妊娠心血管疾病.ppt

妊娠合并心血管疾病,一.妊娠生理,妊娠循环负荷诱发并加剧心脏疾病。,血容量增加的机制母体雌激素孕酮水钠潴留血管紧张素原醛固酮胎盘中某些类生长激素物质的影响某些血管因子参与调节,血压变化的机制妊娠早期SBP，DBP妊娠24周BP血管阻力下降与妊娠子宫的低阻力循环有关血管阻力的变化与激素水平有关给予动物雌激素后，可观察到动物血管阻力下降随胎儿生长，产热率增加也是血管舒张的原因,在分娩时，心输出量继续增加，同时血压也增加，尤其在子宫收缩，氧耗增加时尤甚。这些血流动力学的变化受到分娩方式的影响。产后初期血液从产后的子宫进入体循环，心输出量继续增加，静脉回心血量增多。,二.先天性心脏病合并妊娠,先天性心脏病在妊娠合并器质性疾病中占3%-10%，占孕妇病死率的0.5%-1%。妊娠给先天性心脏病本已异常的血流动力学增加了额外的负担。,高危患者心功能和级的孕妇因为心脏储备较差，因此无论基础心脏疾患情况如何，均有较高的死亡风险。其中高危情况包括：肺动脉高压严重的左室流出道梗阻紫绀型心脏病,高危患者的处理,高危病人不主张怀孕。一旦怀孕，应终止妊娠（由于发病率为50%，死亡率为8-35%）。一旦出现症状，应限制体力活动，尽量卧床休息。妊娠6个月后住院治疗，并应用低分子肝素。尤其是出现紫绀的患者。严重紫绀型心脏病者，应予吸氧，监测氧饱和度。积极应用可改善氧合作用的措施。,低危患者的处理,消除紧张焦虑的情绪每3个月进行一次随访对心脏功能进行评估行胎儿超声心动图检查以筛选胎儿是否患有先天性的心脏病,（一）法洛四联症,血容量右房静脉回流右向左分流体循环血管阻力紫绀加重,孕妇和胎儿出现心血管并发症的危险取决于紫绀的程度。当血氧饱和度85%时，危险较高。分娩时应对血压和血氧密切监测，避免使用血管舒张剂。所有的法洛四联症应在受孕前进行遗传学的咨询，以原位荧光杂交法（FISH）评估是否有22q11缺失综合征。,（二）主动脉缩窄,血容量和心输出量夹层形成和破裂的风险主动脉破裂是最常见的死亡原因尽量于妊娠前手术。未手术患者，应控制满意血压，但常很困难。处理：1.应用受体阻滞剂2.限制体力活动3.外科矫治注意：球囊扩张被认为是禁忌症过度降压会危及子宫胎盘血流，导致流产或死亡,（三）妊娠期先天性心脏病相关的心律失常,发生率高达10-60%。Digoxin常作为首选，但往往无效。室上性及室性心律失常：应用奎尼丁，维拉帕米及-Block，并无致畸作用报道。胺碘酮仅在其他治疗失败时以最低有效量应用。注意：1.这类药物均有抑制心肌收缩的作用，对已有心室功能受损的患者使用应谨慎。2.妊娠期的生理变化会改变所有抗心律失常药物的吸收、代谢及有效的血药浓度。,先心病孕妇的胎儿状况评估,先心病孕妇其胎儿患先心病的几率是2-16%。应于妊娠24周之前筛查诊断。应监测胎儿宫内生长情况。,32周：早产儿存活率较高（95%）神经系统并发症发生较少及早终止妊娠28周：早产儿存活率较低（300mg或者2份样本均+)慢性高血压合并先兆子痫：血压增高超过患者的基线水平蛋白尿的量改变有器官功能障碍的证据。妊娠高血压：妊娠20周以后两个不同时间出现的血压140/90mmHg。,治疗建议甲基多巴：一线用药，安全性最好剂量是750mg4g/d受体阻滞剂：广泛应用，无致畸性钙通道阻滞剂：主要是硝苯地平注意：1.舌下或静脉给药的话，过快降低血压，可导致心肌梗死或者胎儿的恶性应激。2.应用钙通道阻滞剂联合静脉应用镁会致心肌顿抑。,可乐定：用于妊娠最后3个月，无不良反应。用量是0.1-0.3mg/天，最大1.2mg/天。利尿剂：会减少血容量，可促进先兆子痫的发生先兆子痫者利尿剂是禁忌的肾衰和心衰者应用速尿是安全的。ACEI：引起胎儿肾脏发育障碍，妊娠中晚期禁忌肼苯哒嗪：广泛用于控制严重的先兆子痫妊娠中晚期应用无副作用.但是效差,产后高血压的处理内皮功能的恢复需要一段时间，高血压的消退可能较迟产后期：可有肾衰,脑病和肺水肿。尤其在患有慢性肾脏,心脏疾病并发先兆子痫的患者尽量提倡母乳喂养。阿替洛尔，美托洛尔、纳多洛尔及利尿剂尽量用于授乳的妇女。,高血压急症的处理常用的药物是硝苯地平，拉贝洛尔和肼苯哒嗪。严重先兆子痫和子痫：应用硫酸镁治疗疗效明确密切母婴监护，一旦发现靶器官损害或者胎儿情况不好应立即分娩。分娩是对先兆子痫唯一明确的治疗方法。,高血压合并妊娠妊娠妇女合并高血压有一定的危险。药物治疗并不能改善低危孕妇围产期的预后，但对于高危孕妇应使用降压药物。尽管对先兆子痫有进一步的了解，但是仍无特效疗法。治疗策略目的是改善母体的状况，但目前唯一可以改善围产期预后的干预就是及时的分娩。,总结低危孕妇：无或者很少症状，心室功能好无血流动力学危害或可能威胁生命的心律失常无严重的左室流入道和流出道梗阻无肺动脉和体循环高血压，且不需要应用抗凝药低危孕妇可留在当地妊娠，有问题出现时应和产科心脏中心联系咨询。高危的患者需要在20周以后即入住心脏中心。,应事先讨论分娩的时间和方式。一般建议自然分娩。自然分娩者发生感染性心内膜炎的风险很小，可不应用抗生素。对于采取剖宫产及有感染性心内膜炎病史患者必须预防应用抗生素对患有肺动脉高压的患者，分娩后应继续监护至产后一周。对于重症病人，应在CCU应用漂浮导管进行血流动力学监测。,谢谢！Thankyouforyourattention,瓣膜性心脏病合并妊娠,妊娠前瓣膜狭窄的严重程度，心律失常的Hx，左室功能以及TE的Hx可预测妊娠期并发症的出现。有中到重度MS和AS的妊娠女性发病率（CHF，心律失常，住院）需要药物治疗，而且胎儿的预后也不好（早产，IUGR，低体重）,瓣膜性心脏病,尽管母亲的发病率显著增加，但是死亡率很小。轻度MS&AS（瓣膜面积1.5cm2）而且PS和正常组相当。反流性瓣膜病（MR，AR，TR）的孕妇可以很好的耐受妊娠，可能由于心室负荷减轻。,经皮球囊成形术,2000年后有300例报道。对于尽管经充分的药物治疗仍然存在严重心功能不全（心功能和级）的孕妇，在妊娠3到6月之间或者妊娠最后3个月。预后和未妊娠的人群相当。并