安全用表(总).doc

天津市建设工程施工安全资料管理规程施工安全资料用表2014年2月11日目 录建设单位施工安全资料用表1监理单位施工安全资料用表7施工单位施工安全资料用表 21附录A表建设单位施工安全资料用表 津建安-建-1施工现场围挡验收表年 月 日 编号工程名称工程地址建设单位施工单位序号项目验收要求验收结果1设计施工围挡应有专项设计，符合“图集”要求，围挡施工应有工程验收资料。2结构构造围挡材料应坚固、稳定、整洁、美观，应选用砌体、金属板材等硬质材料，主要路段和市容景观工地应设置高于2.5m的围挡一般路面的工地周围应设置高于2.0m的围挡3使用维护围挡不得用于挡土、承重；围挡与内侧堆放材料安全距离应符合要求；明确日常维护管理人员。4大门现场封闭管理，设置合理的进出口大门，设置门卫室并制定管理制度，进出口应设置明显的警示标志5围挡装饰围挡应粉刷（油漆）、美化；不得设置商业广告；图案美观、字体清晰；有灯光装饰。6其他验收意见结论： 建设单位负责人： 监理单位负责人： 施工单位负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-建-2重大风险点位验收表年 月 日 编号：工程名称重大风险点位验收组意见：验收结论：合格 不合格 验收组成员签字工作单位职务签字建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位监测单位专家注：本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 津建安-建-3建设单位项目负责人带班记录表施工单位： 工程名称： 编号：日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注：建设单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。附录B表监理单位施工安全资料用表津建安-监-1 报审表 编号：致：_ _ （监理单位）： 我方在_ 工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工程的分包单位、设备、人员。经我方考察， (分包单位人员)具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请审查确认。附件： 所选单位资质证书 （_ 页） 所选单位营业执照 （ 页） 所选单位业绩材料 （_页） 管理人员与特种作业人员 （_页） 其它材料 （_ _页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）_ 日期 _ 总监理工程师审查意见： 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字）_ 日期_建设单位意见：建设单位代表（签字）_ 日期_签收人监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：津建安-监-2 施工组织设计（方案）报审表 编号：致： （监理单位）：由我方承包 工程的施工组织设计（ 施工方案）已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。附件： 工程施工组织设计 （ 页） 工程 方案（ 页）施工项目部（盖章）项目经理（签字） 日期 总监理工程师审核意见： 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。请按 审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。 报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请建设单位签署意见。 附件： 号监理通知单项目监理部（盖章）总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见：建设单位代表（签字） 日期 签收人监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：津建安-监-3 监理例会记录表 工程名称：_ 编号：会议时间会议地点组织单位主持人参会单位参会人员签字会议议题会议主要内容及结论 监理项目部（章）：监理工程师:_ 日期：_ 津建安-监-4 安全监理日志 工程名称： 编号：承建单位：天气日期：记录人：施工情况：安全监理情况：安全隐患处置情况： 监理工程师： 年 月 日 津建安-监-5监 理 通 知 单 编号：致： （承包单位）：事由：（工程名称： ）内容：项目监理部（盖章）专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人承包单位：日期：建设单位：日期：津建安-监-6监理通知回复单 编号： 致： （监理单位）：我方在 工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。说明：施工项目部（盖章）项目经理（签字） 日期 审查意见：项目监理部（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：津建安监-7监理单位_作业监控任务书 填表单位（盖章）： 编号：工地名称作业内容作业时间施工单位 （监督人） 由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年 月 日监控人： 年 月 日津建安监-8 监理单位_监控记录表 编号：监理单位（盖章）： 作业名称：工地名称型号作业内容作业时间安拆单位监督时间总包单位监理单位序号监 控 项 目监 控 情 况1安装资质符合要求2安拆作业人员持证上岗、人证相符3对作业人员进行安全技术交底，并签字4作业人员安全防护用品佩戴齐全5安装单位安全、技术现场监督人员到位6辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗7进行安装作业前检查，零部件齐全完好8作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程9安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求10安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故安装单位监督人员安拆指挥人员安拆作业人员辅助吊车司机、信号司索工其他：监督结果：监督人： 负责人：年月日 年月日此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。津建安-监-9 重大风险点位复检表 编号：工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况； 2检验检测、监测情况；3施工、监理单位安全技术交底情况4应急预案和救援物资储备情况5安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况6周边环境现状评估及保护情况7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况10其他情况备注：监理单位总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 津建安-监-10 重大风险点位验收申请表 编号：工程名称重大风险点位 建设单位： 根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法规定，我单位已完成了 施工前条件验收复检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织验收。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位复检表。监理单位： 总监理工程师（签字）：申请日期：注：本表由监理单位填报，作为监理单位申请施工验收表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津津建安-监-11 总监理工程师带班记录表 施工单位： 工程名称： 编号：日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注：工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。 津建安-监-12 旁站记录表 工程名称： 编号：日期及气候： 年 月 日 工程地点：旁站监理的部位或工序： 旁站开始时间： 旁站结束时间： 施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：施工企业：项目经理部：质检员（签字）： 年 月 日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员（签字）： 年 月 日附录C表施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况填表人： 年 月 日 津建安-施-2 证书复印件登记表 序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种 序号 所属单位项目部名称岗位/工种 填表人： 年 月 日津建安-施-3 安全技术交底表施工企业： 编号：工程名称 工 种施工部位交底时间交底内容：被交底人： 交底人： 安全员：年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-4安全生产责任制考核表 施工企业： 项目名称： 被考核人性别年龄职称职务 职责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果 考核人签字： 考核单位盖章：考核日期： 年 月 日津建安-施-5安全员工作日志 年 月 日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安 全 检 查 记 录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它 安全员： 津建安-施-6 负责人带班记录表施工单位： 工程名称： 编号：日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。津建安-施-7安全检查记录表 编号：工程名程检查时间部位 施工单位检查负责人检查人员检查情况： 检查负责人：年 月 日整改要求：整改负责人：年 月 日复查意见：检查负责人： 年 月 日津建安-施-8施工作业班前安全隐患排查表 编号： 工程名称施工单位标段名称专业名称序号部位名称排查情况处置情况排查人员签字： 年 月 日 时 分说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。 津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：自评时间（年月）月自评得分项 目 名 称 及 分 值安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分100分满分10分满分15分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分5分合计项目安全生产标准化自评得分（合计/自评次数）项目经理签字总监理工程师签字 项目安全生产标准化自评成员签字： 津建安-施-10隐患整改通知单 编号：工程名称受检单位检查日期工程部位检查单位（部门）检查形式检查负责人参加检查人员 隐患内容： 整改负责人（签字）： 年 月 日整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施-11隐患整改反馈表 工程名称施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间整改措施及结果：整改负责人： 年 月 日复查意见复 查 人： 年 月 日 津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位： 编号：培训部门项目负责人教育类别培训日期/课时/培训地点主讲人受教育单位受教育人数培训内容：填表人： 年 月 日津建安-施-12培训教育记录表（2）施工单位： 编号： 项目部名称 受教育单位（部门） 培训教育内容 教育日期 序号姓 名性别身份证号岗位/工种考核结果培训人员签名津建安-施-13 三级安全教育汇总表施工单位： 编号： 项目部名称 受教育单位（部门） 序号姓 名性别年龄岗位/工种培训教育记录表（2）表号公司项目班组津建安-施-14安全例会记录施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间 会议地点 会议内容 参加人数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 参会人员签字： 记录人：注：参会人员较多，可附签到表。津建安-施-15安全生产费用台账 工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：序号费用名称数量金额（元）日期备注合 计 津建安-施-16应急预案演练记录表 编号：预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门及人员配合单位演练类别实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他演练设备及器材演练内容及过程描述：演练过程中特殊情况处理：演练记录图片资料：记录人： 负责人： 年 月 日津建安-施-17应急预案演练评价表 编号： 预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间评价地点评价日期参评人员演练效果评价人员到位情况物资设备到位情况协调组织情况实战效果评价预案适宜性、充分性评价存在问题：改进措施：批准意见： 批准单位：（盖章） 批准人： 年 月 日津建安施-18文明施工检查记录表工程名称施工单位检查人检查时间序号项目检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离施工区材料堆放、加工区划分明确2围挡及大门围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3、材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道理和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。7办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施其他检查负责人： 年 月 日津建安-施-19群众来访登记表 编号:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人： 接访时间： 年 月 日津建安-施-20超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）： 编号：工程名称施工总承包单位总建筑面积坐落地点建筑类型开、竣工日期重大危险源明细序号重大危险源作业时段施工工艺项目经理签字：总承包单位技术负责人签字：总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。 津建安-施-21重大风险点位自检表 编号：工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况； 2检测、监测情况；3施工监理交底情况4应急预案和救援物资储备情况5安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况6周边环境现状评估及保护情况7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况10其他情况备注：施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：工程名称重大风险点位 监理单位 根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法规定，我单位已完成了 施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位自检表。施工单位： 技术负责人（签字）：申请日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-23易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位： 工程名称： 编号：序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注 填表人： 日期： 年 月 日津建安施-24 产品验收表编号： 生产经销单位产品类别经销负责人产品型号证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人： 年 月 日津建安-施-25 动火作业申请表施工单位： 工程名称： 编号：作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施 监护人： 年 月 日审批意见项目负责人： 消防安全负责人： 年 月 日津建安施-26动火作业监护任务书填表单位（盖章）： 编号：工地名称作业内容作业时间施工单位 （监护人） 由你负责 施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年 月 日监护人： 年 月 日注：动火作业填写为动火作业监护任务书津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表 津建安施-27编号： 工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1搭拆相关技术资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于40Nm，且不应大于65Nm。8层间防护作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。11其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-28门式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在4560之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；应按规范要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质