excessiveuseofdiuretics)大量长期使用了激素(Alargenumberoflong-termuseofhormone)大量蛋白尿和维生素D水平降低(AlargenumberofProteinuriaandReducethelevelofvitaminD)白蛋白20g/L难以维持正常血容量(Albumin10个/HP高脂血症肾功能不全高血压持续性低补体血症,Clinicaldiagnosis,NephroticSyndrome,47,NephroticSyndrome,Clinicaldiagnosis,48,肾病综合症nephroticsyndrome，NS,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,49,Therapy,NephroticSyndrome,50,休息(Rest)饮食(Diet)限盐1g-2g/d(Saltrestriction)蛋白质约2g/kg/d(Protein)抗感染(Anti-infection)利尿(Diuresis),Therapy,NephroticSyndrome,51,NephroticSyndrome,激素治疗的关键：足量，足疗程。(Keypointsoftherapy):Enough,Fullcourseoftreatment.NS初发病例的治疗：（1）诱导缓解:泼尼松2mg(kg.d),80mgd,每晨顿服，疗程6周。（2）巩固维持:泼尼松1.5mg(kg.d),60mgd,隔日晨顿服，疗程6周，逐渐减量。目前国内主张长程治疗9-12个月。,Therapy,52,Sideeffectsofhormone,Useofdexamethasoneafter4months,Beforeillness,53,激素疗效判定(judgementtheeffectofhormone),以泼尼松2mg/kg/d,治疗4w判断：Prednisone2mg/kg/d（Maxdosage60mg/d）treatfor4w：激素敏感型Steroidsensitive激素耐药型Steroidresistance,Therapy,NephroticSyndrome,54,激素依赖型：对激素敏感，但连续两次减量或(Steroiddependence)停药2周内复发者。频复发：肾病病程中半年内复发2次或1(Frequentrelapses)年内复发3次,Therapy,NephroticSyndrome,激素疗效判定(judgementtheeffectofhormone),55,NephroticSyndrome,引起肾病复发或激素耐药的因素:机体免疫功能低下而引致的各种感染(Infection)病理类型(Pathology)合并间质肾小管损害(Interstitialtubulardamage)高凝状态(Hypercoagulable)伴随用药对激素药代动力学的影响可使激素治疗量相对不足,如利福平,Therapy,56,NephroticSyndrome,频复发(FRNS)和激素依赖性肾病(SDNS)的治疗：TreatmentofFRNSandSDNS（1）调整激素的剂量和疗程Adjustthedoseanddurationofhormone（2）更换激素制剂HormoneReplacement（3）加用免疫抑制剂Additionofimmunosuppressiveagents,Therapy,57,NephroticSyndrome,环磷酰胺(CTX):2-3mg/(kg.d)Qd8-12w,口服8-12mg/(kg.d),Qd2/2w，静脉共6次副作用(Sideeffects)：WBC，脱发，肝损害，出血性膀胱炎，性腺损害。WBC,HairLoss,Liverdamage,Hemorrhagiccystitis,Gonadaldamage,Therapy,58,NephroticSyndrome,环孢素A(CsA)：是从土壤霉菌中分离出来的一种强效、选择性高的一种免疫抑制剂。CsA的免疫抑制作用机制为CsA在分子水平上干扰转录因子与IL-2助催化剂的结合,抑制IL-2mRNA的转录,进而抑制IL-2的生成及其受体表达,使细胞毒T细胞的聚集作用减弱,从而减少其它细胞因子的产生与聚集,使炎症反应减轻或消失。,Therapy,59,NephroticSyndrome,CsA：剂量(Dose)：35mg(kg.d),根据血药浓度调整剂量，谷浓度维持在80120mgml,疗程12年。不良反应(Adversereactions):肾毒性,CsA可导致肾间质纤维化、血管钙化、肾小球硬化；Nephrotoxicity肝毒性；LivertoxicityCsA相关性高血压；CsA-relatedhypertension胃肠道不适、腹泻；Gastrointestinaldiscomfort、Diarrhea高尿酸血症；Hyperuricemia血糖升高。Bloodsugarincreased,Therapy,60,NephroticSyndrome,FK506:FK5o6是1954年首次从日本筑波地区土壤中一株链霉菌株的代谢产物中提纯的一种化学结构属大环内酯类抗生素，其免疫抑制作用约是环孢素A(CsA)的10200倍。其免疫抑制作用为：FK506能抑制T细胞G0向G1转化，进而抑制T细胞的增殖;FK506能够与胞浆蛋白FKBP-12结合形成FK506FKBP复合物，封闭FKBP-12与TGF-结合的受体位点，抑制TGF-家族配体的信号传导，从而阻断了TGF-1促进细胞外基质（ECM）聚集的途径，防止了ECM的过度沉积，同时还可能通过负反馈机制终止细胞分泌TGF-1；FK506通过抑制T-细胞衍生生长因子而影响B-细胞生长和抗体形成，最终引起免疫抑制。,Therapy,61,NephroticSyndrome,FK506:剂量(Dose)：0.10.15mg/(kgd),1次/12小时，在餐前或进食后23h服用，开始用药后1周、1个月、3个月监测FK506的血药浓度,而后每2个月监测1次,根据其血药浓度调整FK506的用量，谷浓度维持在510ng/ml，疗程12年。,Therapy,62,NephroticSyndrome,FK506:不良反应(Adversereactions)：SCr的可逆性升高；ReversibleincreaseinSCr并发血糖增高;Bloodsugarincreased出现头痛、震颤等神经系统症状；Neurologicalsymptoms并发严重感染;Severeinfection并发高血压。Hypertension,Therapy,63,NephroticSyndrome,激素耐药型肾病的治疗:SRNSinthetreatmentof:（1）泼尼松逐渐减量Prednisonetaper（2）缺乏肾脏病理结果：激素序贯疗法CTX冲击治疗Lackofrenalpathology:SequentialhormonetherapyCTXpulsetherapy,Therapy,64,NephroticSyndrome,（3）根据病理类型制定方案AccordingtothepathologicaltypeofprogrammingMCD：首选CTXFSGS：CsAFk506MsPGN:CTX、CsA、Fk506MPGN:MPSequentialprednisoneCTXpulsetherapyCsA、Fk506、MMF,Therapy,65,NephroticSyndrome,抗凝和溶栓AnticoagulantandThrombolysis肝素钠：1mg/(kg.d),Qd,24w为一疗程Heparin尿激酶：3万6万U/d，1