水电解质酸碱失衡失调病人的护理PPT课件.ppt

第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理,学习目标,识记：复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因,学习目标,理解：比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则,学习目标,运用：运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划,主要内容,概述水和钠代谢紊乱其他电解质代谢异常酸碱平衡失调,一、体液组成及分布,电解质细胞外液：主要阳离子:Na+细胞内液：主要阳离子:K+渗透压细胞内、外液相等290310mmol/L,概述,概述,二、体液平衡及调节水平衡电解质平衡Na+代谢-主要经尿液排出，一部分可经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/LK+代谢-80%经肾排出，血清中钾的浓度为3.55.5mmol/L体液平衡下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统肾素血管紧张素醛固酮系统,Na平衡的调节体内Na过剩时，尿排Na体内Na不足时，尿排NaK平衡的调节体内K过剩时，尿排K体内K不足时，尿排K不会,概述,三、酸碱平衡及调节,正常pH7.357.45,呼出CO2,Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+,分母的调节:通过肺,分子的调节:通过肾,水和钠代谢紊乱,等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水外科病人最常见水、钠等比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水(1)病因消化液的急性丧失体液大量丧失(2)病理生理肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，促进远曲小管对水、钠重吸收，使细胞外液恢复,等渗性缺水体液改变示意图,细胞外失水,细胞内脱水,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水临床表现缺钠症状：恶心、畏食、乏力,缺水症状,不感觉口渴,眼窝凹陷,尿少,口唇干,皮肤弹性低,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水临床表现,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化尿比重增高中心静脉压（CVP）,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水处理原则处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量注意:大量补充等渗盐水时易引起高氯性酸中毒,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水护理评估健康史身体状况辅助检查心理-社会状况,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水常见护理诊断/问题体液不足与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水护理目标病人体液量恢复平衡，无等渗性缺水的症状和体征病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤害现象,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水护理措施维持充足的体液量去除病因实施液体疗法准确记录液体输入量疗效观察,一、等渗性缺水护理措施实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后18个小时内均匀输入,水和钠代谢紊乱,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水护理措施减少受伤害的危险监测血压建立安全的活动模式加强安全防护措施,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水护理评价体液量恢复平衡、尿比重下降或维持在正常范围，脱水症状和体征改善未受伤，能复述预防受伤的有效措施,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水定义水、钠同时丢失，但失钠多于失水血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水病因消化液持续性丢失致钠盐丢失过多大创面的慢性渗液排钠过多钠补充不足,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水病理生理抗利尿激素分泌减少-尿量增加血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮兴奋-远曲小管对Na+和水的重吸收增加血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少血容量明显下降-休克,低渗性缺水体液改变示意图,细胞外失水明显,细胞水肿,二、低渗性缺水,临床表现,水和钠代谢紊乱,细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点病人一般无口渴,二、低渗性缺水,临床表现,水和钠代谢紊乱,轻：Na+135mmol/L疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少,中：Na+130mmol/L恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl,重：Na+120mmol/L神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高血清钠135mmol/L尿比重1.010，尿Na+、Cl-明显减少,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水处理原则积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻、中度缺钠病人，般补充5葡萄糖盐溶液重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水常见护理诊断/问题体液不足与长期大量呕吐、胃肠减压等原因致慢性体液丧失有关有受伤的危险与意识障碍、低血压有关,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水定义水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态病因水分不足摄入水分丧失过多,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水,细胞外高渗-抗利尿激素-少尿,血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮-钠水重吸收,细胞外高渗-细胞内水外移,病理生理,高渗性缺水体液改变示意图,细胞外失水不明显,细胞内脱水显著,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,临床表现,轻度缺水量占体重2%4%，主诉口渴,中度4%6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性差、尿少、比重增高等,重度6%，除上述症状外出现脑功能障碍的表现，如谵妄、昏迷,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高血清钠150mmol/L尿比重增高,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水处理原则尽早去除病因，防止体液继续丢失鼓励病人饮水无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水常见护理诊断/问题体液不足与高热、大汗等有关口腔粘膜改变与体液不足、口腔粘膜干燥有关有受伤害的危险与意识障碍有关,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水护理措施维持充足的体液量作好口腔护理减少受伤害的危险,水和钠代谢紊乱,四、水中毒定义是指机体的摄取水总量超过了排出水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多病因肾功能不全，排尿能力下降各种原因引起ADH分泌过多机体摄水分过多或静脉补液过多,水中毒体液变化示意图,细胞外液过多,细胞内液过多,正常水平,水和钠代谢紊乱,四、水中毒临床表现急性水中毒：因脑细胞水肿及脑组织水肿致颅内压增高，甚至脑疝慢性水中毒:体重增加、呕吐、软弱无力等处理原则立即停止水分摄入严重者还需用利尿剂以促进水排出,水和钠代谢紊乱,四、水中毒,体液过多与水分摄入过多、排出不足或脏器功能不全有关有受伤害的危险与意识障碍有关潜在并发症肺水肿、颅内压增高、脑疝,护理措施,纠正体液量过多,维持皮肤和黏膜的完整性,减少受伤害的危险,护理诊断,钾的代谢紊乱,定义血清钾浓度低于3.5mmol/L病因钾摄入不足:长期禁食未补钾钾丧失过多：最主要的病因钾体内分布异常：输注葡萄糖/碱中毒时使钾向细胞内转移,低钾血症,临床表现肌无力为最早的表现消化道功能障碍：胃肠蠕动减慢中枢神经系统功能抑制：神志不清心功能异常：节律异常继发性的碱中毒,低钾血症,低钾血症,辅助检查血清钾心电图检查早期：T波降低、变平或倒置晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波,低钾血症,处理原则治疗原发病补钾：口服，常用10%氯化钾,低钾血症,护理诊断/问题活动无耐力与低钾血症致肌无力有关有受伤的危险与软弱无力、意识障碍有关有便秘的危险与平滑肌无力及肠蠕动有关潜在并发症：心律失常,低钾血症,护理措施1、恢复血清K水平(1)减少钾的丢失：止泻、止吐(2)补钾10%氯化钾20ml，每日三次，不能口服的静脉补钾(3)进含钾高食物,低钾血症,补钾原则不宜过浓：钾浓度不宜超过0.3%（40mmol/L）不宜过快：速度不宜超过2040mmol/h不宜过多：每日补钾36g见尿补钾禁止推注,低钾血症,护理措施2、减少受伤害的危险3、预防并发症4、心理护理5、健康指导,高钾血症,定义血清钾浓度高于5.5mmol/L病因钾摄入过多：最常见。大量库存血钾排出减少钾分布异常,高钾血症,轻者：无特异性改变重者：1、神经、肌肉功能异常2、心功能异常3、继发酸中毒4、其他：腹泻，皮肤苍白、湿冷、血压下降,临床表现,高钾血症,血清钾5.5mmol/L心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后出现QRS升高、QR间期延长,辅助检查,处理原则病因治疗禁钾降低血清钾浓度对抗心律失常,高钾血症,护理诊断/问题活动无耐力与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关有受伤的危险与高钾病人骨骼肌活动抑制有关潜在并发症：心律失常、心脏骤停,高钾血症,护理措施1、一般护理：半卧位，防止压疮2、病情观察3、治疗配合：1）停止摄入钾盐、药物、食物、库存血2）防止心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静注,高钾血症,护理措施3）降低血清钾的浓度转钾：5%碳酸氢钠、葡萄糖及胰岛素排钾：呋塞米、血液透析4、心理护理5、健康教育,高钾血症,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,定义指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多临床最常见,代谢性酸中毒,H+排出减少,病因,酸性物质产生过多,碱性物质丢失过多,酸性物质摄入过多,机制,体内H+浓度升高呼吸中枢呼吸深快加速排出CO2PaCO2降低HCO3-/H2CO3比值重新接近20/1PH正常,代谢性酸中毒,呼吸系统,临床表现,中枢神经系统,循环系统面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐,呼吸深快为最突出表现，呼出气体有酮味,代谢性酸中毒,辅助检查血气分析血浆pH7.35血浆HCO3降低PaCO2正常,代谢性酸中毒,治疗原则积极处理原发病、消除诱因轻度：适当补钾，不必补充碱性药重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用碱剂为5碳酸氢钠溶液,代谢性酸中毒,护理诊断/问题低效性呼吸型态与代谢性酸中毒致呼吸深快有关有受伤害的危险与代谢性碱中毒所致意识障碍有关潜在并发症高钾血症、代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,护理措施1、一般护理：休息与活动、饮食2、病情观察3、遵医嘱用药:重者静注5碳酸氢钠溶液，且应单独缓慢注入，首次在2-4h滴完；酸中毒时血清钾离子增多，血清中解离的钙离子也增多，故常掩盖低钾、低钙4、心理护理5、健康指导,代谢性碱中毒,定义体内H+丢失或HCO3增多所致,病因,胃液丧失过多,碱性物质摄入过多,低钾血症,利尿剂的使用,机制,体内H+浓度下降抑制呼吸中枢呼吸浅慢CO2排出减少PaCO2升高HCO3-/H2CO3比值接近20/1PH正常,代谢性碱中毒,临床表现呼吸浅慢、组织缺氧、电解质紊乱治疗原则治疗原发病、解除病因碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾,代谢性碱中毒,护理诊断/问题低效性呼吸型态与代偿反应下降有关有受伤害的危险与代碱致意识障碍有关潜在并发症：低钾血症、低钙血症,代谢性碱中毒,护理措施1、一般护理：进含钾钙丰富的食物2、病情观察：意识和抽搐情况、电解质遵医嘱用药并加强监测,代谢性碱中毒,护理措施3、应用纠正碱中毒的药轻度只需补充等渗盐水或葡萄糖盐水和适量氯化钾以恢复细胞外液量并补充Cl重度可用稀释盐酸溶液以尽快排出过多的HCO3盐酸溶液经中心静脉注入，注意滴数，以免发生溶血,代谢性碱中毒,护理措施4、减少受伤害的危险5、心理护理6、健康指导,定义肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致H2CO3增高引起的高碳酸血症,呼吸性酸中毒,病因,呼吸中枢抑制,胸廓活动受限,呼吸道阻塞,肺部疾病,呼吸机管理不当,呼吸性酸中毒,机制,肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，使H+和NH3生成增加，形成NH4+后排出，还可使H+和Na+交换增加，使H+排出增多和NaHCO3再吸收增加,呼吸性酸中毒,临床表现胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等,呼吸性酸中毒,辅助检查pH降低、PaCO2增高，HCO3正常,呼吸性酸中毒,处理原则,治疗原发病,保持呼吸道通畅,改善通气功能,呼吸性酸中毒,护理诊断/问题气体交换受损与呼吸中枢受抑制、呼吸道梗阻、呼吸机管理不当有关有受伤的危险与意识障碍有关,呼吸性酸中毒,护理措施1、首要解除呼吸道梗阻，改善通气功能2、防止意外损伤3、心理护理4、健康指导,呼吸性碱中毒,定义肺泡通气过度，体内C