人工通气的临床应用.ppt

常规通气的临床应用,机械通气的定义,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的过程。,机械通气的适应症,任何原因引起的呼吸衰竭肺氧合衰竭I型泵通气衰竭II型中枢神经系统疾病神经肌肉疾病骨骼肌肉疾病肺部疾病围手术期,基本临床证据:自主呼吸难于维持正常通气pH是可靠的依据高流量供氧仍出现低氧血症PaO250%动脉血气分析提示呼吸衰竭,机械通气的适应症,肺脏无效扩张呼吸肌肉疲劳呼吸作功明显增加(WOB)预防术后呼衰闭合性颅脑损伤降低PaCO2连枷胸,机械通气的适应症,临床依据,呼吸动力学参数:呼吸频率35bpm最大吸气负压20lpm气体交换PaO250%PaCO250mmHg(acute)andpH7.25,机械通气的目的,改善通气功能，维持有效的肺泡通气改善气体交换功能，保障组织氧合减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳维持循环及心功能稳定,机械通气的目的,预防及治疗肺不张雾化及吸入治疗镇静剂与肌松剂的应用减少全身/心肌的氧耗降低颅内压维持胸壁的稳定性,人工通气的目标,调节肺泡分钟通气量pH,PaCO2改善氧合功能应用脉氧计监测减低呼吸作功,引起急性呼吸衰竭的临床因素,呼吸性因素吸入胃内容物肺炎肺挫伤浓烟/化学烟雾吸入溺水局部缺血-再灌注,非呼吸因素脓毒症严重外伤/休克大面积烧伤脂肪栓塞DIC大量输血/输液急性胰腺炎颅脑外伤/ICP升高,通气时机,呼吸肌肉疲劳的证据分泌物清除能力低下意识状态变差循环衰竭/休克,早期对治疗的反应动态观察延误时机，成功率明显下降,通气指征,严重的通气不足严重低氧血症，积极治疗无改善呼吸心跳骤停术后预防,临床相关因素清醒患者的合作基础疾病成功撤机的可能性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应,机械通气治疗的禁忌症,肺大疱和肺囊肿气胸和纵膈气肿气管食道瘘咯血活动性肺结核休克,人工气道的建立,目的解除上呼吸道梗阻保护气道保证气道通畅，有效清除分泌物人工通气：纠正缺氧，改善通气,人工气道的种类（1）,简易人工气道口咽导管鼻咽导管喉罩气管插管适应症：严重低氧/高碳酸血症气道分泌物过多/出血上气道损伤诊断或治疗需要途径：经口插管经鼻插管,人工气道的种类（2）,气管切开适应症：长时间人工通气已插管，分泌物多/出血插管失败/无法插管无法耐受插管放疗的预防优点：死腔小，阻力低，吸痰容易，患者易耐受,人工气道的建立后的监测,基本监测：生命体征胸部物理检查呼吸系统：呼吸困难、缺氧的表现床旁仪器监测：ECGSaO2EtCO2实验室检查：BGA血RtXray,人工气道的管理,固定：插管牙垫口腔护理：Bid气囊管理：高压/低压/常压：最小漏气切口护理内、外套管的护理呼吸机管道的更换湿化：加温（3234）雾化间歇湿化：NS0.5ml,气道分泌物的清除吸痰,吸痰前的准备：提高FiO2吸痰管的要求：外径套管内径1/2每次操作时间：0.35RSI13,改善撤机患者预后的方法,改善和保护心功能预防高碳酸血症后的代谢性碱中毒低磷血症、低镁血症酸碱状态的调整营养与代谢精神状态体位的影响,拔管成功的要点,毋需立即重新插管或通气自主呼吸可保证良好的氧合有效地避免上气道的阻塞有效地保护气道，减少误吸有效地清除气道分泌物,通气过程中突发呼吸窘迫的分析,与患者相关的原因气道：插管滑脱、气囊漏气、异物、分泌物基础疾病：气胸、心功能不全、气道痉挛、肺水肿、肺栓塞体位情绪和药物,呼吸器械仪器故障漏气：人机、管机、管管参数设置不合理：FiO2、TV、MV、Flow、RR.人机不协调,通气过程中突发呼吸窘迫的分析,呼吸窘迫的处理,松开连接器：面/鼻罩、插管、套管纯氧呼吸：简易人工呼吸器、手控同步简捷生命体征检查、床边参数评价检查气道的通畅性：吸痰管处理危及生命的情况：气胸、出血、痰病情稳定后作进一步详细的检查,人工通气在不同基础疾病患者中的应用,ARDS,呼吸窘迫低氧血症(气体交换异常)感染(肺炎,脓毒血症综合征)肺水肿(蛋白漏出)肺实变Q需要何种的通气管理方式?开始通气的时机?,ARDS患者的通气原则,早期干预积极应用PEEP改善肺功能规律监测血气分析(评价酸碱平衡/氧合状态)规则监测胸部X线变化选择合适的通气方式最大改善肺功能,减少肺损伤;应用新的通气策略(NO,俯卧位通气,可容性高碳酸血症),ARDS患者的通气策略,尽量积极应用PEEP使用较小的潮气量(8ml/kg)保持平台压35cmH2O早期应用可容性高碳酸血症确保PaO26070mmHg严重低氧血症可应用PCV或VCV+IRV监测呼吸动力学参数，指导通气参数的调节,压力伤/容量伤,ARDS对肺部的影响是不均一的。肺组织的依赖区表现为渗出,含气不全，顺应性下降，而在非依赖区则表现为正常甚至顺应性增加。ARDS患者接受人工通气时产生的压力伤主要在肺的非依赖区顺应性正常甚或较高。ARDS患者通气时采取针对性的保护措施有助于减少气压伤的发生。,PEEP在ARDS中的作用,改善动脉氧合功能(预防严重的低氧血症和继发的酸中毒)肺泡支架(防止肺泡在呼气相时萎陷)采取肺保护策略预防肺损伤(复张肺?)增加肺泡容积,改变肺内水的分布,促进肺泡复张,为什么要用PEEP?该用多高?,PEEP常用于急性限制性肺疾患的患者,有助于改善氧合功能:改善氧合功能增加功能残气量(FRC)改善肺的顺应性减少肺内分流,不影响心输出量改善氧合功能平台压35cmH2O肺保护策略,肺水肿,呼吸窘迫左心前负荷增加(CHF)肾功能衰竭/心衰竭神经源性药物Q通气管理的方式?,肺水肿患者的通气指导思想,积极应用面罩CPAP和PEEP应用PEEP和吸气压力支持以减低WOB对于插管患者应用PEEP应用PSV,COPD,呼吸窘迫(急性加重)呼吸肌疲劳肺部感染支气管痉挛Q如何进行通气管理?何时撤机?如何撤机?,COPD患者的通气指导思想,彻底的休息支气管扩张剂(6hr)内科治疗(如抗生素etc)降低呼吸肌负荷.选择正确的通气方式.通气康复治疗(进食，床上活动，胸部物理治疗),COPD通气原则,判断患者是否存在撤机困难如果患者存在明显的呼吸肌疲劳则须制订兼顾呼吸肌锻炼与休息的撤机方案选择合适的模式（如PCV）有助于患者的呼吸协调,满足患者的通气需求压力调节模式有助于减低WOB,哮喘气管插管和人工通气的指征,哮喘的人工通气的参考指征1.呼吸停止2.血流动力学不稳定3.进行性呼吸性酸中毒4.顽固性低氧5.神志改变6.极度疲劳,通气模式的选用,常用的通气模式有：SIMVPSVA/CVPCV新的通气模式压力调控容量转换（PRVC）VSV容量保证压力支持（VAPS）,人工通气的特点与通气参数的设定,监测和控制的指标潮气量：6-8ml/Kg体重呼吸频率：1014次/分吸气流量：6080升/分吸气时间：0.7-1.0秒PEEP：03cmH2O,FiO2：使血氧饱和度92%，常用0.40.7气道峰值压力50cmH2O气道平台压力2535cmH2O内源性呼气末正压：15cmH2O血气目标PaO260mmHgPaCO290mmHgpH：无标准，应该7.20,人工通气的特点与通气参数的设定,通气时的