脑出血患者的护理计划及体会.doc

脑出血患者的护理计划及体会摘要：目的：制定脑出血患者的全程护理计划，并总结脑出血患者的体会。方法：回顾分析本院2013年6月收治1例脑出血患者，针对此例患者制定了全程的护理计划，并对2013年7月至2014年5月收治的10例脑出血患者的护理体会进行总结。结果:10例脑出血患者治愈5例，4好转例，1例死亡，平均住院19天。结论：积极有效的护理能改善脑出血患者的病情，减少并发症，提高治愈好转率，对脑出血患者的康复有积极的意义。高血压脑出血是非创伤性颅内出血最常见的原因。是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂所致。该病易发于50-70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病。其病死率高、致残率高，给病人的生理和心理带来很大的伤害，给社会和家庭带来极大的负担。我院于2013年6月20日收治了1例脑出血患者，经过医护人员的精心治疗和护理，取得了较好的效果。现介绍如下：一、病史摘要患者孙家燮，男，74岁，因“言语不清伴右侧肢体活动障碍1天”于2013年6月20日平车送入院。测体温36.8，脉搏70次/分，呼吸22次/分，血压168/96mmHg。神志清楚，吐词不清，伸舌右偏，口角左斜。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力1-2级，左侧肢体肌力3-4级，头颅CT示：左侧基底节出血。入院诊断:脑出血，高血压病（3级、极高危），左侧面部擦伤伴感染。入院后给予一级护理、绝对卧床休息、改善脑循环、降低颅内压、吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗。二、护理评估平车送入病房，睡眠正常、二便正常、情绪稳定、无过敏史、高血压病史5年，未规律服药。压疮风险评分：17分生活自理能力评分:50分跌倒风险评分：3分疼痛评分：2分入院查体：体温36.8，脉搏70次/分，呼吸22次/分，血压168/96mmHg。神志清楚，吐词不清，伸舌右偏，口角左斜。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力1-2级，左侧肢体肌力3-4级，头颅CT示：左侧基底节区脑出血，量约30ml。心电图示：1、窦性心律2、T波改变。生化报告：前白蛋白166，磷0.88，C反应蛋白17.5.血常规报告:中性粒细胞百分比78.5%。 三、护理计划脑出血病人护理计划科室 内科 床号 3床 姓名 孙家燮 性别 男 年龄 74 岁 病案号 33820 入院日期 2013 年 6 月 20 日主要护理问题：1.头痛 2.生活自理缺陷- 穿衣/修饰 洗漱/沐浴 入厕 进食 3.清理呼吸道无效 4.肢体活动障碍 5. 语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生压疮的可能 8.有跌倒/坠床的危险 9.有误吸/窒息的危险 10.有管道滑脱的危险 11.潜在并发症-脑疝 上消化道出血 便秘 肺部感染 泌尿系感染 12.其他护理目标:1.病情方面：患者头痛减轻，感觉舒适 脑疝发生时，及时发现和处理 消化道出血时及早发现和处理，防止出血性休克 病人呼吸道通畅，呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液 患者能与医护人员进行有效沟通 患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足 患者焦虑程度减轻或消失 2.健康教育：病人了解教育内容 掌握功能锻炼方法与要求 有良好的自我管理能力 依从性好 3.安全方面：无压疮 无跌倒/坠床 无误吸/窒息 无管道滑脱 其他 时间项目入院第1天第2天护理评估1.生理评估（病情）：意识 清楚 瞳孔 等大等圆，光反射灵敏 生命征 T 36.8 P 70次/分R 22 次/分 BP168/96 mmHg主要症状：右侧肢体偏瘫、言语不清 2.生活与自理能力：部分需要依赖他人完成3.风险评估 压疮评分 17 分跌倒/坠床评分3 分4.心理、社会、文化评估：焦虑、对疾病认知知识少1.生理评估（病情）：意识 瞳孔 生命征 T 36.3 P 68次/分R 17次/分 BP 145/90mmHg 主要症状：右侧肢体偏瘫、言语不清 2.生活与自理能力：部分需要依赖他人完成3.风险评估 Braden评分 分跌倒/坠床评分 分4. 心理、社会、文化评估：有心理负担主要护理问题写序号：1,2-,3,4,5，6,7,8,9，11-写序号：1,2-,3,4,5，6,7,8,9，11-护理目标写序号：1-，2-，3-写序号：1-，2-，3-护理措施（选择内容打）1.按一级护理要求落实基础护理 2.动态观察病情口监测并管理血压 控制体温 气道管理 症状观察3.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症4.遵医嘱配合落实检查项目口血、尿常规 口肝肾功能、电解质、血糖血脂、血脂、心肌酶谱、凝血功能、感染性疾病筛查 头颅CT、胸片、心电图、血型等 5.执行安全护理防压疮 防受伤 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 6.健康教育入院宣教 相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食） 安静卧床及重要性 7. 心理护理 护士签名：刘琴 时间：2013年 06月 20日 18时10分 （选择内容打）1.按一级护理要求落实基础护理 2.动态观察病情3.保持大便通畅，预防便秘4.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症5.根据病情遵医嘱配合落实检查项目6. 执行安全护理防压疮 防受伤 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 其他7.功能位康复8.健康教育相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食）继续安静卧床及重要性 用药知识 康复训练目的与配合 安全防范配合 其他9. 心理护理护士签名：刘琴 时间：2013年 06月 21日 16 时30分效果评价写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分第 1 页主要护理问题：主要护理问题：1.头痛 2.生活自理缺陷- 穿衣/修饰 卫生/沐浴 入厕 进食 3.清理呼吸道无效 4.肢体活动障碍 5. 语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生压疮的可能 8.有跌倒/坠床的危险 9.有误吸/窒息的危险 10.有管道滑脱的危险 11.潜在并发症-脑疝 上消化道出血 便秘 肺部感染 泌尿系感染 护理目标：1.病情方面：患者头痛减轻，感觉舒适 脑疝发生时，及时发现和处理 消化道出血时及早发现和处理，防止出血性休克 病人呼吸道通畅，为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液 患者能与医护人员进行有效沟通 患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足 患者焦虑程度减轻或消失 其他2.健康教育：病人了解教育内容 掌握功能锻炼方法与要求 有良好的自我管理能力 依从性好 其他3.安全方面：压疮 无跌倒/坠床 无误吸/窒息 无管道滑脱 其他 时间项目入院第3天第4-6天护理评估1.生理评估（病情）：意识 清楚 瞳孔 等大等圆，光反射灵敏 生命征 T36.5 P70次/分R 22次/分 BP 150/96mmHg主要症状：吐词不清、伸舌偏右，右侧肢体肌力差 2.生活与自理能力：3.风险评估 压疮评分 分跌倒/坠床评分 分4. 心理、社会、文化评估：1.生理评估（病情）：意识 瞳孔 生命征 T P 74次/分R20 次/分 BP158/96 mmHg主要症状：吐词较前清楚，右侧肢体肌力差2.生活与自理能力：3.风险评估 压疮评分 分跌倒/坠床评分 分4. 心理、社会、文化评估：主要护理问题写序号：写序号：护理目标写序号：写序号：护理措施（选择内容打）1.按一级护理要求落实基础护理 2.动态观察病情3.保持大便通畅，预防便秘4.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症5.根据病情遵医嘱配合落实检查项目6. 执行安全护理防压疮 防跌倒/坠床 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 其他7康复锻炼8.健康教育相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食）继续安静卧床及重要性 用药知识 康复训练 安全防范配合 其他9. 心理护理10.其他护士签名： 时间： 年 月 日 时 分 （选择内容打）1.根据患者病情和自理能力落实一级或二级基础护理2.动态观察病情3.保持大便通畅，预防便秘4.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症5.根据病情遵医嘱配合落实检查项目6. 执行安全护理防压疮 防跌倒/坠床 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 其他7.健康教育相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食）继续安静卧床及重要性 用药知识 康复训练 安全防范配合 其他7. 心理护理8.其他护士签名： 时间： 年 月 日 时 分效果评价写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分第 2 页脑出血病人护理计划科室 床号 姓名 性别 年龄 岁 病案号 入院日期 年 月 日 主要护理问题：主要护理问题：1.头痛 2.生活自理缺陷- 穿衣/修饰 卫生/沐浴 入厕 进食 3.清理呼吸道无效 4.肢体活动障碍 5. 语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生压疮的可能 8.有跌倒/坠床的危险 9.有误吸/窒息的危险 10.有管道滑脱的危险 11.潜在并发症-脑疝 上消化道出血 便秘 肺部感染 泌尿系感染 11.其他护理目标1.病情方面：患者头痛减轻，感觉舒适 脑疝发生时，及时发现和处理 消化道出血时及早发现和处理，防止出血性休克 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液 患者能与医护人员进行有效沟通 患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足 患者焦虑程度减轻或消失 其他2.健康教育：病人了解教育内容 掌握功能锻炼方法与要求 有良好的自我管理能力 依从性好 其他3.安全方面：压疮 无跌倒/坠床 无误吸/窒息 无管道滑脱 其他 时间项目第7-13天第1422天（出院日）护理评估1.生理评估（病情）：意识 瞳孔 生命征 T36.7 P 74次/分R 20次/分 BP 162/92mmHg主要症状：口角向左、伸舌偏右、吐词清楚 2.生活与自理能力：大部分能自理3.风险评估 压疮评分 分跌倒/坠床评分 分4. 心理、社会、文化评估：6.其他1.生理评估（病情）：意识 清楚 瞳孔等大等圆、光反射灵敏 生命征 T36.8 P 76次/分R 21次/分 BP140/84 mmHg 主要症状：口角向左、伸舌偏右、吐词清楚 2.生活与自理能力：基本能自理3.风险评估 压疮评分 0分跌倒/坠床评分 1分4. 心理、社会、文化评估：无生理、心理负担，能正确认识疾病，有良好的自我管理能力。主要护理问题写序号：护理目标写序号：护理措施（选择内容打）1.根据患者病情和自理能力落实二级或三级基础护理2.动态观察病情3.保持大便通畅，预防便秘4.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症5.根据病情遵医嘱配合落实检查项目6. 执行安全护理防压疮 防跌倒/坠床 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 其他7.健康教育相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食）继续安静卧床及重要性 用药知识 康复训练 安全防范配合 其他8. 心理护理9.对拟明日出院者进行相关指导10.其他护士签名： 时间： 年 月 日 时 分 （选择内容打）1.出院带药服用指导2.交待所服用药物不良反应的自我观察3.家居康复训练与安全指导指导4.预防危险因素：低盐低脂饮食；保持情绪稳定，积极控制高血压、糖尿病等5.门诊复诊时间，出现不适症状及时就诊护士签名： 时间： 年 月 日 时 分效果评价写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分护士长签名： 时间： 年 月 日 时 分总结评价:每天主管组长对所负责病人的病情及护理措施落实情况进行一次评价, 每周进行一次护理查房, 评价护理目标是否实现, 重审护理计划, 对目前的健康问题重新估计, 然后修改护理计划。经过22天的治疗护理，患者于2013年7月12日痊愈出院。四、脑出血病人的护理体会之后对2013年7月至2014年5月我科收治的脑出血患者的护理进行了总结，现将脑出血患者的护理体会汇总如下：（一）一般护理1、卧床休息。脑出血患者急性期应尽量卧床休息，避免不必要的活动。但一旦患者颅内情况相对稳定后应鼓励患者尽早活动，促进肢体功能恢复，预防坠积性肺炎及下肢深静脉血栓等并发症。保持病室安静、舒适，给病人翻身时动作要轻、稳、慢，保护头部避免震荡。抬高床头15-30，以减轻脑水肿。各种医疗及护理操作应减少对患者的刺激。避免引起患者血压及颅内压增高的因素，防止再度出血。2、饮食护理。经口进食、进水应缓慢，以免引起呛咳，呕吐时迅速清除呕吐物，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。3、口腔护理。加强口腔护理,预防口腔感染。对意识清醒患者,早晚用淡盐水漱口, 但应防止误吸及呛咳。对存在意识障碍的患者,用西吡氯胺、生理盐水棉球清洗口腔，每天23 次。4、保持大便通畅。脑出血患者由于年龄大、长期卧床等原因，肠蠕动减弱致便秘,排便用力过猛可使血压突然上升导致再出血。平时嘱进食较多含纤维素食物，必要时使用缓泻剂（乳果糖、番泻叶等）以及开塞露通便。切忌大便时用力过度和憋气,防止脑出血加重。5、做好沟通配合,避免情绪激动。根据病人的心理状态,做好心理疏导和心理支持,注意态度和蔼、耐心解释、安慰和鼓励患者,使病人处于最佳心理状态,树立战胜疾病的信心,促进疾病的恢复。 （二）预防并发症；1、肺部感染。脑出血患者特别是昏迷者极易发生肺部感染。应用排痰机机械排痰，同时加用氨溴索雾化吸入，促进痰液的排出。2、褥疮护理。注意皮肤卫生, 睡气垫床,在身体空隙处垫软枕, 定时翻身拍背,增加营养摄入，并按摩骨性突起及受压处,预防压疮发生。3、深静脉血栓形成。积极进行肢体被动运动,促进血液循环,防止深静脉血栓形成。对于高危患者，待颅内出血稳定后可酌情加用抗凝剂。 （