意识障碍的判断及护理.ppt

意识障碍的判断及护理,刘清华2019-10-08,学习目标,1、意识障碍的判断2、能正确运用Glasgow昏迷评分量表3、如何做好意识障碍病人的护理4、昏迷病人的急诊抢救5、亚低温治疗的应用及护理6、颅内压监测仪的应用及护理,1,意识障碍的定义,意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。,2,意识清晰的人应当具备两个最基本的条件,一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。,二、病理生理学基础,意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开关”系统。意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。,发病原因,1重症急性感染如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染。2颅脑非感染性疾病如脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫。3内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。4心血管疾病如重度休克、心律失常引起等。,3,意识障碍的分类,意识障碍的程度分1、晕厥：一过性意识丧失。2、嗜睡：病理性睡眠状态。3、意识模糊/谵妄：意识水平下降，出现定向力的障碍。4、昏睡：接近意识丧失。5、昏迷：意识完全丧失浅昏迷：对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在，生命体征基本正常。深昏迷：对各种刺激全无反应。,4,（一）以觉醒障碍为主的分类,1嗜睡2昏睡浅昏迷3昏迷中度昏迷深昏迷（脑死亡）,1、嗜睡嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。2、昏睡昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能,3、昏迷昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。,根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。（2）中度昏迷：较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能一般尚可。,（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒死状态。（4）过深昏迷（脑死亡）：近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷范畴，脑死亡是一种不可逆的脑损害，表现为全脑功能丧失，神经系统已不能再维持机体环境的稳定性。,脑死亡,国内诊断标准（草案）：深度昏迷，对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部或大部分消失；阿托品试验阴性；EEG呈等电位；其它：TCD示颅内血流停滞,（二）以意识内容障碍为主的分类,1.谵妄状态2.持续性植物状态,1.谵妄状态,其状态又称急性精神错乱状态，最常见于急性弥漫性脑损害或脑的中毒性脑病、脑炎、脑膜炎，偶见于右侧半球顶枕区较大面积的脑梗死。患者表现觉醒水平差，定向力障碍、注意力焕散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱，多数患者伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和判断妄想等，可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠等，也可有发热、颤抖及酒精和药物性谵忘，易伴发抽搐发作。,2.持续性植物状态,是一种严重的意识障碍，患者表现为双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身和外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作指令，肢体无自主运动，这种意识障碍是单纯的高级神经活动的极度抑制，而皮质下觉醒状态依然存在的分离状态,3.最小意识状态,表现为对自身和周围环境有限但清晰的知晓，在可重复性或持续性为基础，至少有下列行为中的一种：1执行简单的指令；2用手势或言语表达是/否反应（不论正确与否）；3可理解的言语；4有目的的行为（包括环境刺激相关的动作或有效行为，而非反射活动所引起）。出现最小意识状态被定义为交流或有功能地使用物体的能力。它比持续性植物状态更可能进一步发展。但是，也有一些患者永久性处于最小意识状态。,（三）意识模糊,也叫意识混浊，是一种较轻的意识障碍，主要包括觉醒与认识两方面的障碍。常见于老年性缺血性卒中，肝肾功能障碍引起的代谢性脑病，在系统感染及发热的基础上，再加上一些精神创伤刚进行过手术的高龄患者，某些药物用量过大及一些营养缺乏的患者。,患者表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但对自己辨认则无困难。此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱，有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常。,（四）按意识障碍的严重程度、意识范围的大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分,1.轻度意识障碍,2.中度意识障碍,3.重度意识障碍,混浊状态,意识模糊,嗜睡状态,朦胧状态,谵妄状态,昏睡状态,昏迷状态,深昏迷状态,持续性植物状态,几种特殊类型的意识障碍,醒状昏迷睁眼昏迷,去皮质状态（去皮质综合征）见于皮层广泛损害性病变，但皮层下及脑干功能保存。,能睁眼或出现无目的眼球活动；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识吞咽，病理征阳性；有睡眠觉醒周期；缺乏情感反应；肌张力高，上肢屈曲，下肢伸性强直状态。,无动性缄默脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害大脑半球及其传出系统正常。,睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；肌肉松弛，无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保存；脑电波（EEG）呈广泛慢波。无锥体束征,植物状态大脑严重受损，脑干功能基本保存。,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保存自主呼吸和血压；存在睡眠觉醒周期；不能理解或表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟随活动；丘脑下部及脑干功能基本保存。,几种类似意识障碍的状态,1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应，呼吸急促或屏气，瞳孔对光反射存在，神经系统无阳性体征。2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱，缓解后有记忆。,持续植物状态,1972年由詹尼特(Jennett)首次提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。,发病机制,由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。,5,临床表现,1嗜睡(somnolence)是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡2意识模糊(conft-sion)是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3昏睡(stupor)是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,6,临床表现,4昏迷(coma)是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在。深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。,7,意识障碍伴随症状,1.伴发热先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2.伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。3.伴瞳孔散大可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。4.伴瞳孔缩小可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。5.伴心动过缓可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。,8,意识障碍伴随症状,6.伴高血压可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。7.伴低血压可见于各种原因的休克。8.伴皮肤粘膜改变出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。9.伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,9,意识障碍的判断工具-格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale）,一、格拉斯哥昏迷评分由来,1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表，英文全称Glasgowcomascale简称（GCS）它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。,二、格拉斯哥昏迷评分量表,此表由三部分组成，即睁眼反应、语言反应、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。,其优点是：、快速判定昏迷程度，简单易行；、可以统一观察标准；、用于脑外伤病人中还有预测预后的意义。,其缺点是：、该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态；、3岁以下小孩不能合作；老年人反应迟钝评分偏低；、语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。需要强调指出的是，并不能用评分法代替仔细的神经系统检查。,三、GCS评分内容,15,GCS评分流程一,评估前准备：诊断意识状态肌力,GCS评分流程二,一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及颈部肌肉避免使用压眶刺激造成病人闭眼,GCS评分流程三,寻找患者可以理解的语言定向正常:指时间、地点、人物定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可能反复重复言语难辨：只能发音无法辨别所说内容,GCS评分流程四,采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。疼痛定位：肢体移向刺激部位。刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收内旋下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。,GCS评分记录,记录总分分项记录：E（睁眼反应）_V（言语反应）_M（运动反应）_,20,注意事项一,-影响意识障碍观察的特殊因素,1饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,注意事项二,2癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,3使用镇静剂对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,注意事项三,4合并伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,注意事项四,以下情况不宜进行评分手术病人麻醉作用尚未消失;有各种睁眼障碍;带气管插管者;经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。,意识障碍的常见并发症,压疮,意识障碍的常见并发症,舌咬伤关节强直,意识障碍的常见并发症,暴露性角膜舌后坠,意识障碍的常见并发症,肌肉萎缩坠床,2,意识障碍的常见并发症,足下垂,意识障碍的护理,一般护理1病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。2专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24小时出人量。3保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。4保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的生理盐水纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。,35,意识障碍的护理,5预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持床单元的清洁干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。6预防泌尿系感染，每日会阴消毒两次，保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。7给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给。8.病人体温不升时，可使用升温毯升温，禁用热水袋。9.长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者应防止病人足下崔，并按瘫痪病人进行护理。健康指导（对于在医院及出院病人的健康指导，对于疾病的预后起了很关键的作用）,意识障碍的护理,因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。,昏迷病人的急诊抢救,1.保持呼吸道通畅2.辅助通气给氧：3.保持正常的循环：4.保持合适的体温5.积极进行脑复苏保持正常脑灌注：平均动脉压-颅内压（平均动脉压在50-150mmHg之间，自动调节脑血流稳定）亚低温治疗：降低脑代谢、减少脑耗氧，保护脑细胞。2-5天左右（深部体温33-34）,昏迷病人的急诊抢救,6.积极进行脑复苏减轻脑水肿：甘露醇、白蛋白纠正酸中毒：充分通气下用碳酸氢钠制动和镇静：地西泮、苯巴比妥钠控制癫痫发作控制血糖：糖与胰岛素的比例4:1脑细胞保护剂及促醒药物高压氧治疗：对全脑缺血缺氧性昏迷有效,昏迷病人的急诊抢救,7.预防和治疗各种并发症肺部感染泌尿感染下肢静脉血栓和肺栓塞褥疮8.病因治疗,亚低温治疗的护理,40,亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态。,亚低温治疗,具体方法为降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸,为目前国内外临床最常用的降温方法。,+,+,利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温,使患者的体温保持在3234范围内。,原理,使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用;降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;提高血氧含量,促进有氧代谢;改善心肺功能及微循环。,适应症,高热惊厥,其他,禁忌症：,相对禁忌症失血性休克患有严重心肺疾患70岁老年病人。,无绝对禁忌症,45,复温时间及方法,自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，将病人置于室温中缓慢复温。复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压增高。以平均4小时升高1的速度，在12小时以上使其体温恢复至3738为宜。,注意事项,1、冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外2、颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗。,1、呼吸频率及节律：亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。,亚低温治疗期的护理,2、人工气道护理冬眠合剂中的氯丙嗪具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。,3、循环监测进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。,50,4、体温护理（监测）体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在3435之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在3334。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。,51,5、物理降温的实施在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。降温速度以11.5/h为宜，34小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤。,52,6、体位护理：冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。7、复温护理：复温应在ICP降至正常后在维持24小时后开始。复温速度每小时不超过0.1。若快速复温，因脑温上升可致急性脑肿胀。温度在35-36时需稳定2-3日，只有当冰毯水温在25以上，并能控制脑温时再去除冰毯，而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂。,53,8、基础护理亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂。,54,颅内压监测（Intracranialpressumonitoring),55