糖尿病的治疗用药精品课件.ppt

,糖尿病的治疗用药,1,2,糖尿病已经成为世界范围内严重的公共健康问题，估计全球约有1.32亿人。2010年达2.4亿。我国现有2000万3000万人。其中型占9095%。糖耐量减退者30004000万。“糖尿病”一词来源于英文“DiabetesMellitus”，在希腊语中“Diabetes”意味着极度的口渴以及多尿；而“Mellitus”在拉丁语中则表示蜂蜜，因此顾名思义，“糖尿病”即患者的尿中有过多的糖份。黄帝内经中，古人就已经对糖尿病的症状予以了描述并且将其形象地称为消渴症。高血糖则会进一步引起极度口渴、多尿、视力下降、易疲劳以及其它症状。,3,第一节糖尿病的分类及治疗原则糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的，以慢性血糖升高为特点的一组代谢性疾病。多因素诱发。诊断标准(1)糖尿病：随机血糖=11.1mmol/L，FPG=7.0mmol/L或2hPG=11.1mmol/L；(2)正常：FPG6.1mmol/L-1；(3)糖耐量异常(IGT)：FPG7.0mmol/L和2hPG=7.8mmol/L和(或)11.1mmol/L；(4)空腹糖耐量低减(IFG)：FPG=6.1mmol/L和7.0mmol/L；临床表现：高血糖、糖尿、多饮、多尿及多食，慢性并发症：心血管、肾；视网膜和神经系统的病变，急性并发症：糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷。,4,一、糖尿病类型型糖尿病型糖尿病患者妊娠糖尿病特异型糖尿病,5,型糖尿病,型糖尿病(IDDM)为儿童及青少年最常见的内分泌疾病，一旦发病需终生注射胰岛素其急慢性并发症是儿童及其成年后致死和致残的主要原因。不同国家型糖尿病的患病率有较大的不同，型糖尿病大约占总糖尿病患者的5%至10%，大多数糖尿病患者为型糖尿病。,6,危险因素家族史型糖尿病家族史。人种白种人。尽管型糖尿病发生在各个种族中，但是，其更容易发生在白种人中。年龄小于20岁。半数型糖尿病患者发病时年龄小于20岁。,7,病因遗传：型糖尿病不完全是由遗传引起的。但有遗传倾向。遗传在型糖尿病发病中有可能起到了一定的作用。研究表明，型糖尿病家族史可以使疾病发生的危险因素升高，近十余年来，研究人员发现一系列基因有可能使型糖尿病发病的危险性升高，但是却未能发现单一基因可以导致型糖尿病发病。,8,自身免疫：抗胰岛细胞胞浆抗体(ICCA)抗胰岛B细胞表面抗体（ICSA）抗胰岛素自身抗体(IAA)谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）,9,病毒：流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等。临床中经常发现，有些青少年在病毒感染后很快会发生型糖尿病，在某些病毒流行期后，总会有型糖尿病发病率的显著升高。这些病毒所含有的蛋白质与细胞上的蛋白质相似，免疫系统对进行攻击，杀死了正常的细胞，使得人体丧失了产生分泌胰岛素的能力，从而引起型糖尿病发生。,10,化学物质及药品：如四氧嘧啶、链脲菌素等牛奶：研究发现婴儿喝过多的牛奶，有可能使发生型糖尿病的危险性升高。牛奶中的某些蛋白质与在细胞上发现的某些蛋白质有非常相似的地方，从而导致被攻击。目前学术界还存在有许多的争论。最近的一些研究并没有发现在婴儿中，喝牛奶与型糖尿病发病危险性升高之间存在有任何相关。尽管这种可能性仅是一种非常小的机率，但是毕竟有研究发现牛奶有可能增加了发生型糖尿病的危险性，因此这就进一步强调了母乳喂养的重要性。,11,型糖尿病9095%为型糖尿病。胰岛素抵抗胰腺代偿分泌使血糖水平维持在较为正常的范围内。失代偿后，胰岛素分泌模式开始出现异常，进餐后更加明显，使葡萄糖在血液中蓄积，血糖水平超出正常范围，引起型糖尿病。体重增加、体育活动减少，型糖尿病中的这种情况会进行性加重。胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗是引起型糖尿病发病的两个不可缺少的原因。,12,胰岛素抵抗指在较高的胰岛素浓度下，胰岛素执行其生物作用的能力下降。在存在有胰岛素抵抗的个体中，为了代偿胰岛素生物作用的缺陷，胰岛素分泌异常地升高；在发生胰岛素抵抗时，只有较高水平的胰岛素才能恰当地刺激葡萄糖向肌肉及脂肪组织中进行转运，并且抑制肝脏葡萄糖产生。但是，在这些个体中，血浆葡萄糖水平将不可避免地升高，最终将会引起糖尿病的发生。胰岛素抵抗经常伴随着较多的其它异常，包括肥胖、高血压、高血脂及高尿酸血症，此外胰岛素抵抗还多伴随着久坐的生活方式。分子生物学上的异常可导致胰岛素抵抗的产生。如胰岛素受体表达的降低；信号传导途径的异常。胰岛素受体基因的突变也将会导致胰岛素抵抗，但是发生此类情况的患者数量有限。,13,危险因素遗传：与型糖尿病一样，型糖尿病有较为明显的家族史年龄：大多数型糖尿病于30岁以后发病。在半数新诊断的型糖尿病患者中，发病时年龄为55岁以上。种族：与白种人及亚洲人比较，型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲美洲人及西班牙人群中发生。超重、肥胖及久坐的生活方式：随着体重的增加及缺乏体育运动，胰岛素抵抗会进行性加重，进而导致胰岛素分泌缺陷和型糖尿病的发生。,14,既往有妊娠糖尿病的妇女：既往的妊娠糖尿病增加了将来发生2型糖尿病的危险性。曾经分娩过巨大胎儿的妇女：分娩胎儿体重大于4kg,此类妇女发生妊娠糖尿病的危险性增高。使用某些药物：可以引起型糖尿病的药物包括噻嗪类利尿剂、类固醇类药物等。高血压患者使用受体阻断剂与未服用任何药物者比较患糖尿病上升2.8%。吸烟：吸烟指数在130以上的男性是130以下的1.37倍，女性为1.92倍。,15,病因遗传因素事实上型糖尿病的遗传性强于型糖尿病，研究认为单一的基因变化不可以引起型糖尿病的发生。肥胖是较为重要的危险因素，是引起胰岛素抵抗最常见的原因。与瘦者相比，肥胖者基础及24小时胰岛素分泌速率显著升高34倍。与正常人相比，某些肥胖者胰岛素分泌量升高了58倍，每24小时胰岛素分泌量为500U。肥胖也存在着遗传易感性。脂肪组织主要堆积在腹部易感性高。在中国，一半的型糖尿病患者为肥胖者，西方国家80%为肥胖者。肥胖引起胰岛素抵抗的原因现在还不十分清楚。在型糖尿病治疗时，饮食及运动是非常重要的要素，因为这样可以减轻体重、增加肌肉组织，这将使身体更为有效地利用胰岛素，以降低血糖水平，有利于病情控制。,16,妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指，在既往无糖尿病史的妇女中，于妊娠期间发生了糖尿病。在美国，每年有13.5万例新发生的妊娠糖尿病。作为典型的妊娠糖尿病，当妇女完成分娩后，糖尿病就会自行好转。但研究发现，在分娩后的15年内，40%的妊娠糖尿病患者将发展成为型糖尿病。所有怀孕妇女在妊娠第24周及第28周时，需要进行检查以除外妊娠糖尿病。,17,危险因素遗传：妊娠糖尿病发病同样有家族性。肥胖：肥胖可以导致胰岛素抵抗。种族：与白种人及亚洲人比较，美洲西班牙人、土著美洲人以及非洲-美洲人发生妊娠糖尿病的危险性大大升高，因为这些种族人群更容易发生肥胖。,18,病因激素：孕妇会产生多种婴儿生长发育必需的激素，这些激素有可能影响母体对胰岛素的敏感性，而使母亲发生胰岛素抵抗。所有的怀孕妇女都会有不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗导致妊娠糖尿病的发生通常将会是在妊娠的第24周左右。故这个时期需要对妊娠妇女进行检查的原因.遗传：因为妊娠糖尿病及型糖尿病均会发生胰岛素抵抗，因此研究人员认为此两种疾病有相同的遗传背景。,19,其他类型糖尿病虽然这些不同类型的糖尿病多多少少有一些差别，但是它们有一个共同的特点，这就是人体利用葡萄糖的能力缺失或者下降，从而导致血糖的升高。长期的高血糖可以引起人体多种组织损伤，导致糖尿病并发症的形成。这些糖尿病并发症有：,20,心脏病、中风以及血管病变：这些统称为心血管病变。据世界卫生组织统计，心血管病变是引起人群死亡的首要原因。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心血管病变的危险性显著升高。肾脏病变：糖尿病肾病是引起肾衰的最为重要的原因。眼病：在全世界范围内，于新发生的失明病历中，糖尿病是主要的诱因。神经系统病变：此病变将影响糖尿病患者感觉疼痛的能力，并且可以导致足部及下肢的严重的感染。,21,糖尿病引起的并发症是导致患者死亡的主要原因。所有的糖尿病并发症可以通过严格血糖控制，从最大程度上进行预防。如果糖尿病患者能将自己的血糖水平控制在接近正常的血糖范围内，则糖尿病并发症就不会出现，或者出现得比较晚并且程度也较轻。严格血糖控制”并不是一件轻而易举的事情，但是只要糖尿病患者能够充分了解疾病所带来的危害，认真掌握“严格血糖控制”的要领，花费一些时间和精力，这一切都是可以做到的。目前还没有完全认识到糖尿病的病因，但遗传及环境因素联合在一起有可能是引发糖尿病的原因，如病毒感染、不良饮食习惯以及久坐的生活方式等。,22,二、糖尿病的药物治疗糖尿病是慢性病，应采用综合治疗原则，饮食控制、药物治疗和体育锻炼是治疗糖尿病的主要手段。治疗的目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范围，纠正代谢紊乱，防止或减少并发症，提高生活质量。I型糖尿病患者发病突然，年龄多在30岁以下，常发生酮症，依赖胰岛素治疗；型糖尿病患者发病缓慢，年龄多在30岁以上，临床症状不明显，少见酮症发生，约有2030病人需要胰岛素治疗，并同时控制饮食、体育锻炼和应用口服降血糖药物。,23,、胰岛素胰岛素(insulin)由细胞分泌分子量56000，酸性蛋白质51个氨基酸，由A、B二条多肽组成，其间通过两个二硫键以共价相联。药用胰岛素由猪、牛胰腺提取，1965年我国科学家首先合成了结晶牛胰岛素，目前可通过重组DNA技术利用大肠杆菌合成人的胰岛素。,24,药理作用对代谢的影响(1)糖代谢：降低血糖促进葡萄糖对细胞膜的主动转运加速葡萄糖的氧化和酵解促进葡萄糖的利用促进糖原合成抑制糖原分解和异生(2)脂肪代谢：抑制脂肪分解增加脂肪酸转运促进脂肪的合成并抑制其分解减少游离脂肪酸和酮体的生成(3)蛋白质代谢：增加氨基酸转运，促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。促细胞生长作用与胰岛素样生长因子(insulinlikegrowthfactor，IGF)IGF-l受体结合IGF-l和IGF-2，促细胞生长。,25,作用机理胰岛素与胰岛素受体结合而发挥作用，已知胰岛素受体为细胞表面的糖蛋白，是由2个亚单位(125000)和2个亚单位(90000)所组成，当胰岛素与其受体亚单位结合后，亚基自身磷酸化，激活酪氨酸蛋白激酶(Tpk)，迅速引起胞内其他蛋白的酪氨酸残基磷酸化。从而启动了磷酸化连锁反应。胰岛素受体激酶被激活后通过第二信使如磷脂肌醇系统等产生细胞效应。,26,药动学口服无效被消化酶破坏皮下注射，吸收快、代谢快，t1/2为9min，但作用可以维持数小时。肝和肾代谢，组织中的胰岛素经胰岛素酶和谷胱甘肽胰岛素脱氨酶灭活。,27,临床应用(1)胰岛素依赖型糖尿病(型)(2)非胰岛素依赖型(型)糖尿病经饮食控制和久服口服降血糖药无效，或各种急性或严重的并发症，如酮症酸中毒，非酮性高血糖高渗性昏迷，严重的心、肝、肾、脑及眼的并发症。(3)继发性糖尿病，如垂体性糖尿病胰岛素的制剂很多，其溶解度主要取决于它的物理状态，锌含量和缓冲液的性质，根据其作用的时间分为短效、中效和长效类。,28,不良反应1.低血糖反应常见，为胰岛素过量所致症状：饥饿感、头晕、出汗、心跳、烦躁、惊烦甚至昏迷。为了防止低血糖症的严重后果，应随时准备糖食，严重者可静脉注射葡萄糖。2过敏反应发生率低，一般反应轻微而短暂。荨麻疹，血管神经性水肿、紫癜，偶可引起休克，使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法，严重反应者应中断胰岛素治疗。杂质所致，近几年来应用高纯度制剂或人用胰岛素，很少发生上述反应。,29,3胰岛素耐受性(insulinresistance)糖尿病患者应用超过常用量的胰岛素后没有出现明显的低血糖反应，即发生胰岛素耐受，通常患者每日胰岛素用量超过200IU的情况称为胰岛素耐受现象。急性耐受性常因感染、创伤、手术或酮症酸中毒等并发症而引起。慢性耐受性与胰岛素抗体的产生有关，该抗体与胰岛素结合形成复合物影响胰岛素的生物活性，减弱了胰岛素的降血糖作用；生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺和胰高血糖素分泌过多时，可引起组织对胰岛素反应不敏感，也与慢性耐受性有关。,30,4.其他局部皮下脂肪萎缩：注射部位出现凹陷或硬结，这可能与胰岛素制剂中有杂质有关，当停止该部位的注射后缓慢自然恢复。处理措施包括勤更换注射部位，更换高纯度胰岛素，也可以局部理疗。浮肿：初用胰岛素者出现浮肿，这是由于水钠潴留所致。轻症者在数日内可自行消退，浮肿较重者可用利尿药治疗。,31,药物剂量和用法糖尿病患者表现的症状差异大，对胰岛素制剂的反应亦有很大差异，因此，个体化用药是十分重要的。胰岛素依赖型糖尿病患者，在一般情况下，胰岛素的需要量为0.6-0.7u(kgd)。一般2-4g糖给与注射1IU胰岛素，轻型病例，每日给胰岛素20IU以下，重型病例40IU以上,中型病例，在20IU-40IU之间，对糖尿病昏迷，可将100IU胰岛素与葡萄糖50-100g一同静脉注射。患者的胰岛素用量受病情轻重，病人的运动量，饮食的热量和成分等因素的影响，其剂量应按每日尿糖总量或血糖超过正常标准的总量，来调整胰岛素的用量，,32,胰岛素给药方法的改进1.将胰岛素经鼻腔植入小片给药，缓慢释放胰岛素，可维持几天或几周药效。2.关闭环系统(closed-loopsystems)小型胰岛素释放装置，可以根据体内血糖水平调节给药的剂量和速度。包括葡萄糖传感器微型计算机泵胰岛素贮存库，优点理想地完全摹拟人体内胰岛B细胞的工作程序，迅速控制高血糖使之恢复到正常或接近正常，而且稳定性较好，血糖很少波动，这是一般的皮下注射治疗所不能实砚的。此外，使用这一装置还可迅速纠正血脂代谢索乱，这也是一般皮下注射疗法所不能达到的。3.开放环系统(open-loopsystems)此系统是根据血糖的监测来调节传统剂量，采用皮下注射给药方法，能很好地控制血糖水平。4.口服胰岛素传统方法又创伤、不能模仿生理性胰岛素分泌。口服方便无痛苦。问题：失活；吸收。解决方法：保护层或保护性酶抑制剂；吸收促进剂或粘膜表面活化剂剂型：胶囊、胶丸、微囊。也又凝胶、片剂、乳液等。缺点：剂量、消化道粘膜的毒副作用。,33,3.其他Exubera，已完成III期临床试验。对299例DM患者应用的结果显示，达到并超过了注射胰岛素的最佳水平(血糖浓度与注射胰岛素组相比，平均下降了7)，目前正等待FDA审查通过。口服胰岛素胰岛素口服易被胃肠道酶破坏而失效，近年来美国研究人员对胰岛素结构作了修饰，使之能抗降解破坏并能被肠道吸收进入血液，应用大剂量时，可达到与注射胰岛素相当的降糖作用。,34,、口服降血糖药胰岛素是广泛用于治疗糖尿病的良药，但必须注射给药，这对于需要长期用药患者来说，非常不便，人工合成口服降血糖药口服有效，使用方便。,35,1.磺酰脲类磺酰脲类药物作用于胰岛细胞膜上磺酰脲受体而促进胰岛素释放.第一代甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，醋磺己脲，妥拉磺酰脲其作用弱，维持时间短。第二代格列本脲(优降糖)，格列吡嗪(美吡达)，格列齐特(达美康.其作用较第一代强，降糖作用维持时间达24h。但这种长时间的降糖作用极有可能导致低血糖。,36,第三代格列美脲、格列喹酮克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，作用维持时间较第二代药物短(810h)，导致低血糖的可能性减小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲强400倍，较格列本脲强2倍，且无抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小时血糖，与此同时可降低空腹胰岛素水平，且低血糖的发生率很低。格列美脲还有胰外作用，通过脂肪和骨骼肌细胞的葡萄糖运载体4的转位作用，提高外周组织对胰岛轰的敏感性。格列美脲的最大特点在于其特异性地作用于胰岛细胞K+-ATP通道而几乎不与心血管系统的K+-ATP通道作用。,37,药理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖胰腺至少保留30正常功能严重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰岛素分泌能力严重衰竭的糖尿病人无效，,38,作用机制直接刺激胰岛细胞释放胰岛素机制：与胰岛细胞膜上特异性受体结合（140KD亚单位结构格列美脲与65KD亚单位结合），抑制ATP敏感的K+通道，开放电压依赖性Ca2+通道，胞内Ca2+浓度增加，胰岛素释放。长期应用增加胰岛素受体的数量/受体的结合力。从而增加了周围组织对胰岛素的敏感性和胰岛素的作用。降低血清高血糖素的水平,39,药动学口服吸收快速、完全，生物利用度100药后约l小时起效，Tmax23h代谢肝脏代谢排泄原型及代谢产物约60经肾脏排泄，40经肝脏排泄，肾功能损害时经肝排泄增多。t1/2单剂:5h左右，多剂量9h，2436小时在体内完全清除，,40,临床应用非胰岛素依赖型糖尿病，单用饮食控制无效的轻、中度型病例，对胰岛素耐受的病例，可以和胰岛素合用，减少胰岛素的用量，一般应在餐前0.5h服药。不宜用于I型糖尿病患者。,41,不良反应毒性较低，较为安全，胃肠反应：有胃肠不适、恶心、食欲不振，腹痛和腹泻，大剂量应用l2月内可出现肝损害和胆汁郁积性黄；过敏反应：皮疹，药热，皮肤红斑等；低血糖反应：常因药物过量所致，尤以氯磺丙脲和格列本脲为多见，老人和肝肾功能不良者较易发生；其他：中枢神经系统，如嗜睡、眩晕、共济失调。血液系统，粒细胞减少等。,42,药物相互作用磺酰脲类药物有较高的血浆蛋白结合率，因此与保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等会发生血浆蛋白竞争结合，使游离药物浓度上升而引起低血糖反应。此外，糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药和氯丙嗪可降低磺酰脲类药物的降血糖作用。,43,2.双胍类甲福明(甲双胍)、苯乙双胍(苯乙福明)。药理作用及机制对糖尿病病人有降糖作用，正常人无降糖作用。机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取抑制肝糖原异生抑制胃肠道吸收葡萄糖增加胰岛素与受体的结合能力降低血浆高血糖素水平,44,临床应用适用于肥胖和单用饮食控制无效者，可以与胰岛素合用，治疗I型糖尿病患者；对胰岛素耐受的病人，如不宜用磺酰脲类，可用双胍类，也可和第二代磺酰脲类合用治疗对胰岛素耐受的患者。不良反应及注意事项厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻，金属味。乳酸血症，苯乙双胍发生率多。严重肝肾功能不全，严重心脏血管疾病及重度感染的病者，不宜用双胍类药物。,45,、糖尿病的其他用药1.-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平)放线菌培养液分离而得的复杂低聚糖。药理作用降低空腹血糖和减轻尿糖降低甘油三酯和减轻体重使全天血糖平稳、缓慢的维持在一定水平改善糖化血红蛋白浓度，使其不升高甚至降低，减少低血糖反应的发生率预防DM合并症的发生和发展,46,作用机制：可逆性地抑制小肠粘膜的-葡萄糖苷酶活性，降低消化复杂多糖和蔗糖速度，延缓葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高；应用可单用或与其他降血糖药合用治疗糖尿病（型单用无效）尤适用于肥胖型糖尿病患者尚有伏格列波糖（倍欣）、米格列醇不良反应体内几乎不吸收耐受性好、安全性高胃肠胀气，偶有腹痛、腹泻，低血糖发生率低。,47,2醛糖还原酶抑制药托瑞司他(to1restate)糖尿病发病中，葡萄糖经醛糖还原酶催化转变为山梨醇过程加速，使红细胞、晶体、外周神经和肾等组织中山梨醇含量增加，是糖尿病并发症发病机制的主要环节，本药主要用于治疗糖尿病并发的外周神经性疾病、不良反应较轻，常见有头晕、关节痛、腹痛、腹泻等，肝肾功能不全、孕妇、授乳期妇女及休克者不用。,48,3胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮(thiazalidinedione)类：如曲格列酮(96年FDA批准在美上市，2000年停止使用)，罗格列酮，比格列酮。药理作用增加脂肪及肌肉组织对葡萄糖的摄取和氧化；增加糖原和脂质合成；减少肝糖原输出及糖原分解；增强对肝组织、脂肪组织和肌肉组织对胰岛素的敏感性；保护细胞及改善胰岛素应答的作用，改善胰岛素抵抗状态；纠正糖、脂代谢紊乱降低糖化血红蛋白(HbAIc)水平,49,不刺激胰岛素分泌，但作用依赖于胰岛素，若胰岛素严重缺乏则不能奏效。最突出的特点是能改善细胞功能和胰岛素抵抗。降低血糖但不引起低血糖。可使餐后胰岛素、C肽和胰岛素原下降。机制：直接与过氧化物酶增殖体受体(peroxisomeproliferatoractivatedreceptor-,PPAR)结合并激活而产生作用。PPAR存在于肝脏、脂肪组织和骨骼肌中，该药能增加末梢组织对糖的摄取和处理作用，并抑制肝糖异生从而降低血糖。,50,应用主要应用于对胰岛素抵抗的型糖尿病患者。可单用或与胰岛素、双胍类或优降糖协同使用。单用效果也很理想。吡格列酮还可改善血脂代谢，使甘油三酪(TG)明显降低和高密度脂蛋白(HDL)明显升高，延缓DM合并症的进程。,51,4.餐时血糖调节剂问题：磺脲类无论病人血糖浓度如何，持续刺激细胞的作用，导致低血糖，低血糖症是磺脲类降糖药最常见的副作用。按时进餐和加餐可以减少，但依从性差。二甲双胍耐受性胃肠道副作用，2030%，肾损害病人禁用。曲格列酮需要适当的胰岛素水平作为药物起效的先决条件，除非通过补充或同时使用刺激胰岛素分泌的药物以获得足够的胰岛素，否则曲格列酮可能在2555%的病人中无效，曲格列酮还有肝损害作用，因此在治疗前和治疗的头六个月应该监测血清肝酶。,52,瑞格列奈（诺和龙）为氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，是一种全新的治疗型糖尿病的餐时血糖调节剂，起效快、作用时间短，限制餐后血糖升高，可以灵活、方便地餐时服用。,53,药理作用类似磺酰脲类，通过关闭ATP-钾通道促进胰腺细胞分泌内源性胰岛素。与磺酰脲类的不同：它在细胞膜上两个受体结合位点的亲和力和磺酰脲相比明显不同。不直接刺激细胞的胰岛素胞吐作用。只在310mmol/L的葡萄糖浓度时才显著增加胰岛素的释放。而磺脲类则不同。保护小鼠胰岛素的生物合成可以恢复DNP造成的小鼠胰岛素释放损伤。而磺脲类不同。,54,临床应用适用于通过饮食、运动及其它药物控制不佳的型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及肾功能不良者。应用原则是“进餐服用，不进餐不服药”纳格列奈作用快持续时间短。,55,不良反应耐受良好，少数有头昏、头痛，上感，乏力、震颤。食欲增加等。血脂代谢无不良影响。低血糖：和磺脲类相比发生低血糖的危险性减少超过50%，尤其是当病人自由地采取灵活/正常的饮食模式时，这个优势更加突出。为了减少低血糖发生的危险性，服用磺脲类的病人必须定时进餐，并需在两餐之间加餐，这样做必然限制了病人的生活习惯和生活质量的追求，而且在限制热量、要求病人减肥的同时，又劝其在餐间加餐似乎也不合逻辑。,56,4.其他：.胰岛素降解抑制剂：氯喹、羟基氯喹。抑制胰岛素酶活性及抑制胰岛素细胞外途径降解，改善胰岛素抵抗，降低高血糖及高胰岛素血症。报道15000U/d，经氯喹治疗后降低为700U/d。.钒：1985年发现降糖作用。主要有钒酸盐、钒氧化物及有机钒体内、外有胰岛素样作用降血糖和血脂。降血压口服硫酸氧钒50mg,bid,34w,可改善胰岛素耐药性对、型糖尿病均适用。已经进入期临床。,57,（3）铬人体必需的微量元素，三价铬对人体有益，六价铬是有毒的。人体对无机铬的吸收利用率不到1，有机铬可达10一25。铬对调节体内糖代谢、维持体内正常的葡萄糖耐量起重要作用，通过以铬为主要成分的“葡萄糖耐量因子(GTF)“改善外周组织对胰岛素的利用。补充足够的铬可减缓糖尿病病程，有利于型糖尿病思者的血糖控制。铬每日推荐摄入量为50200微克，铬还未正式作为降糖药物进入临床。,58,(5)抗氧化剂烟酞胺(NA)、N-乙酞-L-半胱氨酸(NAC)、维生素C和维生素E。氧自由基(FR)和一氧化氮(NO)通过干扰线粒体呼吸链功能和损坏DNA而使胰岛细胞抗体出现在体循环中，这些抗体可在明显的IDDM之前8年被控测到。NA降低FR和NO而干扰免疫介导的细胞损害；增加细胞内NAD的储备因此可增加细胞内的能量供应。动物实验和临床证实，NA可预防和延迟糖尿病的发生。,59,NAC和维生素C、维生素ENAC能够保护高血糖激发的胰岛素分泌功能、中度降低血糖水平。维生素C和维生素E单独用时无此作用，与NAC合用时有疗效。组织学分析显示，抗氧化剂治疗组患者的胰腺细胞体积明显大于未治疗组。机制抗氧化剂抑制了高血糖状态下由氧化物质造成的细胞凋亡、而没有改变细胞的增殖。因此认为抗氧化剂在IDDM的治疗中有重要作用。,60,三、其他治疗措施1.药物控制体重：食欲抑制剂可影响CA类及5HT等递质在下丘脑的合成、释放和摄取，抑制食欲，减少食物的摄人量，从而减轻体重。影响中枢5HT类的药物，如芬氟拉明、右芬氟拉明、氟西汀等。芬氟拉明促进5HT的释放，并抑制其再摄取，通过下丘脑饱食中枢的作用，使食欲减退；且能促进肌肉等组织摄取及利用葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性；还能抑制肠道内脂肪的吸收，并能降低血清中总胆固醇及甘油三酯的含量，影响脂质代谢。右芬氟拉明是芬氟拉明的活性右旋体。作用比芬氟拉明更强。该药可改善患者的胰岛素敏感性及糖耐量异常，降低血脂。氟西汀通过阻滞5HT的再摄取，提高5HT的功能，其降低体重的程度与芬氟拉明相似。,61,影响中枢儿茶酚胺类的药物：通过促进中枢去甲肾上腺素和多巴破的释放，阻断NE的再摄取，增加交感神经的活性，产生饱感，摄食减少，降低体重。如苯丁胺、溴隐亭等。苯丁胺为苯乙胺的衍生物，具有增加中枢CA类递质发挥抑制食欲的作用，增加胰岛素的敏感性。DA受体激动剂作用于DA受体产生饱感，抑制食欲。,62,同时影响儿茶酚胺及5-HT的药物同时抑制NE及5HT的再摄取；诱发饱感，影响食物的摄入；还可以间接兴奋3受体，增加代谢率；并可降低甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇。西布曲明为1997年FDA批准治疗肥胖症的新药。,63,抑制肠道脂肪消化吸收的药物奥利司他(orlistat)为胃及胰腺脂肪酶的抑制剂，减少脂肪的吸收，且降低小肠对脂肪的吸收，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，改善高密度脂蛋白及低密度胆蛋白的比例。当采取较为平衡低热卡的饮食方式时，能抑制大约3O%摄入脂肪的吸收。,64,西米替丁为H2受