风湿科常用药物.ppt

,宁夏医科大学总医院风湿免疫科池淑红,风湿科常用药物简介,风湿科常用药物,非甾类抗炎药（NSAIDs）慢作用药（改变病情药、细胞毒药，DMARDs）糖皮质激素常用中成药生物制剂核素治疗疾病特异性药：痛风、骨关节炎、骨质疏松。,非甾类抗炎药（NonsteroidalAnti-inflammatoryDurgs,NSAIDs),镇痛、解热、抗炎、抗凝、,COX理论,NSAIDs的作用机制是影响花生四烯酸代谢，通过抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase,COX），减少PGs生成而发挥作用。20世纪90年代研究证明，COX有两种同功酶：COX-1和COX-2。COX-1基因在胃、小肠、肾脏及血小板中构建而成，它合成维持机体正常生理过程和功能所需的前列腺素，称“管家基因”。COX-2参与合成与炎症反应有关的前列腺素，称“诱导基因”。,根据对COX-2/COX-1的IC50之比分类,根据化学结构分类,水杨酸类：阿斯匹林、水杨酸钠对氨基酚衍生物：对乙酰氨基酚（扑热息痛、百服宁、泰诺林）乙酸类：吲哚美辛（消炎痛栓)、舒林酸、阿西美辛苯乙酸类：双氯酚酸钠（扶他林）丙酸类：布洛芬（芬必得）、萘普生邻苯甲酸类：甲氯灭酸非酸类：萘丁美酮（瑞力芬）吡唑酮类：保泰松昔康类：美洛昔康（莫比可、节宗）、氯诺昔康昔布类：塞来昔布（西乐葆）、罗非昔布（万络）其他：尼美舒利（怡美力）、洛索洛芬（乐松）,NSAIDs之间的差别,化学分类相对酸度蛋白结合率半衰期滑液渗透能力代谢剂型药物相互反应,常用NSAIDs用法、用量,萘丁美酮胶囊0.5/粒0.5BID（科芬丁）美洛昔康片剂7.5mg/片7.5mgQD尼美舒利片剂0.1/片0.1BID（怡美力）乐索洛芬片剂60mg/片60mgTID（乐松）塞来昔布片剂200mg/片200mgBID（西乐葆）吲哚美辛栓栓剂100mg/支100mgQN塞肛门,合理选用药物,有心血管意外危险的患者要慎用COX-2特异性抑制剂。有消化道溃疡、胃出血和穿孔史，或有这些潜在危险的群体，可选COX-2特异性抑制剂，也可选用直肠给药如栓剂。骨性关节炎一般炎症表现轻，可选对乙酰氨基酚或外用药老年和儿童患者酌情减量。,NSAIDs不良反应,1.消化系统(1)消化不良、胃烧灼感、胃痛、消化道出血。(2)肝毒性。2.神经系统头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣、意识模糊、幻觉。3.血液系统粒细胞减少甚至粒细胞缺乏、血小板缺乏及全血细胞减少。4.皮肤过敏反应。5.呼吸系统哮喘发作。6.泌尿系统肾小球肾病、间质性肾炎，影响肾小管功能。,NSAIDs禁忌症,(1)对非甾体类抗炎药过敏者；(2)急性胃肠道出血或急性胃、肠溃疡患者；(3)有出血倾向、凝血障碍或止血功能不全者；(4)肝功肾功严重受损者；(5)心功能严重受损者；(6)妊娠和哺乳妇女。,NSAIDs诱发胃十二指肠溃疡的危险因素,老年人（60岁以上）有胃溃疡病史或消化道出血史既往服用过抗酸药，H2-阻滞剂NSAIDs用药量过大或两种以上NSAIDs联合应用同时患有其他慢性病，如慢支、冠心病等药物相互作用，如同时应用糖皮质激素者嗜酒者，嗜烟者,预防和治疗NSAIDs诱发的胃肠道疾病,尽可能使用一种且尽量应用低剂量选用COX-2特异性抑制剂奥美拉唑已被证实可预防和治愈NSAIDs引起的胃十二指肠溃疡对高危人群可并用米索前列醇，以预防溃疡病硫糖铝、H2阻滞剂能预防和治愈NSAIDs诱发的胃十二指肠溃疡并改善症状，但并不推荐常规使用。,改善病情的抗风湿药,（Diseasemodifyanti-rheumaticdrugs，DMARDs）,DMARDs的主要药物,慢作用抗风湿药：抗疟药（羟氯喹和氯喹）、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制剂免疫抑制剂：甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A等,羟基氯喹,抗炎：抑制中性粒细胞的趋化性和吞噬功能，抑制成纤维细胞的生长抑制免疫：抑制抗原抗体的相互作用和免疫复合物的生成，干扰吞噬细胞和淋巴细胞的功能用法：0.1/片0.2Bid用药前查眼底和视野，每6个月复查,柳氮磺胺吡啶（SASP）,SASP是由5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通过偶氮结合而成的既抗炎又抗菌的抗风湿药。通过竞争性抑制二氢叶酸还原酶的活性，使四氢叶酸合成减少，引起嘧啶和嘌呤合成障碍剂量：250mg/片用法：250mgbid以后每周增加500mg，至每日2g作为维持量，疗效不佳时可增至每日3g。,甲氨蝶呤Methotrexate,用药前后及用药时应当检查或监测：严密监测肝功能、肾功能、全血象、血细胞压积、小便常规，必要时行胸部X线检查、肝活检、骨髓穿刺、肺功能试验。甲氨蝶呤片2.5mg注射用甲氨蝶呤5mg常规用法：10-15mg，每周1次,来氟米特Leflunomide,爱若华，通过体内代谢产物A771726(M1)抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。抑制酪酸激酶的活性而抑制细胞激活时信号的传导。来氟米特片10mg常规用法：1020mg/日适应证：类风湿关节炎。其他风湿病也可以用，但自费。,环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）,环磷酰胺是一种细胞毒免疫抑制剂，或周期特异性烷化剂，主要作用于细胞周期的S期，影响DNA合成。其免疫抑制作用强而持久，能抑制体液免疫和细胞免疫反应，对B细胞增殖的抑制作用较强，可使抗体生成减少。复方环磷酰胺100150mgQdpo（需自费）环磷酰胺注射液200mg/支,硫唑嘌呤Azathioprine,依木兰，抑制DNA的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，即阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。在其他免疫抑制剂不能耐受时，或病情需要再联合一种免疫抑制剂时，硫唑嘌呤是一种选择。每日50-100mg，硫唑嘌呤片(1)25mg(2)50mg(3)100mg,环孢素Ciclosporin,山地明、赛斯平、田可、新山的明特异性地抑制辅助性T淋巴细胞的活性，抑制B淋巴细胞的活性。能选择性抑制T淋巴细胞所分泌的白细胞介素-2、-干扰素，亦能抑制单核巨噬细胞所分泌的白细胞介素-1能抑制体内抗移植物抗体的产生。,抑制B细胞免疫球蛋白分泌,抑制IL-17信号通路,降低自身抗体，提高转阴率,艾得辛：1.1类新药（2012全球首上市）,【通用名】：艾拉莫德片（Iguratimod）【商品名】：艾得辛（Iremod）【生产企业】：先声药业有限公司【适应症】：活动性类风湿关节炎【用法用量】：口服。一次25mg（1片），饭后服用，一日2次，早晚各1次。,其他,霉酚酸酯MycophenolateMofetil，MMF骁悉沙利度胺Thalidomide反应停青霉胺Penicillamine金诺芬Auranofin,糖皮质激素,抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克,内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone,外源性泼尼松Prednisone泼尼松龙Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone,常用的激素分类,正常分泌1020mg/d,8:00高峰,傍晚低谷大手术则分泌75-150mg,常用激素的比较,常用激素,地塞米松片0.75mg地塞米松磷酸钠注射液1mL:5mg甲泼尼龙片（美卓乐）4mg注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(1)40mg(2)500mg醋酸泼尼松片5mg醋酸泼尼松龙片5mg氢化可的松注射液(醇型)20mL:100mg醋酸氢化可的松注射液5mL:125mg琥珀酸钠氢化可的松135mg/支,得宝松,组分：倍他米松磷酸钠：相当于2mg倍他米松，可溶性倍他米松磷酸钠注射后很快吸收而迅速起效。二丙酸倍他米松：相当于5mg倍他米松，微溶性二丙酸倍他米松注射后，成为一个供缓慢吸收的贮库，持续产生作用，从而长时间控制症状。规格：1ml/支用法：肌肉或关节腔内注射,关注激素的副作用,医源性库欣综合征，满月脸、向心性肥胖、紫纹、易出血倾向骨质疏松或骨折、肱或股骨头缺血性坏死并发和加重感染、创口愈合不良；糖尿病倾向水钠潴留、水肿、高血压精神症状如欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍胃肠道刺激(恶心、呕吐)、消化性溃疡或肠穿孔青光眼、白内障月经紊乱、儿童生长发育受抑制；,以下情况禁用或慎用：,(1)对肾上腺皮质激素类药物过敏者；(2)严重的精神病史；(3)活动性胃、十二指肠溃疡；(4)新近胃肠吻合术后；(5)较重的骨质疏松；(6)明显的糖尿病；(7)严重的高血压；(8)未能用药物控制的病毒、细菌、真菌感染；(9)活动性肺结核,生物制剂,生物制剂的概念和分类,利用现代生物技术，借助某些微生物、植物或动物来生产所需的药品，采用DNA重组技术或其它生物新技术研制的蛋白质或核酸类药物常用的生物制剂：针对淋巴细胞：T细胞：阿贝西普(Abatacept)、B细胞：利妥昔单抗(Rituximab)针对细胞因子肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂：依那西普(etanercept)英夫利昔单抗(infliximab)阿达木单抗(adalimumab)IL-1拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)IL-6拮抗剂：妥珠单抗,依那西普,抗肿瘤坏死因子单抗,妥珠单抗（雅美罗）,托珠单抗是一种重组人源化抗人白介素6(IL-6)受体单克隆抗体，由中国仓鼠卵巢(CHO)细胞通过DNA重组技术制得。2013年11月在中国上市【规格】80mg/4ml；200mg/10ml；400mg/20ml成人推荐剂量是8mg/kg，每4周静脉滴注1次，可与MTX或其它DMARDs药物联用。出现肝酶异常、中性粒细胞计数降低、血小板计数降低时，可将托珠单抗的剂量减至4mg/kg。,利妥昔单抗（美罗华）,利妥昔单抗rituximab，是一种由鼠抗人B细胞CD20高变区和人IgG恒定区组成的人鼠嵌合抗体。1997年开始用于B细胞恶性肿瘤的治疗，2006年美国FDA批准与甲氨蝶呤联合治疗对一种或多种抗TNF-治疗方案不敏感的中度至重度成年RA患者。用法：500-1000mg，隔2周再用一次，疗效可持续48周。500mg/50ml，19000+元,常用中成药,雷公藤多甙,是从卫矛科植物雷公藤(TripterygiumWilfordiiHook.f.)的去皮根部提取的总苷，体外试验表明本药具有较强的抗炎作用和免疫抑制作用。雷公藤总苷片10mg常规用法：1020mgtid,白芍总甙（帕夫林）,养血、益气、止痛、通络的作用从白芍中提取出的一组糖甙类物质，包括芍药甙、羟基芍药甙、芍药花甙、芍药内酯甙、苯甲酰芍药甙，统称为白芍总甙。其中芍药甙占90%以上，是主要有效成分。毒副作用小，不良反应有大便次数增多，轻度腹痛、纳差等。胶囊剂：0.3g常规用法：600mgtid,青藤碱（正清风痛宁）,中药青风藤的提纯品青藤碱能降低异常升高的免疫球蛋白，对细胞免疫也有作用，抑制炎性介质前列腺素的合成与释放，具有抗炎作用。常规用法：34片tid副作用少，少数出现皮肤瘙痒、皮疹、多汗，部分患者在用药一周左右关节疼痛或肿胀加重，但数日后可消失。,活血止痛、祛风除湿,肿痛安2粒TID新癀片3片TID独一味3粒TID复方雪莲胶囊2粒BID尪痹片4片TID寒湿痹1袋TID湿热痹1袋TID益肾蠲痹丸1袋TID,鹿瓜多肽,复方制剂：鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子作用消炎镇痛作用保护骨关节结构和功能免疫调节作用改善局部血液循环，为病变部位的修复提供良好的血供环境调节钙磷代谢平衡，增加骨钙沉积，调节维持骨容量,鹿瓜多肽,规格：4ml/8mg用法用量：肌肉注射，24ml，Bid；静脉滴注，812ml，加入250500ml葡萄糖或生理盐水注射液中，Qd不良反应：较少，过敏体质慎用,核素治疗,云克（锝99Tc亚甲基二磷酸盐注射液）,利用锝99Tc的价态变化，通过失去或获得电子而不断消除人体内的自由基，保护SOD活性，抑制病理复合物的产生，防止自由基对组织的破坏，同时对炎症介质IL-1、PG、组胺的产生和释放有抑制作用云克的载体二磷酸盐通过螯合金属离子可降低金属蛋白酶的活性，使软组织的破坏受抑制，对破坏的软组织和软骨有修复作用。二磷酸盐对骨、关节和滑膜组织有良好的靶向性，被骨吸收后，能抑制磷酸钙结晶的形成，延缓磷灰石结晶聚集成大块晶体，使关节变形延迟，同时能抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收。,云克（锝99Tc亚甲基二磷酸盐注射液,规格：A剂：5ml，内含锝99Tc0.05ugB剂：亚甲基二磷酸5mg、氯化亚锡0.5mg用法用量：1014日一疗程不良反应：偶见皮疹，注射部位红肿，纳差、乏力、