危重病人液体治疗.ppt

危重病人液体治疗,.,Outline,人体正常的体液分布临床常见液体的比较病人液体状况的评估和处理关于液体选择的思考早期目标导向治疗（EGDT),.,ISF11L,3L,体重70kg,.,体液分布,水可以在细胞内外、血管内外自由流动电解质可以在血管内外自由出入，但不能在细胞内外自由流动正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,.,Outline,人体正常的体液分布临床常见液体的比较病人液体状况的评估和处理关于液体选择的思考早期目标导向治疗（EGDT),.,用于维持循环容量的常用溶液,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS,天然胶体全血新鲜冰冻血浆人白蛋白溶液,人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,.,林格氏液、生理盐水与细胞外液的比较,RL液和细胞外液的成分十分相似,.,晶体液特点,补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短,.,.,.,.,临床常用的胶体溶液,血浆白蛋白羟乙基淀粉明胶制剂右旋糖酐,.,胶体溶液的特点,扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少过敏、价格比较昂贵,.,使用胶体液的理由,输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合,.,.,Question,病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量,已丢失量该液体分布容积,血桨容积,.,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡，其分布容积为42L。,细胞内液,血浆,组织间液,.,补充5%GS液体用量,5%GS用量=,已丢失量该液体分布容积,血桨容积,其中已丢失量=0.5L水的分布容积=总体液量=42L血桨容量=3L,5%GS用量=0.5423=7L（7000ml),.,用RL补充,RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。,血浆,细胞内液,细胞外液,RL,.,补充RL液体用量,RL用量=,已丢失量该液体分布容积,血浆容积,其中已丢失量=0.5LRL分布容积=细胞外液=14L血桨容量=3L,RL用量=0.5143=2.3L(2300ml),.,白蛋白补充时的用量,1g白蛋白吸附1415ml水，25g1415ml=375ml病人输入100ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400ml,.,三种液体结果比较,5%GS需要输注7000mlRL液需要输注2300ml25%白蛋白130ml采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,.,Outline,人体正常的体液分布临床常见液体的比较病人液体状况的评估和处理关于液体选择的思考早期目标导向治疗（EGDT),.,.,基本生理液体满足以下生理需要：机体细胞的新陈代谢呼吸皮肤蒸发尿量禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液,基本生理液体功能,.,第1个10kg需要量100ml/kg第2个10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量2025ml/kg60kg体重的病人一天生理需要量10100=1000ml1050=500ml4025=1000ml,每日液体生理需要量计算方法,2500ml,.,生理需要量用什么液体补充？,毫无疑问，用晶体液补充临床最常用的是RL和葡萄糖溶液问题：在术中，补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗？为什么？答案：一般不补充5%GS液，除非是儿童和低血糖。,.,已有液体损失量,来源于消化系统、泌尿系统丢失：呕吐、腹泻、利尿等伤口水肿、胸腹水丢失、毛细血管渗漏其它液体丢失：脱水出血和血管扩张,.,消化道丢失,胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水，如RL液等,.,伤口水肿和胸腹水丢失,伤口水肿液和胸腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？不需要可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压,.,其它液体丢失：脱水,高渗性脱水：等张或低张晶体液等渗性脱水：等张晶体液低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液如果病人同时存在低血容量、电解质紊乱和酸碱平衡失调，应该首先纠正哪一种生理紊乱？,.,危重病人病人失血,出血术后渗血、渗出液可能存在的溶血,.,危重病人血管扩张,感染，毒血症体温升高血管活性药物的使用其它因素如复温综合症,失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充,.,VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156,标准Berne成分容量治疗计划,.,首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,.,全血不应单纯用于扩充血容量,全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld1965）全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制多一份血制品，多一份风险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品,.,WangPetal.Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990,首要目标：循环容量维持,单纯晶体液难以改善脏器微循环灌注,.,输液量明显减少水肿更少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合,胶体液扩容治疗的有益选择,.,第二目标：保持血氧携带能力,继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值）第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液,.,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO(心排血量),SV,Hb,HCTCOCaO2DO230%最佳25%正常20%下降,.,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态根据需要补充血小板制剂应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞,.,要维持良好的组织灌注，应避免低血容量,.,Outline,人体正常的体液分布临床常见液体的比较病人液体状况的评估和处理关于液体选择的思考早期目标导向治疗（EGDT),.,液体的选择：晶体液,分布容积明显大于胶体液达治疗终点时的用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿（组织间液积聚）难以维持稳定的容量扩张,.,Stein等研究输注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10min15%,30min7%7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长临床何时使用高渗晶体液？1、严重低钠血症且在需控制液体量时使用；2、除非出于临床试验目的，不要采用高张盐水用于液体复苏。AnesthAnalg,2001;93:823-31,等渗与高渗晶体液,.,胶体液：白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充？危重病人低蛋白血症是否应该治疗？,.,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加VincentTL,TAMA,2003;5:16,.,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规,.,赞成不用者的理由：白蛋白的有害作用,引起液体过负荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?,.,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）,.,白蛋白的Meta-分析,1998年BMJ发表Meta-分析（32项随机对照研究、1204例患者）结论：危重病人使用白蛋白增加死亡率。据此，FDA发出白蛋白使用警告，全球白蛋白处方量明显减少。2003Wilke等Meta-分析（55项随机对照研究、3504例患者）结论：应用白蛋白对于低蛋白血症病人有益，白蛋白液体复苏并不增加死亡率。,.,澳大利亚、新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究目的：解决液体复苏晶体液与白蛋白之争论N=6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例,SAFE-Study,NEnglJMed.2004May27;350(22),.,Ratioofalbumintosalineforfirstfourdays=1:1.4(Meandifferenceperrandomizedpatientforfirstfourdays749mL),P0.001,P=0.026,P0.4的HES；不推荐在ICU具有AKI风险患者使用HES。,IntensiveCareMed,2012:2,.,Outline,人体正常的体液分布临床常见液体的比较病人液体状况的评估和处理关于液体选择的思考早期目标导向治疗（EGDT),.,早期目标导向治疗（EGDT）,一旦诊断严重感染立即开始液体复苏并达到以下复苏目标：1、CVP8-12mmHg；2、MBP65mmHg；3、尿量30ml/h.kg；4、ScvO270%。集束化治疗（sepsisbundle）：液体复苏、标本留置、抗