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门诊(住院)号: 姓名: 床号:黔西县中医院简 易 留 观 病 历姓名: 民族: 联系人姓名: 电话:性别: 籍贯: 联系人住址:年龄: 职业: 病史陈述者:(注明可靠程度)婚姻: 留观时间: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分住址: 记录时间: 年 月 日 时 分主 诉: 现病史: 过去史:高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 肾炎 结核 甲亢 痢疾其它(外伤史、手术史、过敏史及个人史等): 体 格 检 查一般情况:T: P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg 神志:(清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失) 发育(正常、异常、欠佳) 营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)体位(自动、被动、强迫、辗转) 表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容)皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 )淋巴结:肿大(否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连)头 部:眼睑(正常、水肿、 侧下垂)结膜(正常, 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡)巩膜(正常、黄染)瞳孔(左:圆形、不规则形,直径 mm,对光放射 ;右:圆形、不规则形,直径 mm,对光放射 )唇色(正常、苍白、发绀)鼻唇沟(正常、 侧变浅)舌(正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜)咽喉(正常、充血、滤泡、分泌物,发音清晰、嘶哑、困难、失语)扁桃体(右正常、 肿大、充血、分泌物 ;左正常、 肿大、充血、分泌物 )口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈 部:软、硬、强直、颈静脉怒张,对称、局部肿大 ,甲状腺(无肿大、 度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 )气管(居中、向 移位)胸 部:胸廓(正常、桶状、扁平、其他 、压痛部位 ,三凹征 )肺 脏:呼吸(平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ) 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ) 呼吸音(正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 )心 脏:心音(正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、有无心包摩擦音、其它 )心率: 次/分,心律(规整、期前收缩 次/分、绝对不整、其它 ) 腹 部:腹壁(对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状)胃肠蠕动波(无、有、部位 ) 腹壁静脉曲张(无、有、分流向上下)压痛(无、有,部位 ) 反跳痛(无、有、部位 )肌紧张(无、有,部位 )肿块:(无、有、大小 、形态 、硬度 、移动 、压痛 、部位: )移动性浊音声: (无、有)肝脏(未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度 、表面 、压痛 )胆囊(未及、肋下 cm、Murphys征 性)脾脏(未及、左肋缘下 cm、硬度 、表面 、压痛 )麦氏点压痛(无、有)沿输尿管行程压痛点(无、有、部位 )肺肝界(在右锁骨中线上第 肋间,消失)肾区叩击痛(左 右 )肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音)外阴及肛门: 脊 柱:(正常、向 侧凸、后凸、压痛 、叩痛 、其它 )四 肢:关节变形(无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻 ) 关节肿痛(无、有、部位 )肌肉萎缩(无、有、部位 ) 静脉曲张(无、有、部位 )水肿(无、有、部位 )神经系统:颈强直(无、有)肌张力(正常、增强、减弱、消失)肌力(左上肢肌力 级;右下肢 级;左下肢 级;右下肢 级)膝反射左 、右 ,踝反射左 、右 ,Babinski征左 右 ,Oppenheim征左 右 ,Hoffmann征左 右 ,Brudzinski征左 右 ,Gorden征左 右 ,Kenig征左 右 ,Lasegue征左 右 专科情况: 中医辨证施治: 实验室及器械检查: 初步中医诊断: 初步西医诊
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