实习生发生的不良事件2010年以来.doc

2010年以来本院护理实习生发生的不良事件（内部资料 注意保存）一、2010年度：案例1（实习生带教制度未落实，错发输血申请单）： 2010、7、22 患者女，81岁，白血病，当班护士遵医嘱发放输血申请单给家属（让其到住院处记帐）时，违反本院实习生带教制度，由实习生独自去发放，而实习生在未做任何核对的情况下，错将该患者输血申请单发给了相邻床上的另一位患者（女，69，上消化出血）家属，导致该患者家属急忙到收款室交钱、记帐。遂后其家属发现是其他患者的输血申请单，继而引发对护士工作不认真，不负责的不满情绪，但有幸的是及时发现了此错误，未造成严重后果。原因分析：1。带教老师违反实习生带教制度，未做到放手不放眼。2未教会实习生严格执行查对制度与查对流程。3细节管理不到位，工作中有“二传手”甚至“三传手”现象发生。4违反有关管理要求，让患者家属到住院处记帐。改进措施：1。严格执行带教制度，做到放手不放眼。2加强实习生培训，教会实习生查对流程与查对方法。3疏理、细化工作流程，坚决杜绝工作中“二传手”、“三传手”现象。4通报全院，警示大家，防止此类事件再次发生。案例2（实习生带教制度未落实，擅自独立进行侵入性操作）： 2010、8、4患者女，65岁，带教老师违反带教制度，未做到放手不放眼，放任由实习生独立进行留置针静脉注射，违反了带教制度及实习风险责任书中的相关条款，被本病区护士长发现，及时给予纠正，未造成后果。原因分析：1。未落实带教制度。2未对实习生进行留置针相关知识与操作技能培训，实习生对留置针构造不了解。3带教时未做到多指导，多示范，只口头说教，导致其操作能力差。防范措施：1。严格落实带教制度。严禁实习生单独进行操作。2举办静脉留置针的应用方面的知识讲座，使实习生掌握其构造、使用注意事项。3加强对带教老师的培训，提高带教水平与带教能力。案例3（带教制度未落实，错粘试管编码）: 2010、9、3 带教老师在给患者抽取血标本时，带教老师不去认真核对，只是让实习生一人核对后，分别粘贴各类试管标本号于相应的化验申请单上，可由于实习护士不认真，导致血液分析单上的试管血标本号与所送血标本上的试管标本号不一致，检验科发现后，立即打电话要求重新穿刺再次抽血，给患者带来了痛苦，同时增加了对护理工作的不满情绪。原因分析：1。带教老师太粗心，教学不认真，自认为学生能够核对并粘好标本号。2。查对制度未做到位。改进措施：1。严格落实查对制度，并做到时时处处、认认真真查对。 2认真落实带教制度，每项操作均应做到放手不放眼。案例4 （医疗实习生带教不到位，护士查对未落实，致用药剂量有误） 2010、10、20 患者，女，20岁，发热待查，当班护士只执行了处方（由医疗实习学生开写），而未将处方与医嘱认真查对一遍，导致将医嘱:5%糖水250ml十环磷腺苷 80mg，错误的执行为:5%糖水50ml十环磷腺苷 80mg，后护士长医嘱查对时发现，未造成后果。原因分析：1。未落实执行医嘱制度，当班护士只执行处方，未真正的执行医嘱。 2当班护士业务水平低，对本科常用药物剂量不熟悉。 3执行医嘱流程错误，未做谁签字谁执行。防范措施：1。认真落实医嘱执行制度，做到谁执行谁签字。 2加强对低年资护士的培养，提高业务水平。 3护士长负责收集本科所有药品说明书，装订成册，并经常组织大家学习。案例5（实习生沟通不到位致投诉） 2010年10月27日 带教老师不到床前，而实习生缺乏交流沟通能力，语气生冷，当患者要求穿刺左手背时，实习生却生气的说一句“穿刺左手背上，你给我找血管”导致其家属不满而发生纠纷与投诉。带教老师立即给予扎针，并携该实习生立即给患者赔理、道歉。原因分析：1。带教老师严重失职，未做到带教到床前。 2实习生交流沟通能力有待提高。 3对实习生管理与培训需进一步加强。防范措施：1。进一步加强带教制度落实。严禁实习生独立操作。 2加强实习生管理与培养，提高其交流沟通能力。 3通报全院，组织讨论分析，以避免类似事件再次发生。案例6（带教老师严重失职，实习生漏用药） 2010、10、26 患者，女，56岁，脑梗塞，带教老师查对不认真，在患者还有一瓶液体（20%甘露醇125ml）未输入的情况下，在老师指导下，实习生错将患者输液针提前拔除，导致重给患者静脉穿刺一次，增加了患者痛苦，引发了患者及家属的强烈不满情绪。事件发生后，护士长立即带领带教老师、实习生向患者赔理、道歉，方才平息此事。原因分析：1.未落实查对制度 2带教老师带教不认真,未做到放手不放眼. 3. 对实习生管理松懈,带教老师对实习生过于信任.改进措施:1.严格落实查对制度. 2.加强对实习生带教及管理,做到放手不放眼,带教到床边.案例7（未落实带教制度，实习生违反操作规程）: 2010.11.16:患者,女,73岁,脑梗塞,冠心病.带教老师违反带教制度，任意让其所带教的学生为患者测血糖,而实习生违反了血糖监测操作规程，在未检查血糖仪是否正常的情况下，先为患者采血,取血后才发现，血糖仪已经出现故障,无法进行血糖检测。后经20多分钟检修，方才正常运行，于是再次为患者采一次血。增加了患者痛苦，同时引发患者对护理工作的不满。事件发生后，护士长带领带教老师及护生向患者及家属赔理、道歉。原因分析:1.实习护生单独操作且违反操作规程. 2.带教不严,未做到放手不放眼.改进措施:1.组织全科护士及护生学习血糖监测流程. 2.加强带教,禁止实习生单独进行任何侵入性护理操作,带教做到放手不放眼.二、2011年度：案例8：（实习生擅自接药，致使药物用法错误）2011、3、15日 内二科 患者男，82岁，急性心肌梗塞。医嘱给单硝酸异山梨酯20mg、泵入3ml/h, 由于接药护士是实习生，在接药时未叫带教老师认真核对医嘱，更未写清楚此药的用法、用量，而是擅自将药直接摆放于此患者常规所输液体之后，也未进行交接班。下午一实习生擅自配药时，不懂得该药应静脉泵入而不应静脉滴入，擅自将此药按常规液体滴入时，患者提出疑问，遂查对医嘱后，发现错误，立即重新配药，重新泵入，引发了患者家属对护理工作的不满情绪，由护士长向患者赔理、道歉。案例9：（实习生操作不当，致药液报废）2011、11、8患者男，14岁，肺部感染。由于带教老师太放手，实习生对药物配伍禁忌知识知道甚少，在为患者更换液体时，错将上瓶所余液挤入新更换的液体瓶中，导致两样药物发生配伍禁忌，使还未输入的这瓶液体发生了混浊、沉淀，于是重新配制药液,造成药物浪费及患者不满。案例10：（实习生擅自违规指导患者用药，拖延病情一小时）2011、12、9.患者女，35岁，高热待查。由于带教老师违反带教制度，带教不严格，实习独自巡视病房时，发现一高热患者，体温达39.2，该生便在未报告带教老师及值班医生的情况下，擅自作主，让患者自行借用同病室其他患者的退热药，自己对症做处理，导致患者高热持续1小时后，带教老师再次巡视病房时发现，才立即报告医生，患者才得到正确处理，由此引发患者及家属的强烈不满。案例11：（实习生查对不认真，错写血交叉标本试管上科别、姓名）2011、11、8；患者女，24岁，一胎足月孕。带教老师在采集血型鉴定及血交叉标本时，让所带实习生帮忙书写标本试管上的标识（科别、姓名、日期、采血者）等内容，由于实习生不认真查对，错将此患者的血标本试管上，写上了邻床另外一名患者的姓名（而恰好这位患者也刚刚查过血型及血交叉），抽血后带教老师也未再认真再次核对，遂即将输血申请单连同血标本一同送血库。血库工作人员发现同时有两个同一科别、同一姓名的血标本，引起高度怀疑，于是便将血标本退回科室，并要求严查原因。护士长立即重新为两患者再次采集了血标本。由此引发了患者及家属对护理工作的不信任，增加了患者的痛苦，同时增加了患者的输血安全隐患，也给血库工作带来麻烦和不便。案例12：（带教制度未落实，致患儿用药超量）2011、1、10. 患儿男，1岁零9月，头外伤，左额硬膜下血肿。根据医嘱患儿需要输入甘油果糖50ml（规格为250ml/瓶），实习生去更换液体时，未先将多余液体抽出弃去,更未向患儿家属交待此药的用药剂量、注意事项等，而只是在瓶身的相应剂量处粘贴胶布以示标记，由于带教老师巡视不及时，在巡视患儿时，液体已输至120ml，导致患儿多输入此液体70ml，于是立即更换液体，并告知医师，医嘱要求护士立即加强观察及交接班。所幸患儿无任何不适及不良反应。三、2012年度：案例13：内一科:（带教制度未落实，致错用药）2012.7.31.21:30:带教老师正在处理一位新入院急诊患者，由于带教老师违反带教制度，未核对就让护生为患者方桂芳换液，结果错换给了另一患者李海潮(碰巧此二人所用药物均为哌拉西林舒巴坦),引起患者强烈不满。案例14：（实习生知识缺乏，液体中未加药就换液）患儿胡令剑，男，1岁半，339460，支气管肺炎。2012.11.12.12：00：由于配药护士未严格执行查对制度、给药制度及配药后签字制度，在为该患儿配制的第三组液体时，未将水溶性维生素1支加入液体中，实习护士在未仔细查对所加药物的情况下为患儿更换了液体，患儿家长当即对此瓶液体表示怀疑（此瓶液体应加有水溶性维生素，应呈黄色），此时实习生才发现此液体中未加药，立即向患儿家长解释并道歉，同时当面为患儿加入此组药物。由于带教老师、实习生工作不认真，引起患儿家长对护理工作的不信任。案例15：妇产科（违反带教制度 实习生错抽血常规标本）：患者王倩，女，19岁，36床，342257，一胎足月孕。2012.12.23：电脑护士在处理四楼产妇王倩的医嘱时，碰巧此时三楼产妇另一名叫王倩家属到护士站询问事情，听到王倩的名字便答应，以为是自家的王倩需要采血，电脑护士在未核对的情况下便将四楼王倩的血液分析单交给了三楼王倩的家属，于是此患者家属立即到一楼收费处打收据后交于一位护士。带教老师违反带教制度，未经严格核对便将血液分析单及收据交于所带教实习生，该实习生只核对一下姓名，未认真核对床号、住院号等信息，便擅自为该产妇抽取了血标本送检。后来产房护士在四楼为新生儿进行预防接种时，发现错采了血标本。原来此病区内共有两名同名同姓的患者王倩，一人住在三楼产房，另一人住四楼产科病房内，护生错把四楼王倩的血标本错抽成三楼王倩的血标本。并立即报告医师，由医师给三楼王倩补开了血液分析申请单，并更正了两患者的血液分析单，未造成不良后果。四、2013年度：案例16：妇产科门诊（实习生引发的不良事件）：2013.4.19上午：妇产科门诊一16岁少女患者来院就诊，妇产科门诊护士违反护理带教制度、违规带教一名未经培训、未经医院同意，私自安排的医疗实习生。因该生操作不当，违规使用相关器械，致使该未婚少女外阴处疼痛，引发患者不满而投诉到政工科，强烈要求经济赔偿，此事件由该实习生自行处理。案例17：儿科（未落实带教制度，实习生提前拔针）：患儿孙阳，男，6月，359443，上呼吸道感染。2013年7月13日09：00：患儿在输完第三瓶液体该更换第四瓶液体时，实习生在未看懂输液单，又未询问带教老师的情况下，误以为该患儿只有三瓶液体，便告知患儿家长液体已输完，患儿家长当时有疑问，该生仍自信认为患儿液体已输完，遂后便拔除输液针，之后才发现该患儿仍余一瓶液体未输上，由于带教老师责任心不强，违反带教制度，未做到放手不放眼。导致患儿二次痛苦，于是患儿家长以护士责任心差，工作不认真为由到护理部进行投诉。案例18：儿科（实习生违反留置针封管流程，引发投诉）：患儿闫俊熙：男，1岁零4月，支气管肺炎。2013年9月18日12：00：患儿当日液体全部输完，实习生给患儿拔针并随即夹闭了静脉留置针的小夹子，并未用生理盐水或肝素封管液进行封管。当患儿家长要求该生进行留置针封管时，该生拒绝，由于该生在其他病区接受了错误带教，违反静脉留置针封管流程及带教老师责任心不强，违反带教制度，未做到放手不放眼，引起患儿家长强烈不满而投诉。案例19：内二科（未落实带教制度，使患者超剂量用药）：患者：女，88岁，604817，冠心病、心衰。2013年9月23日17：30左右，该患者家属取来口服药地高辛5片后，交与一实习护士，由于带教老师违反临床带教制度，带教不认真，未做到做手不放眼，以及该实习生对常规用药量无剂量观念。加之该生不知临时医嘱为取药量而非单次用量，（长期医嘱上有具体用法、用量），该实习生只核对临时医嘱（取药的全量）后告知患者家属用法、用量，并在口服药袋上注明：5片/次，1次/日。结果导致患者服药过量发生恶心、呕吐等不良反应。护士发现后，立即报告医师，给于心电监护、吸氧、严密观察生命体症等对症处理，后观察患者无异常，但给患者增加了痛苦，引发了对护理工作的不满。案例20：内二科（实习生违规操作，引发的不良事件）：患者张长友，男，78岁，607787，COPD，右心衰竭。2013年10月24日16：00：患者正在吸氧时，吸氧鼻塞从氧气流量表接口处脱落，实习护生张晨曦为其接上后，刚从床头走到床尾，氧气表突然从设备带上自动弹出并掉落，砸在该患者的额头上方，致使患者此处皮肤发生0.5cm的裂伤，有少量出血。后经观察无异常。原因分析：1、实习生对墙式吸氧操作流程及设施不熟悉，无意间触动了氧气接口处的弹力按纽，导致氧气表自动弹出。2、对实习生带教不到位，未做到放手不放眼。