脑梗塞护理查房PPT课件.ppt

脑梗塞的护理查房,1,.,脑梗塞的相关知识,病例介绍,护理诊断及措施,2,脑梗塞,脑梗塞又称缺血性脑卒中是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化,3,病因,高血压、脑动脉粥样硬化心源性栓子、空气栓塞、异物栓塞糖尿病、隐形糖尿病、高血脂精神紧张、心理冲突家族史多见于4570岁中老年人。,4,类型,脑血栓形成脑栓塞脑分水岭梗塞脑腔隙性梗死,5,临床共性表现,前驱症状：肢体麻木、头疼、眩晕或短暂性脑缺血发作面瘫、病灶对侧偏瘫、感觉障碍、偏盲、失写、失语、失读意识障碍、吞咽困难、共济失调,6,实验室及其他检查,CT:24-48h低密度梗死灶MRI：MR信号改变，显示病灶早，能早期发现大面积脑梗塞血管造影：可发现血管狭窄和闭塞脑脊液：正常,7,左侧基底核区脑梗塞,8,临床治疗,急性期治疗：溶栓治疗3-6h，尿激酶、链激酶抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令脑保护治疗：维生素、甘露醇、自由基清除剂、亚低温治疗降纤治疗：降纤酶、巴曲酶抗血小板聚集治疗：48h阿司匹林外科治疗：颈动脉内膜切除术、开颅减压康复治疗：体能、技能训练预防性治疗：危险因素干预,9,护理,护理评估基础护理饮食护理用药护理并发症护理康复护理心理护理,10,昏迷的概念,广义的昏迷,健康,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,脑死亡,狭义的昏迷,11,肌力的分级,0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力级可见肌肉轻微收缩级肢体能在床上平行移动级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，能抬离床面级肢体能做对抗外界阻力的运动级正常肌力,12,基础护理,1、日常用品和呼叫器置于病人健侧随手可及处，方便病人随时取用。2、指导和协助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服及搞好个人卫生。3、保持床单整洁、干燥，定时翻身、拍背4、饭后漱口，保持口腔清洁，早晚温水全身擦拭，促进患肢血液循环和感觉舒适。5、指导病人学会配合和使用便器，保持大小便通畅和会阴部清洁。,13,饮食护理,1、鼓励能吞咽的病人进食，少量多餐；吃饭或饮水时抬高床头，选择软饭、半流质或糊状食物2、注意保持进餐环境的安静、舒适，减少干扰因素，病人误吸或呕吐，保持呼吸道通畅和口腔清洁。床旁备吸引装置。3、鼻饲护理教给病人及照顾者饮食的原则、内容、鼻饲方法及注意事项。进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流质，如牛奶、蒸鸡蛋、豆奶、鱼汤、菜汤、匀浆等。,14,用药护理,1、甘露醇：血尿或无尿等肾损害，心、肾功能不良者慎用。2、地塞米松糖皮质激素：继发感染和消化道出血。3、溶栓、抗凝药物：监测出凝血时间观察有无皮肤及消化道出血倾向。4、血管扩张药（尼莫地平等钙通道阻滞剂）：滴速应慢，监测血压变化。5、低分子右旋糖酐：发热、皮疹、过敏性休克。,15,并发症护理,1、脑疝严密观察生命体征，翻身、拍背勿剧烈，如出现剧烈头痛，喷射性呕吐，烦躁不安，血压升高，脉搏减弱，呼吸不规则，双侧瞳孔不等大，意识障碍加重等及时通知医生，床边被气管插管盘，简易呼吸器等抢救设配。2、消化道出血观察大便的颜色，性质，量定期做分辨常规检查，评估患者有无胃痛呃逆等不适主诉。,16,康复护理,被动活动：全靠外力帮助完成的运动肢体关节被动活动床上良肢体位摆放及定时变化体位推拿、按摩、针灸主动活动：自身的能力完成的运动Bobath握手桥式运动坐位练习,17,平卧位,18,患侧卧位,19,健侧卧位,20,心理护理,1、心理支持体贴、关心、尊重病人，避免挫伤病人自尊心的言行。2、鼓励病人克服害羞心理，大声说话，当病人进行尝试和获得成功时给予表扬。3、鼓励家属、朋友多与病人交谈。4、指导应用放松技术如听音乐、深呼吸等。,21,病例介绍,秦某某男95岁汉族入院2011-09-21因“意识障碍三月余，排痰不畅一天”入院。诊断：右侧大面积脑梗塞既往史：冠心病、高血压、糖尿病、胆囊炎、胆结石病史。治疗：予抗血小板、活血、抗感染、抑酸护胃过敏史：无GCS评分：8分（睁眼，语言，运动）脑电图：考虑癫痫,22,CT:低密度梗塞病灶心电图：窦性心律，房性早搏，T波改变，ST段改变胸片：两肺纹理增多模糊血常规：Hb94g/l白蛋白：24.4g/l空腹、餐后血糖：正常,23,起始评估,神志：浅昏迷瞳孔：等大等圆0.2cm，光反应存在。肌力：左侧肌力0级，右侧肌力2级生命体征：T:36.7，P:78次/分，R:16次/分BP:124/78mmHg管道：鼻饲管、保留导尿管、深静脉置管、氧气管。告病重、心电监护、吸痰、一级护理、低温鼻饲流质。,24,持续评估,2011-09-24:患者4天未解大便予顺时针按摩腹部，指导鼻饲进食粗纤维食物2011-09-26：患者解便1-2次/日2011-09-27：患者体温38.3（x），予吲哚美辛栓50mg药物治疗2011-09-30：患者体温36.7（x）2011-10-03：患者血钾3.4mmol/l，血钠：157mmol/l予指导高钾低钠饮食,25,护理计划,日期:2011-09-21护理诊断:生命体征的改变与脑梗塞有关护理目标:患者住院期间生命体征得到有效监护护理措施:1）置抢救室，给予吸氧3L/分，保持绝对卧床休息2）24h留陪一人，控制探视人员，保持病房安静，空气流通，q2h翻身拍背3）给予心电监护，严密观察神志、瞳孔、生命体征、末梢环情况及皮肤颜色4）控制补液滴速，详细记录特护单5）注意保暖，防止受凉6）严格遵医嘱使用抗生素，观察体温血象变化，痰的量、性状等2011-09-23护理评价：患者生命体征平稳,得到有效监护,26,护理计划,日期：2011-09-21护理诊断清理呼吸道无效与痰液粘稠无力咳出有关护理目标：患者住院期间呼吸道通畅护理措施：1）保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次15-20分，室温18-20，湿度50-60%。2）翻身拍背q2h，由下向上，由外向内，每次15-20分。3）监测生命体征q4h,注意SaO2的变化。4）口腔护理每天两次。5）遵医嘱予氧气吸入3l/分，雾化吸入每日两次。2011-09-30护理评价：患者住院期间呼吸道通畅，无窒息发生。,27,护理计划,日期：2011-09-21护理诊断：进食模式的改变与保留胃管有关护理目标：患者住院期间保留胃管在位通畅护理措施：1）每次鼻饲进食予听诊器听诊确保管道在位2）鼻饲5-6次/日，每次200ml，温度38-40，进食时抬高床头15-30，防止误吸呛咳。3）鼻饲结束予温开水冲洗防堵塞，半小时内禁止翻身。4）口腔护理2次/日，保持口腔清洁卫生。2011-09-30护理评价：患者住院期间保留胃管在位通畅。,28,护理计划,日期：2011-09-21护理诊断:排尿模式的改变与保留导尿有关护理目标：患者留置尿管期间引流管在位通畅护理措施：1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）Q2W在无菌操作下更换引流管，QW更换尿袋，会阴擦洗BID。3）做好基础护理，每日擦身，保持会阴部清洁干燥4）观察尿液性质，颜色，量等的变化，定期尿常规检查。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。2011-09-30护理评价：患者留置导尿期间定时开放导尿管，引流通畅，尿色清。,29,护理计划,日期：2011-09-22护理诊断：躯体移动障碍与肢体偏瘫有关护理目标：病人卧床期间肢体保持功能位护理措施：1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进，每次15-20分。2011-09-29护理评价：患者卧床期间肢体保持功能位。,30,护理计划,日期:2011-09-22护理诊断:自理能力丧失与长期卧床有关护理目标:患者在卧床期间生活需求得到满足护理措施:1）保持卧位舒服，床单平整，整洁无碎屑，如有潮湿及时更换2）每日口腔护理两次，每日会阴护理两次3）24小时留陪一人，协助日常生活所需，每日擦身4）给病人选择宽松肥大的衣服，以便更换2011-09-29护理评价：患者卧床期间生活需求得到满足,31,护理计划,日期：2011-09-22护理诊断：潜在并发症与应激性溃疡有关护理目标：患者住院期间无应激性溃疡发生护理措施：1）指导鼻饲清淡、易消化流质，避免刺激性食物2）密切观察患者有无呕血、黑便3）遵医嘱正确使用抑酸药物2011-09-29护理评价：患者住院期间无应激性溃疡发生,32,护理计划,日期：2011-09-22护理诊断：潜在感染与深静脉置管有关护理目标：患者住院期间深静脉管在位未发生感染护理措施：1）用无菌透明服帖外固定，防止导管移位，扭曲，受压及脱出。2）观察穿刺点局部皮肤有无红肿热痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应。3）穿刺点定时消毒，无菌敷料每周更换两次。4）每次补液结束用生理盐水冲洗管道防止堵塞。2011-09-30护理评价：患者住院期间深静脉置管未发生感染,33,护理计划,日期：2011-09-22护理诊断：意外损伤的可能与继发性癫痫有关护理目标：患者住院期间得到有效防护未发生意外损失护理措施：1）加用床档，防止患者坠床的发生2）24小时专人守护3）保持呼吸道通畅，床边备吸引器、吸痰包、压舌板护理评价2011-10-01患者住院期间未发生意外损伤,34,护理计划,日期：2011-09-24护理诊断:潜在皮肤完整性受损与长期卧床有关护理目标:患者住院期间保持皮肤完整护理措施:1）每2小时翻身拍背一次，观察骨突处皮肤受压情况，并严格交接班，避免拖拉，推等动作2）卧气垫床，保持床铺平整，无皱折，保持床单元清洁，干燥，无碎屑，避免局部刺激3）修剪指甲，避免抓伤4）每日温水擦身一次，用温毛巾局部按摩5）每次便后及时擦洗，保持清洁干燥2011-09-30护理评价：患者住院期间皮肤完整,35,护理计划,日期：2011-09-24护理诊断:便秘与卧床休息后肠蠕动慢进食少有关护理目标:患者住院期间能保持2-3天大便1次，并能避免由于便秘而引起的各种危险护理措施:1）给予顺时针按揉腹部，每日1-2次，每次10-15分钟，保持大便通畅2）鼻饲膳食纤维，每日温水2000ml3）必要时口服促进肠蠕动药物及润肠通便剂5）观察大便性状、发现异常及时汇报2011-09-26护理评价：患者现解便1-2次/日，未发生因便秘引起的各种危险。,36,护理计划,日期：2011-09-27护理诊断：舒适的改变与发热有关护理目标：患者3天内体温恢复正常护理措施：1）病室每日开窗通风保持室内空气新鲜2）密切观察体温、脉搏、呼吸的变化3）给予高热量半流质饮食，保证足够热量4）加强口腔护理，保持皮肤清洁、干燥2011-09-30护理评价：患者体温恢复正常,37,护理计划,日期：2011-10-03护理诊断：营养失调低于机体需要量与鼻饲流质有关护理目标：患者住院期间血红蛋白、白蛋白指标在正常范围护理措施：1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。2011-10-07护理评价：患者住院期间血红蛋白、白蛋白指标在正常范围,38,护理计划,日期2011-10-05护理诊断：健康知识缺乏与缺少知识来源有关。护理目标：家属在三天内对病情基本了解，掌握并