肠内营养王龙娟.ppt

肠内营养,重症医学科王龙娟2/5/2013,教学目标,1、掌握测量胃管长度及判断胃管是否在胃里的方法2、掌握管饲的适宜温度及量3、了解鼻胃管与鼻肠管的区别4、熟悉EN的常见并发症,常见的营养方式,肠内营养（EN）：口服、鼻饲（首先生理性途径）肠外营养（PN）：人为的治疗途径混合营养（PPN+PEN）：肠内+肠外,管饲的方法,鼻胃管鼻肠管胃造口空肠造口,管饲的目的,1、对昏迷患者或不能由口进食者，以维持患者营养和治疗的需要2、以鼻胃管供给药物,鼻饲的适应症及禁忌症,（一）鼻饲法的适应症：1、不能由口进食者，如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或不能张口者（如破伤风）。2、拒绝进食的病员。3、早产儿和病情危重的患者。（二）鼻饲的禁忌症：1、食道静脉曲张、出血2、肠道吸收障碍3、肠梗阻5、急腹症,相关知识,解剖：人体食管长度约25cm，咽喉部长度约1516cm，总长度45cm,相关知识,鼻饲常用饮食及温度混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等饮料。有条件的可用肠内营养制剂。温度一般为38-40；目前主张45左右，通过提高液温促进蛋白质的分解吸收，保证病人的营养需求。,鼻胃管,胃管插入长度：1、成人45-55cm2、小儿14-16cm三种测量方法：1、相当于病人前额发际到剑突的长度2、从病人鼻尖至耳垂再至剑突的长度3、眉心脐的体表测量法，胃管即可到达胃体、胃窦部,操作步骤,1、备齐用物至病人床边。对神志清醒者做好心理护理，消除病人的紧张恐惧情绪，使病人能积极主动配合操作。2、协助神志清醒的患者取平卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。,操作步骤,3、戴无菌手套,用液体石蜡纱布润滑胃管前段约15-20cm，一手用纱布托持胃管，另一手拿着胃管，沿一侧鼻孔轻轻插入至咽喉时（约14-16cm处）病人可能出现恶心反应4、及时与患者沟通，插入至咽喉时（约15-16cm处）病人可能出现恶心反应，指导患者做吞咽动作，同时将胃管缓慢插入。如发生呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。插入不畅时可将胃管抽回一小段，再向前推进。,操作步骤,5、昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，临床采用双枕垫头插管法，将两枕垫于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，使管端沿食管后壁滑行至胃内。清醒患者可用利多卡因喷雾、吞咽石蜡油可减轻对咽喉部粘膜的刺激,鼻胃管的护理,1、置管到预定长度时，可用抽吸胃液法、用听诊器在胃部听气过水声、把胃管末端放进水、X片等方法确定胃管在胃内。（打进去的气体一定要抽出来）2、鼻饲时：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于1000ml），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的生命体征。,鼻胃管护理,3、鼻饲液温度为：38-40度，每次总量不超过200ml。4、鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。5、持续鼻胃管内滴入营养液的患者床头保持30-45度6、做好口腔护理，保持口鼻腔清洁,增强抵抗力。7、定时清洁皮肤更换固定鼻胃管的胶布，由于病人鼻部出汗或分泌油脂、病人翻身活动等，胶布都有可能脱落，从而导致胃管脱出。8、一般材料胃管留置7天需更换，硅胶材料可在人体保留21-30天,鼻胃管的局限性,缺乏胃动力:肠内喂养实施困难胃排空延迟:能量摄入有限,鼻肠管的选择者,有下列危险情况增加的患者:返流呕吐大脑损伤后胃肠痉挛重症胰腺炎,与鼻胃管的区别,幽门后置在屈氏韧带水平喂养,能更早地开始管饲喂养,满足患者营养需求,与鼻胃管的区别,双重功能快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门安全固定：螺旋形管道将其自身固定在空肠锚定效果：减少自发的移位,与鼻胃管的区别,具有记忆功能的螺旋型管道管道最前端：2.5圈；直径3cm圆环；全长约23cm。置入过程中:置入完成后:,与鼻胃管的区别,胃动力正常：在8-12h通过幽门缺乏胃动力：1、药物辅助激发胃复安：10-20mg置管前10分钟I.V.红霉素：3mg/kg体重置管前1小时内I.V.2、可选择下列放置方法：(1)X线透视下(2)内窥镜引导下,与鼻胃管的区别,幽门后置管成功在屈氏韧带水平提供的肠内喂养。能更早地开始肠内营养，降低肠粘膜萎缩，防止细菌易位，维护肠道功能。可在体内保留42天,鼻肠管操作步骤,胃动力正常病人的使用指导：向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1）使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2)，然后在离管道末端的同样距离处作一记号，另外再在该记号外25厘米和50厘米处各作一记号。,鼻肠管操作步骤,管道头部用生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管(图3)。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至做的第一个记号处。,鼻肠管操作步骤,通过X线透视或抽取液体测定pH值（胃液PH值5，十二指肠液PH值7）以确定管道的位置（图5-6）。管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升温开水或灭菌水（图7）。,鼻肠管操作步骤,将引导钢丝撤出管道约25厘米（图8），然后继续插管至第二个记号处（图9），最后将引导钢丝完全取出。不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米,再将管道固定于近耳垂部，到十二指肠时的刻度为85-95cm（图10）。,鼻肠管操作步骤,在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小时内通过幽门（图11），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了（图12）。,管道维护,用鼻肠管实施肠内营养时，最好采用滴注输液的方式，可以用肠内输液泵控制滴注速率。浓度不能过高速度不能过快（100ml/h-120ml/h）温度不能低于37度,管道维护,为避免发生堵管并确保管道长期正常使用，每隔4小时用20-30毫升温开水或灭菌水脉冲式冲洗管道一次。一旦堵塞，及时用20ml注射器抽温开水反复冲洗，有条件可用胰酶溶液溶于碳酸氢钠溶液后冲管或者用可乐冲管,EN的常见并发症,消化道：腹泻、腹胀或者便秘恶心、呕吐反流、误吸（最严重）(有人工气道患者要注意气囊管理）机械并发症：肠梗阻、管道脱出、口鼻腔溃疡,肠内营养的小结：,1、管饲的主要方法2、测量胃管长度及判断胃管是否在胃里的方法3、管饲的适宜温度及量4、鼻胃管与鼻肠管的区别5、EN的常见并发症,胃残余量的测定,1、重症患者实现充分的早期肠内营养2、50%-60%重症患者不能耐受早期充分的肠道喂养3、胃排空障碍是其主要原因4、导致营养不良及反流、误吸与肺炎等感染性并发症发生增加,为什么要测量胃残余量？,影响胃排空的因素,高血糖机械通气镇静、阿片类制剂儿茶酚胺颅内高压电解质紊乱感染、休克造成的内脏器官低灌注,胃排空障碍评估标准,1、腹胀、肠鸣音：主观判断2、胃残余量：客观，个体差异大，标准不一,胃残余量（gastricresidualvolume,GRV）,是早期肠内营养耐受性评估常用的指标GRV动态观察优于单次测定结果GRV的标准与喂养方式、单位时间输注量相关方法：经鼻胃管肠内营养时，每2to4hours测定一次GRV,如何评价GRV的意义：,2次以上GRV升高:GRV150-500mlOr1次以上GRV升高500mlOr喂养量的2倍以上，呕吐肠内营养不耐受,如何评价GRV的意义：,1次GRV升高200ml时，还病人200ml剩下的弃用并减慢滴入营养液的速度。,影响测量GRV的因素,体位抽吸GRV空针的型号鼻胃管粗细鼻胃管尖端的位置,减少反流误吸风险,床头抬高30-45度定时测定GRV持续输注肠内营养液口腔护理4/日以上均为早期肠内营养期间防治VAP发生的有效措施,关注GR