手的运动与稳定概述.ppt

指浅屈肌腱FDS指深屈肌腱FDP掌指关节MP近端指间关节PIP远端指间关节DIP,腱鞘与滑车,腱鞘结构示意图,屈肌腱鞘为纤维骨性通道，内衬滑膜，保护、润滑、滋养肌腱。,腱鞘内：肌腱的血运来自腱纽。,滑车（5个环状滑车、4个交叉滑车）是腱鞘的增厚部位。A2和A4的作用最重要，A2尤为明显。A1、A3、A5覆盖关节。,掌板为横向纤维，指深屈肌腱附着并屈曲近端指间关节。,指屈肌腱区为手部肌腱解剖学上最复杂的区域，其中c亚区又为区的各亚区中结构、功能尤为特殊也最为复杂的区域。c亚区的指屈肌腱损伤治疗是手部指屈肌腱处理中的难中之难。A2滑车正好在掌指关节远侧，位于手指屈曲过程中肌腱发挥最大功效的效置，为整个指屈肌腱发挥功能中最为关键的解剖学区域。,A2滑车及其覆盖的指屈肌腱段有如下特点：1.A2滑车为手部最为坚韧、长度最长的滑车，覆盖c亚区；2.A2滑车位于指屈肌腱屈曲手指功效最大的掌指关节远侧长度为近节指的2/3，对指屈肌腱正常功能发挥有重要作用；3.A2滑车覆盖的FDS腱包绕在FDP腱周，此区域区内FDS腱和FDP腱滑动方向总是交叉成角，而不象在其它区域内相互平行滑动；,4.A2滑车所围成的鞘管中点处最为狭小，在A2滑车区域内，FDP腱滑动轨迹是由FDS腱及其腱分叉所调节的，FDS腱在FDP腱周构成鞘管结构，FDS腱的位置、滑动和形态变化直接影响FDP腱的功能，因此，FDS腱在形态和功能上充当着FDP腱的第二腱鞘。,腱鞘损伤后如A2及A4滑车尚存在，屈指功能基本能保证。此两环状韧带破坏，屈肌腱将成弓弦状，屈指功能大受影响，如需要，在二期肌腱修复时即能重建。重建滑车的材料可取掌长肌肌腱纵劈一半或其他肌腱，在侧方将软组织与指骨、伸腱分离直到能围绕到两侧相通。手外科器械中滑车钳，其钳子头呈一大半圆弧形的钩，钝性分离组织较为方便，绕到对侧抽回肌腱，带腱周组织一面朝向中心，拉紧缝合，缝合处转到背侧伸腱上面。,取掌长肌腱腹背侧纵行劈开，利用一半重建滑车。,手外科器械中的滑车钳,用特制的滑车钳在中节指偏远处做潜行分离，经指伸肌腱浅面、指神经血管深层做一环行隧道，并将移植肌腱导入隧道。肌腱的劈开粗糙面面向皮肤。,拉紧移植腱两端重叠缝合，剪除多余移植腱。重建的A2滑车要能使屈肌腱在其中滑动无阻，但也不可过松。A2滑车缝合点要转向指的侧方，以免与屈、伸肌腱粘连。闭合伤口，屈指屈腕位制动4周。,如果指浅屈肌腱的交叉腱尚完好，可利用其一侧的交叉腱重建A2滑车。,从指浅屈肌腱分叉处切断一侧的交叉腱，将交叉腱绕过指深屈肌腱腹侧，缝到对侧残留鞘管壁上，以控制指深屈肌腱向掌侧弓起。,腱鞘由于其特有的结构、特点、促进肌腱愈合和防止肌腱粘连的生物学基础，重建在临床研究中已经得到广泛认同，但临床应用后，防止粘连的效果不明显。广大学者在不断的寻找能有效防止粘连的腱鞘替代品，随着生物学技术的发展，小肠黏膜下层（SIS）成为最新一代的较为理想的腱鞘替代材料。,关节的稳定,掌指关节囊和指间关节囊的结构相近,手指的指间关节滑车关节，只有单一的轴向转动，不能向侧方转动。其关节囊松弛。掌板是一坚韧质密的纤维软骨组织。掌侧面光滑膨隆，中间有一浅沟，构成屈肌腱的滑道；背侧面以两个小关节面与指骨滑车相对应。掌板远端以很短的远侧韧带连于中节指骨底的掌侧唇，两侧缘由副韧带固定于近节指骨头两边的小凹内；近端由两条CheckRein韧带连在近节指骨体的掌侧面。由于这四个方向上的韧带的牵拉作用，使得掌板在手指屈伸时能够沿关节表面自由滑动。,侧副韧带是从在关节侧方由近侧指(掌)骨头背侧结节至远侧指骨底结节斜行的坚韧韧带，与掌板没有直接的联结，但对PIP关节的侧方稳定起到重要作用。,5CheckRein韧带,1掌板,2副韧带,3侧副韧带,4远侧韧带,损伤特点近侧指间关节的稳定装置，背侧有指背腱膜，两侧有侧副韧带、副韧带，掌侧有掌板及屈肌腱腱鞘加强。掌板损伤模拟实验表明，掌板近侧韧带(CheckRein韧带，又称膜部)及副韧带的损伤对关节稳定性无明显影响，但掌板远侧韧带(又称软骨结合部或掌板附着部)损伤可造成关节屈侧不稳定。因此，在临床上掌板损伤指的是掌骨远侧韧带的断裂。掌板损伤常合并侧副韧带损伤。此时，关节屈侧和侧方的稳定性均受破坏，造成关节向背侧和侧方的异常活动，出现关节斜侧方的不稳定。掌板和侧副韧带损伤，可用关节背伸试验和侧搬试验来诊断。,治疗掌板一般在远侧韧带处断裂，而侧副韧带常从近侧止点处撕脱。新鲜损伤显露较容易，切开皮肤后即可看到断裂的掌板和侧副韧带。术中不必延长屈肌腱鞘伤口，以免增加手术损伤。牵开屈肌腱后直接修复掌板。一般先修复屈肌腱深层的掌板，然后修复关节侧方的侧副韧带。掌板损伤部位常在接近指骨底止点的部位，有时合并中节指骨底掌侧唇撕脱性骨折，所以直接缝合的操作较困难，需要采用可抽出的缝合方法行止点重建。修复掌板后，以同样方法修复侧副韧带并将缝线穿过指骨固定于指侧方。掌板早期愈合可在3周内完成，术后固定时间不宜过长，如果固定超过3周，则易发生关节挛缩。,掌板,掌板修复,掌板粘连,屈伸都不能,指浅屈肌腱粘连,可伸到一定程度被挡住屈不受影响,副韧带,掌板,侧副韧带,掌板松解,近指间关节侧副韧带损伤分型I型：伤后仅出现指间关节侧方局部肿痛，但无明显的被动侧方活动不稳定；II型：伤后指间关节明显的侧方不稳定，侧方分离试验的角度大于20；III型：伴有撕脱骨折的侧副韧带损伤；IV型：陈旧性的完全断裂，关节明显侧方不稳定。多由治疗不当或根本未经治疗的急性断裂迁延而来，断裂的韧带不愈合或愈合不良长度增加、张力下降导致关节不稳定。,治疗I型近指间关节侧副韧带损伤，仅出现局部肿胀、压痛，但无明显的被动侧方活动不稳定，多为不全断裂，韧带的长度变化不大，采用制动固定34周，断裂的韧带修复，疗效较佳。,II型指间关节侧副韧带损伤，为完全断裂，断端多不整齐，呈马尾状，结构上多有缺损、变形，常合并关节囊、掌板损伤，加之指间关节的侧副韧带特别薄，直接缝合修复难以维持韧带的紧张度，不能从根本上恢复韧带的生物力学性能，所以选择侧副韧带重建术。早期行韧带重建术，由于恢复了指间关节的解剖结构，去除了关节内的嵌入物，可避免关节软骨面受挤压后变性坏死，在临床上掌长肌腱是较常用的肌腱移植材料。,III型近侧指间关节侧副韧带损伤伴有起止点撕脱骨折，韧带的连续性较好，将骨片复位修复后，韧带间的愈合变为骨骨愈合，疗效可靠，所以此型首选韧带修复术或止点重建。,对于时间超过1个月已发展成陈旧性损伤的IV型近指间关节侧副韧带损伤，韧带重建手术治疗效果明显优于韧带修复术，瘢痕重叠缝合的方法不能重建正常的韧带解剖结构，疗效不可靠，往往也需行侧副韧带重建术作为补救治疗。,侧副韧带重建术臂丛阻滞麻醉下，患指侧方形切口，在侧副韧带起止点处由掌侧向背侧各钻一横行的骨性隧道，在前臂切取1413宽的掌长肌腱68cm，将切取的肌腱穿过骨孔后在关节水平“8”字形交叉，适当调整张力，用50肌腱线缝合肌腱，关闭伤口。术后将患指与邻指用敷料和胶布固定在一起，1周后开始进行掌指关节和远指间关节主、被动活动，56周后解除患指与邻指的固定，单独进行功能锻炼。,指浅屈肌腱束修复侧副韧带臂丛麻醉，患肢上止血带，手指伤侧从中节指起向掌指关节处纵型切口。显露指浅屈肌腱在指侧方的止点。然后用细克氏针在侧副韧带起点处钻两个相距23骨孔。用小骨刀在两孔之间开一个浅槽。此时伸直位量好所需肌腱束长度，从指浅屈肌腱分叉处或更近处切取1/41/3宽度指浅屈肌腱束。注意保留浅腱止点附着部。将此肌腱束牵出侧面。纲丝弯成“”型从两骨孔穿过，肌腱束从钢丝下穿过，嵌在骨槽中，折返到浅腱止,点处，保持合适张力。用5/07/0无创线缝合于浅腱止点处，肌腱束折返时编织成#字型，用8/0针线缝合肌腱束于侧副韧带上，并缝合副韧带断端，健侧穿出钢丝用纽扣固定于皮外，并适当加压。用8/0线缝合腱纤维鞘68针，冲洗伤口，缝合皮肤。术后伸直位夹板固定46周后取钢丝。术后2周开始主动屈伸远指关节。,可吸收带线骨锚修复撕脱组织的止点,指间关节侧副韧带自远端损伤，予带线骨锚打人中节指骨基底部。,带线骨锚已打人中节指骨基底部,带线骨锚缝合重建侧副韧带止点,伸肌腱腱帽,指伸肌腱在跨越掌指关节时形成腱帽，覆盖掌指关节和近节指骨近端背面及两侧。中央束在掌指关节膜状止点处进入腱帽下行至指背远端，止于中节指骨基底背侧。两侧束从掌指关节两侧斜向背侧构成腱帽的两侧缘，止于末节指骨基底。中央束与两侧束之间由矢状束、横行纤维及斜行纤维相联，矢状束构成腱帽结构的起始部，宽约7，并分为浅、深两层。深层从掌指关节背面转向侧方掌侧与掌指关节的掌板、环状滑车及屈肌腱鞘管连系。矢状束远端为横行纤维与斜行纤维。它们共同与两侧束构成了腱帽的三角形膜状结构。,中央束的功能是伸掌指关节，两侧束的功能是伸指间关节。静力结构的矢状束在中央束伸掌指关节时，随指伸肌腱由远端向近端滑动，同时向两侧下方拉紧；使指伸肌腱紧附于掌骨而不产生弓弦状畸形。屈曲掌指关节时，矢状束向远侧滑动，由于掌骨头周径加大，使矢状束同样向两下方拉紧；使指伸肌腱不因掌骨头突出面产生下滑作用。腱帽中的横、斜行纤维构成的侧束三角形膜状结构，使近指间关节屈伸活动时侧束不下滑，使伸指力量传向远端，共同完成伸指动作。,正常掌指关节屈曲时，在掌指关节背侧中环小指伸肌腱略向尺侧偏斜，示指伸肌腱微向桡侧偏斜。掌指关节处的伸指肌腱腱帽，桡侧较尺侧松弛。外伤或类风湿性关节炎，可造成伸指肌腱腱帽桡侧结构的破坏，发生肌腱向尺侧滑脱。有时无明显的原因，由于腱帽解剖结构特点及掌指关节屈曲时向尺侧偏斜的作用，也可发生伸肌腱滑脱。此时，可出现屈指时伸肌腱向尺侧滑脱进入掌骨头沟，严重时可以出现局部疼痛、肿胀，掌指关节屈伸动作不协调。,一旦发生伸肌腱滑脱，均应进行手术治疗。早期修补撕裂的桡侧腱帽。陈旧伤用一束指总伸肌