麻风PPT课件.ppt

为什么现在麻风病容易被误诊？,患者男，31岁,农民。右大腿红斑1年，面部、右前臂红斑2月。半月前，晨起和行走过多后右腿发麻。发病以来，皮损时浅时深，但部位不变。曾先后在多家医院就诊，分别诊为“皮炎”、“血管炎”、“环形红斑”及“远心性环状红斑”、“蕈样肉芽肿”。曾先后以抗组胺药物、消炎痛、强的松等治疗无效。否认有各种传染病接触史。查体:体温37.3，面部、右前臂各有浸润性暗红斑，表面光滑，界清。右下肢内侧大片环状红斑，边缘略隆起，中央色淡。皮损处痛、温觉消失，右侧腓总神经为5mm粗大。双眉毛无脱落。做毛果芸香碱出汗试验，正常皮肤及损害边缘有蓝点出现，而皮损处无蓝点。取皮损、眶上、耳垂、颧部、颏部、膝部组织液涂片抗酸杆菌染色阳性(+)。临床诊断:界线类偏结核样型麻风。皮损活检：取膝部、右大腿二处皮损活检,病理报告:表皮下有一狭窄的无浸润带,真皮内有大量的上皮样细胞和淋巴细胞浸润。符合界线类偏结核样型麻风(BT)。,误诊为其他疾病的原因。为什么诊断为该病？分型及诊断依据是什么？麻风病的免疫特点。怀疑麻风病时应如何检查。如何预防和治疗该病？麻风反应及其处理。,一、误诊为其他疾病的原因。,1、脂溢性皮炎,BT,脂溢性皮炎,脂溢性皮炎临床表现：好发于皮脂较丰富的头、面、胸、背及会阴等部位。皮损为黄红色斑疹，境界可见，有油腻性鳞屑覆盖或结痂，常继发湿疹样变化。常有弥漫性脱发、眉毛稀疏。,2、结节性红斑（血管炎）,年轻女性多见，起病急，皮损好发于双下肢伸面。损害初起时为鲜红色黄豆至胡桃大小的痛性结节，后呈暗红色，消退后暂留色素沉着，发疹前后伴有发热、关节痛等不适。病程自限，常复发。发生II型麻风反应时的麻风性结节性红斑的患者要注意鉴别。,3、环状红斑,环状红斑,好发于四肢，为慢性复发性疾病。皮损初起时为水肿性丘疹，逐渐扩大为圆形斑疹，以后中心消退，向周围扩张，边缘高起，呈环状。12周后皮损自行消退，又出现新皮损。,4、远心性环状红斑,远心性环状红斑,多见中年人初发为多个水肿性红斑，主要分布于下肢和臀部；损害中央逐渐消退，周围日益扩张呈环状或弧状，边缘高起，内缘附黄色鳞屑；旧皮损处，可再产生新损害，微痒。病程数月或数年，易复发。,5、蕈样肉芽肿,6、环状肉芽肿,要鉴别的皮肤病：瘤型麻风应与皮肤黑热病、神经纤维瘤、斑秃、结节性黄色瘤、鱼鳞病、酒渣鼻、脂溢性皮炎、结节性红斑、皮肌炎等鉴别：结核样型麻风应与肉样瘤、环状红斑、持久隆起性红斑、皮肤黑热病浅色斑型、环状肉芽肿、寻常性狼疮、体癣、远心性红斑等鉴别；未定类麻风应与白癜风、贫血痣、皮肤黑热病浅色斑型浅色斑型和花斑癣等鉴别：界线类麻风应与红斑性狼疮、皮肤黑热病、蕈样肉芽肿（浸润期）等鉴别。需要鉴别的神经病：如脊髓空洞症，其它原因引起的多发性神经炎、外伤性周围神经损伤、进行性脊髓性肌萎缩、进行性增殖性间质性神经炎、进行性肌营养不良、股外侧皮神经炎、面神经麻痹等。以上皮肤病临床上易与各型麻风相混淆，但它们多无神经粗大、浅感觉障碍或闭汗，且各个疾病都有特殊的其他变化。,二、为什么诊断为该病？分型及诊断依据是什么？,诊断原则：根据病史（包括流行病学特征），临床表现，结合实验室检查（皮肤涂片检查和组织活检的麻风病特异性病理改变）等，进行综合分析，准确及时的作出诊断。,1.麻风病的流行病学,麻风病是由麻风分支杆菌引起的慢性传染病，其潜伏期通常为25年，最长可达10余年。传染源：未经治疗的麻风病患者，主要是多菌型的麻风病患者。传染途径：主要为长期密切直接接触或经飞沫传播，其次为间接接触。易感者：麻风杆菌侵入人体后，是否发病及发病后表现，取决于被感染者机体对麻风杆菌的特异性细胞免疫力。麻风流行病学研究表明麻风病人的家属发病率很高，除长期密切接触外，遗传素质对麻风传染的易感性，值得研究。具备上述条件时可作为诊断时的流行病学线索，但对无明确流行病学史者，亦不能排除麻风病的诊断。,2.麻风病临床分型,麻风病五级分类法是根据麻风的临床、细菌、病理和免疫学分为结核样型麻风（TT），界限类偏结核样型麻风（BT），中间界线类麻风（BB），界限类偏瘤样型麻风（BL）以及瘤型麻风（LL）。此外，未定类麻风（I）是各期麻风的早期表现。根据麻风病联合化疗方案可以分为多菌型麻风（MB）和少菌型麻风（PB）。（见后面治疗部分）,3.各型麻风病的临床表现,麻风菌素试验,麻风菌素试验：是一种简易的测定机体对麻风杆菌抵抗力的方法，它可部分地反映机体对麻风杆菌细胞免疫反应的强弱和有无。麻风菌素的种类有粗制麻风菌素、纯杆菌麻风菌素和纯蛋白麻风菌素，目前通用者为粗制麻风菌素（又称完整麻风菌素）。试验方法和结果判断在前臂屈侧皮内注射粗制麻风菌素0.1毫升，形成一个直径约68毫米的白色隆起，以后观察反应结果。早期反应：注射后48小时观察判断结果，注射处有浸润性红斑直径大于20毫米者为强阳性（+），1520毫米者为中等阳性（+），1015毫米者为弱阳性（+），510毫米者为可疑（），5毫米以下或无反应者为阴性（-）；晚期反应：注射21天观察判断结果，注射处发生红色浸润性结节并有破溃者为强阳性（+），结节浸润直径大于5毫米者为中等阳性，结节浸润直径35毫米者为弱阳性（+），轻度结节浸润或在3毫米以下者为可疑（），局部无反应者为阴性（-）。,临床意义早期反应表示机体对麻风杆菌的敏感性。晚期反应阳性表示机体对麻风杆菌的特异性细胞免疫反应的能力强，具有免疫力；晚期反应阴性说明机体对麻风杆菌的细胞免疫反应受到抑制，缺乏免疫力。麻风菌素晚期反应的强度与机体对麻风菌抵抗力的强度成正比。因此，麻风菌素试验对麻风病的分型，判断预后或机体抵抗力具有实际应用的价值。,4.麻风病的诊断要点,浅感觉障碍与闭汗：是麻风病最常见和较早期的表现，也常是患者就医的原因之一。主要在皮损部位，也可见于麻木区。神经粗大：是麻风病的重要特征和诊断依据之一。神经粗大也可见于慢性损伤性神经炎等，所以神经粗大者可考虑为麻风，不能据此诊断。有些LL病人，神经粗大不明显。皮肤涂片或组织病例中查到麻风杆菌：是诊断的可靠依据。但查菌阴性者不能排除。特异性组织病理变化：在考虑为麻风病时，均应做皮肤活检。麻风病诊断一般需具备上述两项或两项以上要点。,三、麻风病的免疫特点,1、麻风菌的主要抗原成分酚糖脂-1（PGL-1）抗原存在于菌壁和菌之周围，是主要的B细胞刺激原，在巨噬细胞内有抵制菌被清除的作用。胞壁联结抗原为分泌蛋白，包括85复合体与纤维结合素家族（3031kDa），与T细胞反应，有保护作用。胞膜抗原可溶性糖类抗原：包括LAM，LM和PIMs，均为B细胞刺激原；膜蛋白抗原。胞浆蛋白抗原包括10.8kDa和14kDa可溶性蛋白、菌转铁蛋白和超氧歧化酶。核糖体蛋白抗原一种L-12核糖体蛋白相似物。热休克蛋白（HSP）其中HSP70,65,18,10能被T细胞识别；HSP10为麻风菌苗候选对象；36kDa，28kDa及45kDa能与T细胞发生反应。,2、麻风病的体液免疫非特异性抗体反应在麻风患者血清中一般能检测到不同量的IgA、IgG、IgE和IgM类抗体。有许多报告表明，麻风患者，特别是瘤型麻风患者的血中存在多种自身抗体，其意义和机制有待进一步阐明。特异性抗体反应与麻风菌整菌的反应：在麻风患者血清中能检测到相当高水平的抗麻风菌整菌抗体，主要为IgG和IgM类，其滴度在瘤型端高于结核型端。各型麻风从体液抗体产生来看，其水平在麻风光普中依序为：LLBLBBBTTT,免疫力低的瘤型却较有免疫力结核样型为高，这是一个反常现象。说明在麻风病的血清中虽有高水平的坑体，但对身体似乎没有任何保护和有益作用。与PGL-1的反应：这是特异的反应，反应的规律与整菌抗原一致，抗PGL-1的抗体主要为IgM类。免疫复合物与补体反应麻风单克隆抗体：用杂交瘤技术获得20种以上的麻风单克隆抗体，有许多与酚糖脂起反应。总之，麻风患者没有体液免疫缺陷，相反，在多菌型病人中反而出现体液免疫反应过度，多数人认为体液免疫反应与组织损伤有关，特别与型麻风反应相关,3、麻风病的细胞免疫大多数人认为，麻风菌的有效保护性免疫取决于细胞介导的免疫，并非抗体的作用。麻风患者的T细胞状况（1）淋巴结的T细胞随着从TT端到LL端的移行副皮质区的T细胞数由多到少，浆细胞由少到多。LL端的副皮质区逐渐被巨噬细胞、泡沫细胞所代替。（2）外周血中的T细胞麻风患者血中T细胞总数和Th细胞数目比正常人低，尤以LL患者为著。麻风患者的单核-巨噬细胞状况TT患者的细胞免疫过程：M摄取麻风杆菌，将菌处理后与HLA-（DR3）结合，递呈给T细胞，T细胞则开始产生IFN-，而IFN-则促进M消灭细胞内的微生物，产生保护性免疫反应，这样M就变为不带菌的上皮样细胞和郞罕巨细胞。LL患者则将处理的抗原与HLA-（DQ1）结合，使抗原递呈给T细胞后产生无反应性，M很难或不能消灭麻风杆菌，变成大量含菌的细胞，随之变为泡沫细胞。,麻风患者的细胞因子状况细胞因子在麻风免疫中占有主要地位。在TT麻风患者CD4+T细胞数目多，Th1亚群占主导，其细胞因子主要为IL-2、IL-6、IFN-、IFN-、TGF和GM-CSF；在LL患者CD8+T占优势，其细胞因子主要为IL-4、IL-5和IL-10。在ENL患者中主要为IL-6和TNF-在这些细胞因子中，IL-2、IFN-和TNF-参与肉芽肿的形成；IL-4和IL-5调节B细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞；IL-4和IL-10有抑制M的作用。神经损伤的免疫机制神经损伤机制不清，有人认为是麻风杆菌在神经内造成的原发疾病，但大多认为与自身免疫、神经经抗原与麻风菌抗原交叉，抑或细胞因子造成的组织损伤随之造成神经损伤。也有人认为是施万细胞递呈抗原引起Th1细胞亚群激活，使M激活引起神经损害。最新认为是层黏连蛋白捕捉了麻风菌，施万细胞的层黏连蛋白受体又与层黏连蛋白结合造成麻风菌亲和神经而致其受损之故。,四、怀疑麻风病时应如何检查,（一）仔细询问病史和体格检查1、仔细询问有没有传染病接触史。2、体格检查主要是皮肤损害和神经损害的检查。（1）形态检查：一般注意耳大神经、尺神经和腓神经，其他如眶上神经、颈前神经、锁骨上神经、正中神经、桡神经、腓浅神经、胫后神经和皮损周围及其下面的皮神经。检查时应注意其硬度、粗细、结节、有无脓疡以及压痛等。（2）功能检查：浅感觉神经功能检查：麻风患者一般先失温觉（冷热觉），次失痛觉，最后失触觉。,检查时应先将检查方法告诉病人，进行示教性检查，然后依次检查：冷热觉检查，可用两个大小相同试管，分装冷水和热水（50）。分别先在健康皮肤上试验，然后在皮损处两管交替，无一定顺序接触皮肤，让病人回答冷热是否正确。痛觉检查可用大头针或缝衣针先在健康皮肤上扎刺，然后再刺皮损，测试痛觉消失或迟钝；触觉检查可用毛或棉签的棉毛轻轻划触皮肤，让病人立即用手指出划触的部位，测试触觉丧失或迟钝。运动神经功能检查：让病人抬额、皱眉、鼓腮、吹哨、露齿等动作，观察面部神经是否麻痹。让病人作屈伸手腕，内外展指、对指、握掌等动作，观察上肢的神经功能。让病人作足的背伸、跖屈、内翻、外翻等动作。观察腓神经是否麻痹。此外，还有眼、耳、鼻、咽、喉、淋巴结和内脏检查。,（二）临床试验（也是客观检查神经末梢是否受累的方法）1、组胺试验：用1/1000的磷酸组胺水溶液0.1毫升，分别注入健康皮肤和皮损处皮内，经过20秒钟左右，正常是局部先出现一个直径10毫米的红斑（立即红斑），再经40秒钟，又在原红斑的周围出现一个直径3040毫米的红斑，红斑的边缘弥漫不整，称为继发性红斑，最后在红斑的中央形成一个风团，如不出现继发性红斑即为异常，此法用于浅色斑和白色斑的检查。2、毛果芸香碱试验（出汗试验）：选择正常皮肤和皮损，分别涂上碘酒，待干后，在两处皮内注射1/1000毛果芸香碱液0.1毫升，立即在上面撒上薄层淀粉，约经35分钟后，正常皮肤出汗，淀粉立即变为蓝紫色，如不出汗，淀粉不变色。3、立毛肌功能试验：用1：100000的苦味酸菸碱液0.1毫升，分别注射于皮损及健康皮肤的皮内，如神经末梢正常，则立毛肌收缩出现鸡皮现象，否则，不出现鸡皮现象。,（三）麻风病的细菌检查麻风杆菌检查主要从皮肤和粘膜上取材，必要时可作淋巴结穿刺查菌。皮肤查菌取材：选择有活动性，皮肤损害，消毒皮肤。检查时戴消毒手套，用左手拇、食两指将患者皮肤捏紧提起，使局部皮肤变白，然后右手持脱刀切开一个5毫米长，3毫米深的切口，以刀刃刮取组织液，涂在载物片上，固定抗酸染色、镜检。切口棉球贴压，取材部位的多少视需要而定。结果：（阴性）200个油镜视野未检出麻风菌；（1+）平均每100个视野有110条麻风菌；（2+）平均每10个视野有110条麻风菌；（3+）平均每个视野有110条麻风菌；（4+）平均每个视野有10100条麻风菌；（5+）平均每个视野有1001000条麻风菌；（6+）平均每个视野有1000条以上麻风菌，并有大量菌团。,（四）麻风病的组织病理学检查组织病理检查对麻风的诊断、分型和疗效判定都有重要意义。取材应选择活动性损害，宜深达脂肪层，如损害不同，取材时需要同时切取两处送检，这对界线类麻风诊断是有价值的。病理诊断条件单从病理方面，有下列图象之一即可诊断为麻风病：具有典型泡沫细胞和AFB；神经内查见AFB，即使孤立存在的也有意义；在非特异性浸润中发现大量呈球、束状的AFB；神经内及周围有一般非特异性炎细胞浸润，而标本其他部位有结核样肉芽肿。如有条件可作S100蛋白免疫组化染色，在结核样肉芽肿中，可见到破坏的神经组织。,五、如何治疗该病,要早期、及时、足量、足程、规则治疗，可使健康恢复较快，减少畸形残废及出现复发。为了减少耐药性的产生，现在主张数种有效的抗麻风化学药物联合治疗。1、化学药物（1）氨苯砜（DDS）为首选药物。开始剂量每天50mg，4周每天100mg，连续服用。每周服药6天，停药1天，连服3个月后停药2周。副作用有贫血、药疹、粒性细胞减少及肝肾功能障碍等。近年来，由于耐氨苯砜麻风菌株的出现，多主张采用联合疗法。（2）氯苯吩嗪（B633）不但可抑制麻风杆菌，且可抗型麻风反应。100-200mg/日，口服。每周服药6天，停药1天。长期服用可出现皮肤红染及色素沉着。（3）利神平（RFP）对麻风杆菌有快速杀灭作用450600mg/日，口服。MDT是采用两种或两种以上作用机制不同的有效杀菌性化学药物治疗。,WHOMDT分型,2、免疫疗法正在研究的活卡介苗加死麻风菌的特异免疫治疗可与联合化疗同时进行。其他如转移因子、左旋咪唑等可作为辅助治疗。3、并发症的处理足底慢性溃疡者，注意局部清洁，防止感染，适当休息，必要时须扩创或植皮。畸形者，加强锻炼、理疗、针灸，必要时作矫形手术。治愈标准临床治愈标准LL及BB：皮损消失，近一年内神经干无压痛和一年内无麻风反应连续12个月查菌阳性，组织病理无麻风性改变，抗酸染色阴性。TT：皮损消退，近一年内神经干无压痛，感觉恢复或部分恢复。一年内无麻风反应，3个月查菌一次，连继4次阴性，组织病理无麻风性改变。未定类：查菌阳性者与LL同，查菌阴性者与TT同。,麻风病的预防,迄今尚无完全成熟的麻风菌苗。麻风感染后发病率低，潜伏期长，使菌苗效果效果的考核十分困难。现场曾试用死麻风菌苗加卡介苗(BCG)预防麻风，初步显示可降低发病率。但各地区报道结果差异较大，难于评价其真正的预防价值。预计对麻风杆菌苗的研究，还需要较长时间的努力。加强流行区人群的宣传教育，包括对麻风传播知识、早期临床表现，以及麻风是完全可以通过联合化疗治愈等方面的知识普及，对防止麻风流行极为重要。在家庭有密切接触史的可疑麻风患者，尤其是16岁以下的儿童，应采取预防性服用氨苯砜。,六、麻风反应及其处理,麻风反应：在麻风病慢性过程中，不论治疗与否，突然呈现症状活跃，发生急性或亚急性病变，使原有的皮肤和神经损害炎症加剧，或出现新的皮肤或神经损害。原因：发生的原因尚未完全清楚。但某些诱因如药物、气候、精神因素、预防注射或接种、外伤、营养不良、酗酒、过度疲劳、月经不调、妊娠、分娩、哺乳等许多诱发因素都可引起。近年来认为麻风反应是由于免疫平衡紊乱所引起的一种对麻风杆菌抗原的急性