关节置换的围手术期精细化管理.ppt

关节置换（尤其是全膝置换）是疼痛反应最强烈的手术之一疼痛所带来的风险：病人不愿功能训练，手术效果无法体现肢体乏动，造成静脉血栓形成增加应激反应，导致机体代谢加快、影响心血管系统稳定性增加平均住院日及费用,围术期镇痛,6,常用的镇痛药物麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁非阿片类中枢性镇痛药：曲马多局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因非甾体抗炎药：塞来昔布、对乙酰氨基酚,围术期镇痛,6,镇痛方法手术前超前镇痛通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经的可塑性变化，从而达到术后镇痛和减少镇痛药用量的目的手术中关节浸润注射在关闭切口前，在关节内浸润，注射长效局部麻醉药物手术后定时定量口服镇痛药硬膜外的神经阻滞病人自控镇痛（PCA）连续外周神经阻滞,围术期镇痛,6,多元化镇痛方案（积水潭医院）手术前3天:塞来昔布1片Qd术后股神经置管2-3天:每日4次，定期推药：0.25%罗派卡因20ml手术后常规服用止痛药物塞来昔布1片qd泰诺林1-2片q8h必要时给美施康定,围术期镇痛,6,股神经置管髂前上棘和耻骨结节连线（腹股沟韧带）下方定位股动脉搏动最强点，在搏动最强点外侧进针行股神经穿刺使用带阻滞管的55mm短斜面穿刺套管针进行置管使用以上神经刺激器对病人行股神经阻滞，并在神经鞘内留置导管，留置长度为10cm，股神经阻滞用药以0.25%罗哌卡因20ml术后q6h通过留置的导管注入0.25罗哌卡因20ml大部分病人术后第一天ROM100度,围术期镇痛,6,术后康复,7,康复的目的增加活动度、增强肌力、锻炼协调性改善精神状态、调节心理、预防并发症康复内容疼痛的处理活动度的锻炼肌力训练静脉血栓的预防,术后康复,7,疼痛的处理止痛药物应用静脉止痛泵硬膜外止痛泵外周神经阻滞冷疗,术后康复,7,关节活动度的训练根据是否借助外力分：主动运动助力运动被动运动根据是否使用器械分：徒手运动器械运动CPM（关节被动活动器）关节松动技术jointmobilizatio（麦特兰德手法）关节牵引,术后康复,7,CPM（关节被动活动器）术后三天开始使用初次使用为3040每天增加5100.5小时/次，两次/日,有研究认为：是否运用CPM，术后6周，关节功能的恢复并无显著的差异,术后康复,手法治疗手法操作的程度治疗疼痛时，应达到但不超过痛点治疗僵硬时，应超过僵硬点治疗反应24小时之内应减退,7,术后康复,关节牵引,7,术后康复,肌力训练等长收缩等张收缩等速收缩肌力训练的注意事项正确掌握运动量与训练节奏注意无痛训练充分动员注意心血管反应,7,膝关节术后康复方案,7,第12天观察切口加强上肢活动股四头肌等长收缩坐位拍背、咳痰下肢尽量保持伸直,膝关节术后康复方案,7,第3天拔除引流管、拍X光片复查CPM功能训练被动屈曲膝关节（床边坐）下地站立屈/伸膝关节（主动被动）,膝关节术后康复方案,7,第47天借助双拐、习步架适度行走CPM主动屈膝股四头肌肌力训练,膝关节术后康复方案,7,第814天CPM主动屈膝90加强肌力锻炼练习上/下楼梯,髋关节术后康复方案,7,原则上与膝关节术后康复相同注意预防脱位,术前准备评估肾功能不全的程度纠正水电解质失衡纠正酸中毒：碳酸氢钠纠正氮质血症：优质低蛋白、透析预防应用抗菌素：避免氨基糖甙类控制高血压：顽固性高血压,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,术中注意事项麻醉选择：避免高位硬膜外，减少低血压可能术中减少出血和输血：库存血增加氮废物注意液体平衡,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,术后处理要点监控尿量、尿素氮以及血PH水电解质及酸碱平衡的维持透析治疗以血液透析为主腹膜透析：血流动力学不稳定、出血倾向等,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,透析与抗凝的协调方案术前1次透析使采用无肝素透析术前不再给肝素抗凝术后6小时给予肝素次日查血K，并再次接受透析术后透析采用有肝素透析,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,手术前准备明确诊断：OGTT、糖化血红蛋白等检查有无糖尿病相关并发症药物控制：口服药及长效胰岛素均改为普通胰岛素较重的糖尿病常有水电紊乱，应予以纠正控制感染：顾及厌氧菌及微需氧菌,特殊情况下的关节置换糖尿病,8,手术中注意事项各种麻醉均可，但避免使用乙醚、氯乙烷较大的手术应行术中血、尿糖监测补液：保持病人轻微的高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+）手术仔细止血并严密缝合、避免积液维持抗菌素浓度,特殊情况下的关节置换糖尿病,8,手术后处理补液：5g糖对应1U胰岛素测血糖78次/日，胰岛素皮下注射34次/日血糖控制：空腹67mmol/L，餐后1113mmol/L严密观察各项感染指标术后出现心血管并发症和肾脏并发症机率大,特殊情况下的关节置换糖尿病,8,术前准备了解甲亢程度：甲功五项、气管软化心脏功能：心电图、超声心动心理准备：甲亢患者易激动、疑虑多支持疗法：术前营养支持应用药物降心率：心得安使用镇静、安眠药物使用卢戈氏液，降低甲状腺素浓度,特殊情况下的关节置换甲亢,8,术中管理使用气管插管全麻最为安全监测血流动力学应用激素，避免危象：氢化可的松100mg,特殊情况下的关节置换甲亢,8,术后管理甲状腺危象高热、心率快、白细胞升高等首先排除严重感染静滴氢化可的松300500mg/d，静滴卢戈氏液0.5ml/q6h，静推心得安15mg心脏并发症：心律失常较重的负氮平衡：热量给足，补充氨基酸、蛋白质,特殊情况下的关节置换甲亢,8,Dupuytren1834年报道，严重的成为“术后精神病”有报道，200多例外科患者中86%有精神或行为状态异常，术后精神病占很少一部分大多出现在术后第3日谵妄状态（我院发生2例）抑郁状态类偏执狂反应,少见并发症老年精神异常,9,防治术前做好思想工作，减少患者顾虑纠正代谢紊乱和低氧保证充