脊柱脊髓伤患现代救治策略.ppt

脊柱脊髓伤患的现代救治策略,脊髓损伤发生率,2030/百万25000/中国150000/全球,致伤因素,致伤因素,交通事故40高处坠落20运动伤20其他（海难、地震、战争）20左右,后果,个人终身致残家庭负担沉重社会关注重点问题之一,病理生理改变,瞬间暴力引发的直接损伤能量时间继发性损伤逐渐发生,脊髓损伤后生化改变,丧失自我调节,低血压,脊髓受损,ATP耗竭,Ca2+内流,脂质过氧化反应,PLA2-花生四稀酸,出血,血红素蛋白Fe2+,膜降解,局部缺血,损伤加重,水肿,自由基,PMN迁,炎症,急性期,损伤瞬间3小时手术干预最佳时间,反应期,损伤3小时（更早）3周神经细胞缺血、死亡、水肿神经胶质增生及炎性反应,慢性期,伤后3周数（十）年周围神经再生（轴突）中枢神经尚有待确,脊柱脊髓损伤之诊断,诊断无困难损伤程度的定性、定位脊髓损伤是否为完全性,脊柱脊髓损伤程度判定,FromWhite,初期处理,重视现场急救避免再次损伤或加重损伤选择有效药物,初期处理,脊髓损伤早期的药物治疗：激素脱水药物,初期处理,受伤后3小时以内,起始剂量：30mg/kg，3小时后5.4mg/kg/h23h,受伤后38小时以内,起始剂量：30mg/kg，3小时后5.4mg/kg/h47h,甲强龙有效干预急性脊髓损伤(ASCI),初期处理,细胞膜脂质双分子层断裂,产生自由基,脂质过氧化,甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏,初期处理,甲强龙抑制脂质过氧化(cats),提示30mg/kg为最佳剂量-剂量加倍无明显影响-三倍剂量可促进脂质过氧化(双相剂量-反应曲线)-剂量过大可能有害,甲强龙（mg/kg体重）,TBARSmmlol/蛋白mg,搬动脊髓损伤病人四人平抬法,非手术疗法,卧床休息功能锻炼预防并发症牵引疗法复位+石膏固定技术,早期手术疗法之基本要求,尽早施术彻底减压恢复椎管列线确实的内固定,早期手术疗法之基本要求,24小时以内施术优于24小时以后,尤其是以下病例：急性骨折脱位中央管症候群急性椎间盘突出先天椎管狭窄者则不佳,细胞移植：实验阶段为主,细胞选择干细胞雪旺细胞嗅胶质细胞肾上腺组织等,细胞移植：实验阶段为主,进展概况难以突破胚胎干细胞可存活及分化嗅间质细胞可促进脊髓修复嗅间质细胞雪旺细胞可增加修复效果,架桥修补术,病例选择：进行性空洞变+要求治疗者材料选择：主为胚胎脊髓，胚胎干细胞伴嗅胶质细胞等疗效：短期有效，长期后果仍在观察中注意：风险大，易加重,手术途径,前路后路前路后路侧路（较少）,内固定选择应坚持以下原则,材料医用钛合金设计合理使用简便部件少、易装可取、作用确实及工具简单配以植骨骨块可置于固定器内必要时附加外固定,前路手术的特点,可直接减压在恢复前柱力学结构和高度的同时，也重建及强化中柱易于选择内固定植入物,前路手术的病例选择,前、中柱同时受损者脊髓不完全性损伤或脊髓前综合征者后路已施术需再次施术者,常用之术式,颈段开放复位、髓核摘除、切骨减压等椎节固定：钛网+钢板、骨块+钢板、人工椎体植入、髂骨块植入及Cage等胸段、胸腰段、腰段及腰骶段开放复位、切骨减压、椎节切除等内固定：钛网+钢板、植骨块+钢板、人工椎体、Cage、人工椎间盘（或人工椎节）,常用之术式,颈椎手术原则,直接、彻底地去除致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度和椎间高度充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固的骨性融合尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位,常用之术式,术前准备,颈部制动颈围领固定，两旁置沙袋，脱位、不稳定性骨折：Halo物理降温或保暖：高烧者：物理降温；低温者：保暖措施吸氧：药物：激素和脱水药物、能量合剂、神经营养药预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮。积极作好其他术前准备。,常用之术式,手术胸腰段脊柱手术方法:前路钛网融合器+钢板体位与麻醉采用气管插管全麻，侧卧位选择骨折压迫重的一侧入路显露骨折部位对准腰桥手术途径经肾切口、胸膜外腹膜后显露椎体的侧前方,骨缺损明显者,可采用自身髂骨选用有效之填充物以Osteoset为常用（自1995至今）,后路手术的特点,为传统术式，易于操作有利于对后柱病变进行处理可探查椎管及蛛网膜下腔有利于后柱固定技术的实施,后路手术的病例选择,椎节不稳定性骨折合并脊髓完全性损伤者合并脊髓损伤需探查者,后路手术的病例选择,后路手术的必要基础后纵韧带的完整，椎间盘纤维环的完整,后路手术的常用术式,颈段开放复位、小关节切除、半椎板切除椎管成形术、单开门或双开门减压、全椎板切除减压术内固定：椎板夹、侧块钉板、钛丝结扎、钢丝+Luque技术胸、腰段开放复位+椎板切除减压、酌情探查蛛网膜下腔内固定：各型椎弓根钉，配以自体植骨融合,前路后路手术,对椎管前后方均有明显致压物者，多需前后方同时施术、或先后施术,对晚期脊髓损伤病例,病例选择,不全性瘫痪脊髓损伤病例恢复到一定程度即停滞不前，影像学证实有骨性致压物者完全性瘫痪下颈段脊髓完全性损伤，可考虑根性减压以求促进手部功能的进一步改善,病例选择,高龄、多次手术不是手术禁忌证，但应慎重,术式选择,多选用前路扩大减压术经侧后路的椎管次全环状减压术椎管后方致压者，则行后路减压术,术式选择