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文档简介

腹腔镜胆道探查术,肝胆外科李志强2019年8月20日,操作孔的布局,A孔：脐下的主操作孔B孔：腹正中线剑突下偏左侧（腹腔内应在肝缘下）戳孔C孔：右侧锁骨中线肋缘下穿刺孔D孔：右侧腋前线、脐水平偏上穿刺孔A、B孔1厘米；C、D孔0.5厘米C、D孔位置应该比腹腔镜胆囊切除术的打孔位置适当下移，以免术后T管或腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外，不能起到胆道减压、腹腔引流的目的，同时减少引流管紧靠肋缘下引起患者疼痛和不适。,分离胆囊和肝外胆管,按LC方法，处理胆囊管，使用生物夹夹闭胆囊管，防止胆囊内结石掉入胆总管内；切开胆总管：1.若胆总管细，最好使用细针试穿胆总管2.若胆总管粗，可直接使用电刀打开胆总管。一般胆总管切开的长度约1.5-2厘米（视结石的大小和能进入胆道镜决定）若胆管较细者，可以使用4-0微乔线在预切开胆管口的两侧缝合两针牵引线，防治将胆管切偏。如果结石位于胆总管下端，切口应该低于剑突下戳孔；如果结石位于肝总管或肝内胆管，切口应该高于剑突下戳孔，应该避免两切口垂直，否则胆道镜将很难进入胆管切口。,胆道取石的方法,（1）大水冲洗法：使用红尿管经剑突下切口插入胆管内，使用50毫升注射器抽取生理盐水，利用水压形成的涡流作用冲洗胆管，同时反复推送红尿管，该法非常适用于小于2厘米的胆管多发结石；（2）挤压法：使用吸引器头挤压胆总管下端，有些胆管结石就被轻易挤压到胆管切口处；,胆道取石的方法,（3）开放器械法：拔除剑突下的套管，将开腹使用的取石钳经剑突下切口深入腹腔，在腹腔镜直视下伸入肝总管或胆总管下端予以取石；（4）胆道镜取石；（5）术中胆道镜碎石取石；（6）术中联合EST取石；（7）仍无法取出结石，与患者家属沟通放置T管，2个月后取石，或中转开腹,缝合T管,1.选择相应大小的T管，常规修建短臂（比开放式胆探略长，放置滑脱）2.将长臂末端应用丝线结扎（防止缝合T管后，胆汁漏入腹腔）3.拔除剑突下的套管，使用血管钳直接将T管塞入腹腔，经T管放入胆管后，上下滑动短臂，防止其在胆管内扭曲或折叠。4.使用4-0微乔线剪成10厘米左右，自上而下连续或间断缝合，将T管推向肝上，再缝合胆管的下端。,缝合T管,5.缝针的针距及边距均在1.5毫米左右。将T管长臂从C孔拉出腹腔外，予以注水试验。切除胆囊,胆管一期缝合的适应症,1.胆总管直径在0.8-1.0厘米以上，0.8厘米以下引起胆管狭窄的风险；2.无胆管炎症或者有轻度胆管炎症；3.将肝内外胆管结石已经取净；4.胆道蛔虫症所致的胆总管增宽者；5.确认无胆管狭窄，胆总管下端及十二指肠乳头通畅性良好；术后常规放置腹腔引流管,需放置T管的情况,1.术前合并有急性胰腺炎或重症胆管炎2.胆总管直径小于0.8厘米；3.肝外胆管结石难以取净，需经T管窦道胆道镜取石术；4.胆总管狭窄或损伤修复后需支撑引流；5.胆总管下端充血水肿，通畅不佳
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