《痛风用药指导》.ppt

痛风用药指导基于2010年中国痛风临床诊治指南,痛风定义,痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病、风湿性疾病。嘌呤代谢的最终产物是尿酸。嘌呤代谢障碍使尿酸产生过多或排泄减少，导致高尿酸血症（男性和绝经后女性血尿酸416mol/L、绝经前女性357mol/L)。持续显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征，造成痛风。,痛风的病程分期,无症状高尿酸血症期急性关节炎期午夜或清晨突然起病，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍。单侧拇趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。可伴有发热、头痛、白细胞升高等全身症状。痛风石与慢性关节炎期长期尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉积，导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成黄白色大小不一的异物结节即“痛风石”。常见于耳轮、跖趾、指间、和掌指关节，多为关节远端，多关节受累。肾脏病变痛风性肾病：蛋白尿、水肿、高血压、慢性氮质血症、尿毒症。尿酸性肾石病：尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可有肾绞痛、血尿、尿路感染。,综合性治疗,1、改善生活方式：管住嘴、减体重、多饮水、勤运动饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新鲜蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml，增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重。,高尿酸血症的治疗建议,第一类：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量1501000mg）,第二类：嘌呤含量较高的食物（每100g嘌呤含量75150mg）,第三类：嘌呤含量较少的食物（每100g嘌呤含量75mg）,2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素高血脂症、高血压、高血糖、肥胖、吸烟3、避免应用使血尿酸升高的药物阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,高尿酸血症的治疗建议,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,高尿酸血症的治疗建议,4、应用降低血尿酸的药物,促尿酸排泄药-促尿酸肾脏排泄药,抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，Ccr小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。剂量应从小剂量开始逐步递增,安全性较好。用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠36g/d。代表药物：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肾脏排泄药-苯溴马隆,用法：成人起始剂量50mg(1片)，每日一次，早餐后服用，1-3周后据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d。肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。注意事项：应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全者，注意定期监测清晨第一次尿PH值，维持在6.5-6.8之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。胃肠道不适感，注意监测肝肾功能(细胞溶解性肝炎)。有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。禁忌：a.肾小球滤过率低于20ml/min者及患有肾结石的患者。b.孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。不推荐儿童使用，老年人需减量。苯溴马隆促进尿酸排泄作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮而减弱。,促尿酸肾脏排泄药-丙磺舒,用法：初始0.25g，Bid，一周后增至0.5g，Bid。每日最大剂量不超过2g。注意事项：患者必须：a.肾小球滤过滤大于5060ml/分钟；b.无肾结石或肾结石史；c.非酸性尿,尿pH6.5；d.不服用水杨酸类药物者。ADR:常见恶心、呕吐，偶可引起消化道溃疡、白细胞减少、骨髓抑制及肝坏死等；与磺胺类药物有交叉变态反应。禁忌证：a.磺胺过敏者;b.肾功能不全者；c.伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒抗癌药、放射治疗患者禁用；老年患者、肝肾功能不全者，岁以下儿童，妊娠及哺乳期妇女禁用。服用该药时应每天摄入2500ml水，必要时服用碱化尿液的药物.轻度肾功能不全、24h尿酸排泄量又未超过700mg，日剂量不超过。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸、尿尿酸等。,促尿酸肾脏排泄药-丙磺舒,药物相互作用：1饮酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度，本品与这些药同用时需注意调整用量，以控制高尿酸血症。2与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时，可抑制本品的排尿酸作用。3与吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用时，后者的血药浓度增高，毒性因而加大。4与各类青霉素、头孢菌素同用时，后者的血药浓度增高，并维持较长时间，毒性因而加大，尤其是对肾脏的毒性。5与口服降糖药同用时，后者的效应增强。6与甲氨蝶呤同用时，后者的血药浓度可能增高，毒性加大。7与呋喃妥因同用时，由于肾小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的疗效减低。8与利福平同用时，因二药被肝脏摄取有竞争，故利福平的血药浓度可增高并时间延长、毒性加大。临床上一般不主张为了提高利福平的血药浓度而两药并用。9与磺胺药同用时，因后者由肾排泄减慢，血药浓度升高。长期共用时应定期检测磺胺药的血药浓度。,促尿酸排泄药-苯磺唑酮（磺吡酮）,用法：0.1-0.2g/次，2-4次/日。注意事项：能抑制造血功能，长期应用时应定期检查血象。,抑制尿酸生成药,抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多（尿尿酸1000mg/24h），肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。代表药物：别嘌醇国外新药：非布索坦（2009年美国初次批准，不推荐用于无症状高尿酸血症的治疗。,抑制尿酸生成药别嘌醇,用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。儿童6岁以内每次50mg，一日13次；610岁，一次100mg，一日13次。注意事项：常见ADR为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。引发白细胞或血小板减少或贫血，应注意检测血象。禁忌：过敏者、严重肝肾功能不全、明显血细胞低下者及孕妇和哺乳期妇女禁用。服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平，一般口服2448小时后血尿酸开始降低，24周下降最明显。Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/日，Ccr15ml/min禁用。,抑制尿酸生成药别嘌醇,药物相互作用：1饮酒、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂均可增加血清中尿酸含量。控制痛风和高尿酸血症时，应用本品要注意用量的调整。对高血压或肾功能差的患者，本品与噻嗪类利尿剂同用时，有发生肾功能衰竭及出现过敏的报道。2本品与氨苄西林同用时，皮疹的发生率增多，尤其在高尿酸血症患者。3本品与抗凝药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝药的效应可加强，应注意调整剂量。4本品与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，后者的用量一般要减少1/41/3。5本品与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制可更明显。6本品与尿酸化药同用时，可增加肾结石形成的可能。7不宜与铁剂同服。,高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶,降尿酸药物应用指征,满足以上1个条件即可,急性发作平息：降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎长期甚至终身使用：掌握适应征，选择合适药物观察疗效，定期查血尿酸，监测药物毒性目标水平：维持长期稳定，血尿酸6.0mg/dl使痛风石吸收，血尿酸5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,碱化尿液,为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在；将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,痛风的治疗,遗传因素家族易感性（不可控）环境因素生活方式相关（可控）最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗相关疾病治疗,急性痛风性关节炎的治疗建议,改变生活方式卧床，抬高患肢，休息至关节疼痛缓解72小时后可活动避免使用影响尿酸排泄药物尽早用药，没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs）秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。,秋水仙碱,痛风发作24小时内使用有效率75%，抑制局部粒细胞浸润，抑制白三烯等炎症因子的合成与释放。用法：口服：a.急性期：成人常用量为每12小时服0.51mg，直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为35mg，24小时内不宜超过6mg，停服72小时后一日量为0.51.5mg，分次服用，共7天。b.预防：一日0.51.0mg，分次服用，但疗程酌定，如出现不良反应应随时停药。静脉：胃肠反应过于强烈者，12mg溶于20ml生理盐水中于510分钟内缓慢静脉注射，如病情需要，45小时可重复注射1mg，24小时不超过4mg。*静注若药液外渗，可致剧烈疼痛及组织坏死，静注不良反应严重，如骨髓抑制、DIC、肾衰竭、肝坏死，极少用。,秋水仙碱,不良反应：与剂量大小有明显相关性：常见腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，发生率可达80%。偶见肌肉、周围神经病变，罕见骨髓抑制、休克。长期服用可引起脱发、皮疹、发热及肝损害等。禁忌：妊娠及哺乳期妇女、骨髓增生低下及肝肾功能中重度不全者禁用。老年人、胃肠道疾病、心功能不全及肝肾功能有潜在损害者慎用或减少剂量。女性在服药期间及停药以后数周内不得妊娠。治疗急性痛风，每一疗程间应停药天，以免发生蓄积中毒。用药期间应定期检测血象及肝肾功能。药物相互作用：a本品可导致可逆性的维生素B12吸收不良。b本品可使中枢神经系统抑制药增效，拟交感神经药的反应性加强。,非甾体抗炎药,抑制环氧化酶(COX)，抑制花生四烯酸代谢生成的前列腺素等炎症介质合成，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性降低。常用药物：双氯芬酸50mg，每天2次,75150mg/d。布洛芬0.3g，每日2次。美洛昔康：7.515mg/d，分12次服用。塞来昔布（选择性COX-2抑制剂)：200mg，qd-bid。依托考昔（选择性COX-2抑制剂)：120mg，qd。注意:一是疗程要短，用量不宜过大，从小剂量开始使用；二是注意服法，口服药可在进食同时或饭后立即服用，以减少对胃肠道刺激；三是有过敏反应、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮喘、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病和严重性心力衰竭患者禁用。,糖皮质激素,上