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外科营养（外科病人的营养代谢）机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。外科营养支持的方法是完全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）和完全胃肠内营养（Totalenteralnutrition，TEN），也可以是部分肠外营养支持（PN）和肠内营养支持（EN），或PN与EN合用。,任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，为危重病人治疗不可缺少的措施。,一、基本营养代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基酸（AA）是蛋白质的基本单位，分为必需AA（essentialaminoacids，EAA）和非必需AA（Nonessentialaminoacids，NEAA）两类。,谷氨酰胺（glutamine，Gln），在创伤应激时很易缺乏，则可致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。（二）能量储备及需要机体的能量贮备包括糖原、脂肪及蛋白质（主要是前二者）。,一般将碳水化合物与脂肪称为能量物质。脂肪是体内最大的能源仓库，贮量约15公斤。饥饿时消耗脂肪以供能，对组织器官功能影响不大。,（三）营养物质组成1、蛋白质2、糖（碳水化合物）3、脂肪4、电解质5、微量元素6、多种维生素7、水,二、饥饿、创伤后代谢变化（一）饥饿时代谢变化正常成人每日约需能量1800Kcal，由食物供给。饥饿时，机体只能动用自身的营养储备。禁食24h后，肝糖原被耗尽。因此，饥饿状态下的代谢变化，主要表现为糖原被动用，脂肪及蛋白质分解。,（二）创伤、感染后的代谢变化创伤、感染应激时的代谢变化与饥饿时的反应是有区别的，一是受神经、内分泌的调控，另是机体代谢反应，可归纳为：1、高代谢状态，静息能量消耗增加（主要是能量代谢增高）。2、蛋白质分解代谢加速，负氮平衡。3、糖代谢紊乱（胰岛素反应不足，处理葡萄糖能力下降）。,4、糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。5、体重下降。三、病人营养状态的估计（评定）对营养状态的估计，现今还缺乏公认、方便、准确的统一标准。1、体重大多数情况下，体重代表营养状态的直接指标。,病人住院时和健康时体重比较法。病人体重下降15%，表示有营养不良。病人体重下降20%，是中度营养不良。病人体重丧失30%以上，是重度营养不良。2、血清白蛋白白蛋白35克/L，表示有营养不良（正常值3545/L）。白蛋白21克/L，为重度营养不良。,3、转铁蛋白正常值2.53.0g/L，营养不良，其值下降。此法是检测内脏蛋白情况的一种方法。4、上臂（中部）周径（MAC）用此代表全身脂肪、肌肉的状况，其值低于标准值（27.5cm）10%示存在营养不良，低于标准值40%，提示严重营养不良。,5、三头肌皮皱厚度（TSF）这是测量脂肪储备的方法，正常值为8.4mm。若TSF5mm，提示已无脂肪可检出。此值低于10%示有营养不良。6、淋巴细胞总数周围血中淋巴细胞总数=白细胞总数淋巴细胞百分率。,淋巴细胞数1.5109/L（1500），提示营养不良，免疫功能减退。7、氮平衡试验用来评价体内蛋白质代谢，了解营养支持的效果。氮平衡与营养状态呈平行关系，如氮平衡为零，说明肌肉蛋白和内脏蛋白的耗损与修复处于动态平衡之中。,8、三甲基组氨酸测定（此物是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物）测尿中此物可反映机体蛋白质分解量，其值越大，反映分解亢进。四、营养补充（一）肠外营养1、TPN（全胃肠外营养）（1）适应症：,不能从胃肠道进食（多于57d），手术前应用、肠瘘、肠道先天畸形，小肠过短。肠粘连、慢性肠梗阻、消化道吻合口瘘。特别是腹部大手术后。营养不良者手术前后应用。严重烧伤、严重感染（败血症及营养不良的患者）。,消化不良或消化道需要休息，如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、Crohn病、肠道广泛炎症或长期腹泻。特殊疾病，急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功衰竭。恶性肿病人接受化疗，在营养支持同时加用化、放疗。因营养支持会使肿瘤细胞增殖、发展。,（2）输入途径经周围静脉给适于用量小，支持不超过2周者，营养液为等渗或中浓度或全合一（渗透压不高）。经中心静脉导管输入：a）经大隐或股插管法（易发生感染不便护理）；b）颈内置管法；c）锁骨下置管法；d）经贵要、颈外或头置管。,3）营养素的选择葡萄糖，是肠外营养的主要能源物质，最符合生理要求，能直接为脑、红细胞利用。机体利用葡萄糖的能力为0.5g/kgh(5mg/kgmin)。营养支持的常用量为812g/kg，但每天葡萄糖供给量以少于300350克为宜。现已不单用葡萄糖为能源。,脂肪乳剂是葡萄糖之处的另一重要的供热物质（能源）。浓度有10%20%，是等渗液，10%的热量4.18KJ（1Kcal)/ml,500ml供热550Kcal。脂肪乳剂不从尿中排泄，无利尿作用。,输注速度，先以1ml/min开始，500ml用时56h。输入太快，可致胸闷、心悸及发热。脂肪乳与葡萄糖同用可供更多能量并改善氮平衡，但全用脂乳不能达节氮作用。,复方氨基酸是肠外营养的唯一氮源。有平衡型及特殊型两类。平衡氨基酸，适于一般病人，常用的有Vamin、氨复命、14-AA-823、Protemin。高支链氨基酸，用于肝功不良、严重应激者，有HBC-15、14-AA-800、FO80。氮的常用量为0.20.4g/kgd。,电解质肠外营养时需补充钾、钠、氯、钙、镁及磷。常用的是10%Kcl、10%clNa、10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁。微量元素每日需要量，铜1520mol(0.3mg)、碘0.10.2mol(0.12mg)、锌3575mol(2.9mg)、锰2040mol(0.7mg),铬0.02mg、硒0.118mg（1.31.9mol）铁1.0mg（18mol）。常用制剂，如安达美（Addamal）含镁、铁、锌、铜、碘、氟等，含正常人每日需要量。,维生素脂溶性的Vitalipid,含VitA、D、E、K。水溶性的Soluvit（水乐维他），含多种水溶性维生素。生长激素用于特殊病人（高代谢状态、肠瘘），可增强效果，促进合成代谢。,（四）营养液配制热量与氮量之比，100150Kcal:1。简易计算法：2540Kcal/kgd。每日提供的非蛋白热量40%由脂肪乳剂供给。葡萄糖供给量300350（400克）克为宜。全营养混合液（Totalnutrientadmixture,TNA）。,2、PN（部分肠外营养支持）用于部分重危病人，加强对营养的支持。3、肠外营养的并发症（1）损伤性并发症气胸、血胸、纵隔血肿、血管损伤、皮下血肿、神经及胸导管损伤，最严重的是空气栓塞。技术性与因导管放置、留置不当有关。,（2）感染性并发症又称导管性败血症（或脓毒症），发病与置管技术、导管使用及护理有关。（3）代谢性并发症：补充不足，致血清电解质紊乱；低血钾、低磷常见；微量元素缺乏锌、铜；必需脂肪酸缺乏表现为皮肤干燥、脱屑、脱发。,糖代谢紊乱：1）低血糖及高血糖（高渗性非酮性昏迷）。2）肝功能损害（葡萄糖超负荷引起的肝肪变性，表现为转氨酶及胆红素升高。用脂肪乳剂代部分能源减少葡萄糖用量。氨基酸代谢紊乱高血氨症，肝功不良时更易发生；氮质血症。,酸中毒（高氯性酸中毒），因一些氨基酸是盐酸盐，代谢后释出盐酸。现今一些产品已改为醋酸盐或乳酸。肠外营养本身引起的并发症：a）胆囊结石；b）胆汁淤积，血清胆红素及转氨酶等升高；c）肠屏障功能减退。,4、肠外营养的监测TPN开始之前要进行基础值测定：有体重、身高、血常规、尿常规、肾功、肝功、血糖、尿糖、血清电解质。监测项目（1）全身情况有无脱水、水肿、发热、黄疸。,（2）检查中心导管，每日更换敷料。（3）记录出入量，观察伤口、瘘口愈合情况。（4）血清电解质、血糖及血气分析。（5）每12周测肝肾功。（6）每周测体重一次。（7）血清蛋白、转铁蛋白淋巴细胞计数及氮平衡，每周测一次。,（二）肠内营养（enternalnutrition）凡胃肠功能正常或部分正常，营养支持首选EN。肠内营养物以要素膳（elementaldiet，ED）的形式由肠道供给。ED，是由纯氨基酸或水解蛋白、单糖或低聚糖、必需脂肪酸、多种维生素、电解质和微量元素组成。,它可以不经或稍经消化直接吸收的膳食，具有低渣、便量少的特点。由于食物的刺激有利于保护肠屏障功能。并发症轻且不多见。常见有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛；高渗性利尿、脱水、高渗性昏迷，电解质异常。,三、EN实施1、途径经导管输入鼻胃管、鼻空肠管、空肠造口管。2、速度输入应匀速、缓慢，可用输液泵控制。,开始，用稀释12%浓度，50ml/h，在812h逐增加浓度和速度。经34d，达到全量24%浓度，100ml/h，总液量2000ml/d。,肠内营养的适应症1、胃肠功能正常，营养物掇入不足或不能掇入。2、胃肠功能不良，消化道瘘、短肠综合症、急性胰腺炎（病情稳定后）。3、炎性肠道疾病。4、手术前后营养支持，尤其是直结肠手术前的准备。,5、严重烧伤。6、肝功能衰竭。7、肾功能衰竭。8、糖尿病。9、肿瘤病人化疗及放疗（胃肠反应重，不能维持正常营养）。,创伤（Trauma）创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。人体受到各种致伤因子的作用，可发生损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。,一、创伤分类1、按致伤原因刺伤、切割伤、挫伤、挤压伤（crushinjury）、擦伤（切线作用rubbing）、撕裂伤（laceration）、火器伤及冲击伤，烧伤、冷伤、爆震伤。2、按受伤部位、组织器官颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤。,3、按皮肤是否完整闭合性创伤（closedinjury）皮肤、粘膜完整；开放性创伤（openinjury），有创面或伤口（皮肤粘膜破损）。4、按伤情轻重指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小，分轻伤与重伤。,轻伤主要是局部软组织伤；中等伤是广泛软组织伤，上下肢开放必骨折、一般腹腔脏器伤，丧失工作、生活能力，需手术；重伤是危及生命治愈后有残疾。二、创作病理1、创作性炎症受伤局部出现充血、血管通透必加、血浆渗出及中性粒细胞、单核、巨噬细胞进入组织裂隙。,临床上局部表现为红肿疼痛，全身可能有发热。若为开放性损伤，细菌可进伤口致污染或感染，加重炎症反应。无感染，创伤性炎症反应35d消退。,2、全身性反应应激效应及炎性介质和大量细胞因子释放。（1）体温创伤较重可有发热，原因有三：炎性介质作用于体温中枢；并发感染；体温中枢受累，发生高热和低温。,（2）神经、内分泌变化由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、交感N和肾上腺水质轴可出现应激效应。体内ACTH、抗利尿激素（ADH）、生长激素、胰高血糖素、（GH）、儿荼酚胺等释出增多，还可有酫固酮、肾素、甲状腺素分泌增加。,（3）代谢变化能量代谢增高（消耗），基础代谢率。糖代谢紊乱，糖异生增加。蛋白质分解加速、脂肪分解加速。体重下降。,（4）免疫功能变化降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋巴细胞功能（儿茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的发生率。,3、创伤并发症（1）感染（局部与全身），亦可致休克。（2）失血、失液或休克。（3）凝血功能障碍。（4）SIRS和MODS。（5）脂肪栓塞综合征（多发性骨致肝栓塞）。（6）应激性溃疡。,三、创伤的修复创伤修复是由伤后增生的细胞、细胞间质、充填、连接缺损的组织或代替缺损的组织。（一）组织修复过程1、纤维蛋白充填，止血和封闭创面，减轻损伤。,2、细胞增生切割作后6h，伤口边缘出现成纤维细胞；2448h有血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管；成纤维细胞，内皮细胞、新生血管共同构成肉芽组织充填裂隙，最后变为纤维组织（瘢痕）。,3、组织塑形瘢痕内胶原和其他基质有一部分转化吸收，使软化并保持张力强度。又如骨痂，在运动应力作用下，一部分被吸收，新骨的坚强性不减弱。,（二）不利于创伤修复的因素1、感染损害细胞和基质，局部化脓。2、异物存留或失活组织多。3、血循环障碍。4、局部制动不够，新生组织受到继续损伤。,5、全身性因素。（1）营养不良。（2）使用激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线，细胞增生受抑制。（3）有免疫功能低下的病，糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病、艾滋病，影响组织修复。,（三）创伤愈合类型1、组织修复以本来细胞为主（上皮细胞修复皮肤和粘膜），修复处仅含少量纤维组织，称原发愈合，愈后功能好。结构和功能好，见于无感染的伤口。2、修复以纤维组织为主，称为瘢痕愈合，功能不良有，或造成挛缩、畸形、菅功狭窄或骨科不连接。不同程度影响结构和功能恢复。见于损伤重，范围大、坏死组织多、伴有感染、治疗晚的伤口。,四、创作诊断的基本方法（一）受伤史1、受伤情况了解致伤原因、创伤类型、性质和程度，受伤时间和场所，伤力大小、着力部位、作用方式（直接或间接）、持续时间。受伤时的体位。,2、伤后表现颅脑伤的意识变化，胸部伤有否呼吸困难、咳血，开放性伤的失血量，腹部伤的疼痛程度和范围。3、伤前情况有否饮酒，有无高血压、糖尿病、肝硬化、肾病、血液病。,（二）体检1、全身检查生命体征及意识。2、局部检查是重点。3、开放伤注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况。出血情况、外露组织、异物有无及伤道位置。,（三）辅助检查1、实验室检查2、穿刺或导菅检查诊断性穿刺，泌尿道伤安尿管，CUP监测。3、影象学检查超声波、x线、CT诊断颅脑伤，选择性血管造影。4、手术探查。,（四）创伤诊断的注意事项1、发现危重情况，如窒息、大出血，必须立即抢救。2、检查应简捷，边问病史边检查，动作轻巧，勿加重损伤。3、重视症状明显的部位，并仔细寻找隐蔽的损伤。,4、接收多个病人时，要重视不出声的病人。5、一时难以诊断清楚的损伤，要密切观察。,五、创伤的治疗目的，是修复损伤的组织器官，恢复生理功能，首要是抢救生命。（一）急救抢救危重病员生命的一切医疗措施称为复苏。,急救原则，首要是抢救或“先救后治”生命。优先抢救的急症是：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、硬膜外血肿、腹部内脏脱出等。1、复苏2、通气3、止血4、包扎5、固定6、搬运,二、进一步救治1、判断伤情（1）第一类，致命性创伤，窒息、大出血、开放性气胸。（2）第二类，生命征平稳，进行必要检查，再手术。（3）病情不明，需观察治疗。,2、呼吸支持，维持呼吸道通畅。3、循环支持，抗休克，维持有效循环血量。4、镇静、止痛、心理治疗。5、防治感染。6、维持水电解质及酸碱平衡。7、密切观察，注意伤情变化，监测生命征。,三、急救程序，分五个步骤：1、监测生命征，评估伤情。2、有生命征改变的，行急救或相应处理。3、问受伤史，判断伤情及体检。4、进行必要的辅助检查。5、确定性治疗或手术。,四、闭合性创伤的治疗这时指浅部软组织挫伤、扭伤、闭合性骨折或关节脱位。处理：（1）止痛（2）理疗，早期冷敷，12h后热敷或红外线照。（3）中成药。（4）骨折脱位的复位与制动，进行功能煅练。,五、开放性创作的处理（1）伤口分类清洁伤口（cleaningwound），系无菌手术切口，用“I”示。污染伤口（contaminatedwound），有细菌污染，尚未构成感染，用“”示。,一般情况下，伤后8h内的伤口，属污染伤口；伤口污染重，细菌毒力强，伤后46h的伤口有可能变成感染；头号面部伤口，伤后12不时仍可按污染伤口处理；进行空腔器官手术的切口，亦属污染伤口。处理污染伤口的方法，称清创术。,感染伤口处理延迟的开放性创伤伤口；脓肿切开的伤口；手术切口感染。用“”示。表现为伤口周围皮肤红肿，有渗出液、脓液或坏死组织。,（2）处理伤口的基本原则：清洁伤口，预防污染，促使一期愈合（一周），直接缝合。污染伤口，争取变成清洁伤口，防止转变为感染伤口，争取一期缝合或延期缝合。感染伤口，促其局限，防止感染扩散。伤口常需经引流换药达到二期愈合（形成瘢痕组织）。,（3）软组织清创术，用于创伤早期伤口（污染）的处理。注意点：尽可能注意形态和功能的恢复保留、修复重要的血管、N和肌腱；较大的骨折片清洗后放置原位；伤口内止血彻底，不留死腔；皮肤缺损可植皮。,（4）感染伤口的处理主要是通过换药，常用盐水、呋喃西林纱布湿敷引流创面，促肉芽生长。（5）伤口换药换药法，是清除伤口分泌物、异物、坏死组织，畅通引流，促肉芽健康生长与伤口愈合的方法；也是处理伤口，特别是感染伤口的基本操作。,换药器材：主要有镊子、换药碗、剪刀、刀片、消毒纱布（与棉球）、NS及消毒药液。,围手术期处理手术是治疗外科疾病的重要手段，但对病人有分创伤，会造成病人心理和生理上的负担。手术前准备，是尽可能使病人具有良好的心理、生理条件，安全地耐受手术；手术后处理，是尽快恢复生理功能，防治各种并发症，促使早日恢复,健康。围手术期就是为病人术前做准备，确保术后顺利康复。围手术期是从病人需要手术治疗开始，至术后病人基本康复或出院，一般为一个月时间。,一、手术前准备病情有轻重缓急，手术有大小差别，病人全身情况各异。外科手术一般分三类：（1）择期手术施行手术的迟早，不影响治疗效果。（2）限期手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，有一定限度。各种恶性肿瘤的根治术。,（3）急症手术需在最短时间内准备后，迅速手术或紧急手术。肝脾破裂、绞窄性肠梗阻，外伤性肠破裂。,1、一般准备（1）心理准备医务人员就诊断、手术方法、可能发生的并发症及防治措施进行充分研究。对病人及家属，要讲明手术的必要性、治疗效果、手术危险性、可能发生的并发症、恢复过程及预后，取得病人的信任和配合。签署手术及麻醉同意书（家属）。,（2）生理准备目的是调整与维护良好的生理状态，使病人能安全度过手术与术后过程。适应手术后变化的锻炼，练习床上大小便、深呼吸、咳嗽与咯痰，术前2周停止吸烟。补液、输血，血型合血、备血纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。,热量、蛋白质与维生素，对择期、限期手术应予一段（1周）时间内注意提供。预防感染准备好皮肤感染性病灶或近感染区的手术、肠道手术，大血管手术癌肿手术手术时间长的大手术脏器移植术及已污染的创伤或难以彻底清创的伤口，可预防性用抗生素。上感者不进入手术室、室内少走动、无菌技术，操作轻少损伤。,胃肠道准备一般情况是胃肠道手术，术前12d进流质食。非胃肠道手术，术前12d禁食，术前4h禁饮水。腹部手术，术前1d行肥皂水浣肠。结肠、直肠手术前，一日晚及手术当天晨行清洁灌肠或结肠浣洗；术前口服抗生素。术前晚检查准备工作，有体温升高、女病人月经来潮、受凉感冒，应延迟手术。,其他胃肠道手术前，安保留胃管，手术时间长的、盆腔手术，留置导尿管（进手术室排小便）；取下活动叉齿。（3）对病人全身情况的估价外科疾病本身对机体的影响。注意可影响疗效和病程的各种存在因素心、肺、肾、肝、内分泌、血液系统功能，营养和代谢状态，免疫状态。,实验室检结果，特别要重视肝、肾功能。手术耐受力的判断一般将手术耐受力分两类四级。第一类耐受力良好，又分为二级。第一级良好第二级较好,对第一类病人，术前进行一般准备后，可行各类型手术。第二类耐受力不良，又分为二级。第三级较差第四级很差对这类行手术要慎重，需进行认真检查和研究，要细致做好特殊准备才可手术。,2、特殊准备对手术耐受力不良的病人，若又需手术，则必须进行特殊准备，以提高对手术的耐受力，使病人能在较好状态下，渡过手术创伤。（1）纠正营养不良状态营养不良耐受失血、休克能力；易并发切口感染与脓毒性感染；影响组织愈合。,（2）高血压血压过高的，应适当用降血压药，使舒张压控制在110mmhg以下（术前1224h，多次测定值）。血压在21.3/13.3KPa（160/100mmhg）以下，可不用降血压药。不作特殊准备。,重视眼底检查，凡眼底见有高血压性出血或渗出，无论血压值多少，示中度或重度高血压，常提示心、肾可能已有损害。术前血压过高可用降压药，但不要降至正常后才手术，使血压稳在一定水平即可。（3）心脏疾病术前注意的事：病史询问、代偿功能，有否、何时发作心肌炎、心绞痛。,急性心肌炎、冠心病耐受手术能力差。心力衰竭应控制34周后，才可手术。急性心肌梗塞发作6个月内不应手术。心功能、级，日常体力活动不受或只受轻、中度限制，能耐受一般性手术。心功、级，日常体力活动明显受限，可因手术打击而发生问题，术前必须充分准备。,心律不齐，偶发室性期外收缩，不需特别处理；心房纤颤伴心率增快100次/分，用西地兰静注或口服心得安，使心率控制在正常范围。长期用低盐食、利尿药、注意纠正水电解紊乱；贫血的，术前多次少量输血（因带氧能力差）。,4、呼吸功能障碍呼吸系统病变是引起术后并发症发病率增加的常见原因。术后呼吸系并发症发病率为5.7%，术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系居第二位。呼吸功能不全的主要表现是稍微运动后发生呼吸困难，凡出现青紫提示有一定程度的呼吸道阻塞或肺气肿。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全病。,5、肝脏疾病术前做各项肝功能检查。急性肝炎，除急症抢救外，不宜手术；肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较失代偿，必须充分准备，方可手术；有明显营养不良、黄疸、腹水、示肝功有严重损害，一般不宜行任何手术。,6、肾脏疾病（麻醉手术肢加重肾的负担）术前行肾功能检查。术前准备对有肾病者，是最大限度地改善肾功能。肾功能的估价：（1）泌尿系病史。（2）尿频率、尿量、夜尿。（3）尿常规、比重。（4）血肌酐、尿素氮。（5）超声波、同位素扫描。,7、糖尿病糖尿病人对围手术期都处于应激状态手术耐受力差，危险性较大，术后易发生感染。施行有感染的手术，术前应用抗生素。糖尿病并不是手术禁忌症，但应做好