病历书写基本要求.ppt

病历书写基本要求、住院病历医嘱、病案首页与病程记录,广州中医药大学第三临床医学院陈克,病历是最重要的医疗文书,人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据,医疗文书的重要性1,对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。,医疗文书的重要性2,对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。,医疗文书的重要性3,对于医生来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是考察医生基本功的重要指标。,医患关系日渐紧张，医疗纠纷越来越多，70-80的医疗事故技术鉴定出现病历纠纷特别是修订后的医疗事故处理条例中规定，当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历。,医疗文书的重要性4,医疗事故处理条例相关规定,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件,病历书写基本要求,参考书籍,病历书写必须具备四性,真实性系统性完整性及时性,真实性：就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值。,系统性：指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征。,完整性：体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。,及时性：指病历必须在规定的时间内完成；及时记录病情的变化及处理情况。,病历,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,病历书写,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写基本要求（一）,病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以英汉医学词汇(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。,病历书写基本要求（二）,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写基本要求（三）,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,病历书写基本要求（四）,病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原记录清楚、可辨。(一)实习医师书写的病历，每页修改3处以上的要重抄后再签名(二)进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。（四）主任及副主任医师要亲自修改自己的查房记录并签名。,病历书写基本要求（五）,需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,病历书写基本要求（六）,诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病并发症伴随疾病。诊断明确者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断或最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。,病历书写基本要求（七）,使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典(1992年重排本)为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。住院医师应在病人入院后24小时内完成住院志。各种记录结束时应签全名并清楚易认。凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。,病历书写基本要求（八）,入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。,病历书写基本要求（九）,各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如：2003-3-4-17:30。各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。各医院病历应有统一规格，实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录)等。,住院病历的书写,住院病历的内容,住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,住院志,住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,入院记录的要求及内容,1,2,3,一般情况,姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻状况：记录日期：职业：病史陈述者：发病节气：常住地址：,主诉,促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。,写主诉时应该注意：要体现症状或体征、部位、时间三要素；尽量不用诊断或检验结果作为主诉；主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；主诉一般不超过20个字。,现病史,患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。,中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等,既往史,患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。,个人史,出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如食鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。婚否，配偶健康情况，死亡原因。,月经及婚育史,月经史：经期日数初潮年龄-末次月经时间(或闭经年龄)经期间隔日数经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。婚育史：生育情况按下列顺序书写：足月分娩数早产数流产或人工流产数存活数。例：G3P2A1,家族史,父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。,体格检查,基本生命体征一般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部、胸部、腹部生殖器直肠肛门脊柱四肢神经系统专科情况。,体格检查,第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好，这是因为，这些阳性体征对于观察病情的演变、治疗效果、以及对预后的判断，都有十分重要的意义；第四，专科情况要体现专科的特点。,辅助检查,入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写明检查时间和医疗机构名称。到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果；血、尿、粪三大常规应在入院24小时内完成；的确没有实验室检查结果，则应写明“暂缺”。,诊断,诊断或初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，应主次分明。诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列。,签名,主治医师/住院医师。,医嘱和医嘱单,医嘱,医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,医嘱单及其内容,分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。,医嘱单书写要求,医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，H时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。,医嘱单书写要求,临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱是一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。,住院病案首页,总体要求,详细、清楚、准确，不得涂改。由住院医师在病人出院后24小时内填写并签名。除了自然空项外要做到有项必填凡栏目中有“”应填适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“”或“无”。,病程记录及其它记录,病程记录的内容,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲告知的重要事项等。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等；其它记录包括手术同意书、特殊检查(治疗)同意书等。,首次病程记录,患者人院后，由经治医师或值班医师在患者人院8小时内完成的第一次病情记录，首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断（诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断）、诊疗计划（提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护）等，住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。,日常病程记录,患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。由实习、进修或住院医师书写，实习医师书写的日常病程记录应经上级医师审阅修改，签全名。要求：1、首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。2、对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟。每天应有一次主治医生签名。3、对医嘱告病重的患者，至少2天记录一次病情。4、对病情稳定的患者，至少3天记录一次。5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。6、对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者，应当至少7天记录一次；对连续住院1-2年病情稳定的精神病人，应当至少10天记录一次；对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复者，应当至少30天记录一次。,上级医师查房记录,上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。对住院半年以上病情稳定的精神病患者，主治医师常规查房记录每月至少一次或视病情和诊治情况确定。对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。上级医生查房记录需有查房医生(或陪同查房的同级别医生)审核签名。,疑难病例讨论记录,由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。,交(接)班记录,患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。,转科记录,患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。转科记录需有主治医师或以上医师审阅签名。,阶段小结,患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。,抢救记录,患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加