医药健康流产.ppt

妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者，称流产(abortion)。分为自然流产和人工流产。用人工方法使其终止者，称人工流产。孕12周前之流产，为早期流产；孕12周至不足28周间的流产，为晚期流产。自然流产发生率高达15左右，多数为早期流产。,序言,一、病因,引起流产的原因很多，主要有以下几个方面：1.遗传基因缺陷：早期自然流产时，染色体异常的胚胎占5060%，多数为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。数目异常有三体、三倍体、及X单体等，结构异常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。,21-三体（47，xx+21),45,xo,14-三体（47,xy+14）,18-三体（47,xx+18）,-,染色体异常的胚胎多数结局为流产；极少数发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若已流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。,2.环境因素：指过多接触有毒、有害化学物质（如砷、铅、苯、甲醛等）和物理因素（如放射线、噪音及高温等）。,3.母体因素：（1）全身性疾病：孕期患急性病、高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒可通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产；此外，孕妇患严重贫血、心力衰竭可致胎儿缺氧，也可能引起流产；孕妇患高血压、慢性肾炎，胎盘可能发生梗死而引起流产。（2）生殖器疾病：孕妇因子宫畸形、盆腔肿瘤，均可影响胎儿的生长发育而导致流产；宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤，易因胎膜早破发生晚期,-,流产。（3）内分泌失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产；甲状腺功能低下者，也可能因胚胎发育不良而流产。（4）创伤：妊娠期特别是妊娠早期腹部手术或妊中期外伤，可刺激子宫收缩而引起流产。,4.胎盘内分泌功能不足：妊娠早期时，由妊娠黄体和胎盘滋养细胞产生孕激素，妊娠周8后，胎盘成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘还合成hCG、hPL、雌激素等，早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。5.免疫因素：妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。,二、病理,早期流产时胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分裂的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。,-,一般8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，此时流产妊娠产物多数可以完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。,孕8周12周时，胎盘绒毛发育萌盛，与蜕膜联系牢固；此时流产，妊娠产物常不能完整剥离而排出，常有部分组织残留于宫腔，流产不完全，影响子宫收缩，出血较多，甚至大出血。,晚期流产（妊娠12周后），胎盘已形成，流产过程与分娩相似，胎盘继胎儿娩出后排出，除有胎盘滞留外，一般出血不多。,三、临床表现,主要症状为：阴道流血和腹痛。阴道流血：早期流产者，开始时蜕膜与绒毛分离，血窦开放，即开始出血，当胚胎完整分离排出后，由于子宫收缩，出血停止。因此，早期流产的全过程均伴有阴道流血。晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多，特点是先有腹痛后有阴道流血。,-,腹痛：流产时的腹痛系阵发性宫缩样疼痛。早期流产是先出现阴道流血后，胚胎分离及宫腔内存有的血块刺激子宫收缩，出现阵发性下腹痛，特点是先有阴道出血然后腹痛。晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血出现在腹痛之后。,根据流产的发展过程（即临床经过），一般分为下列几种类型：1.先兆流产(threatenedabortion)2.难免流产(inevitableabortion)3.不全流产(incompleteabortion)4.完全流产(completeabortion)此外，还有三种特殊类型流产：1.稽留流产(missedabortion)2.复发性流产(habitualabortion)3.流产感染(septicabortion),四、临床类型,（一）先兆流产,是流产初期，阴道流血量少于月经，下腹阵痛轻。妇科检查：子宫大小与停经月份相符，宫口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。如胎儿存活，经治疗后，一般可继续妊娠。如流血增加，腹痛加剧，可发展成难免流产。,（二）难免流产,由先兆流产发而来，流产已不可避免。阴道流血增多，下腹阵痛加剧或出现阴道排液（胎膜破裂）。妇科检查：宫口已开大，有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。,（三）不全流产,指部分妊娠产物已排出体外，尚有部分残留于宫腔。由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使阴道流血不止，甚至大出血而发生失血性休克。下腹阵痛减轻。妇科检查：宫口开大或被妊娠物堵塞，宫口有活动性出血，子宫小于停经月份。,（四）完全流产,指妊娠物已全部从子宫腔排出，阴道流血停止，下腹阵痛消失。妇科检查：宫口关闭，子宫稍大或正常。,流产发展过程,继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产,常见流产类型的鉴别,类型腹痛阴道流血宫口组织排出子宫大小先兆流产无/轻少闭无与孕周相符难免流产加剧中多扩张无相符或略小不全流产减轻少多扩张/组织堵塞部分小于孕周完全流产消失少无闭完全正常或略大,特殊类型流产,（一）稽留流产：指胚胎或胎儿死亡滞留于宫腔内尚未自然排出者。患者前段曾有过先兆流产症状，以后子宫不再增大或反而缩小，早孕反应消失，若为中期妊娠，胎动消失。妇科检查：子宫明显小于停经月份，质地不软，未闻及胎心，宫口关闭。,（二）复发性流产（习惯性流产）：指自然流产连续发生达3次或3次以上者。每次流产常发生在同一妊娠月份，其临床经过同一般流产。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲低、染色体异常等引起；晚期流产的原因常为宫口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等引起。宫口松弛者于妊娠后，常于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，宫腔,-,内压力增加，胎囊向宫颈内口突出，宫颈管逐渐短缩、扩张。患者多无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即排出。,（三）流产感染：流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时还可引起感染扩散，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。,五、诊断,根据病史、临床表现及辅助检查，先确定是否为流产，再确定流产的类型。,（一）病史,1.停经史：2.反复流产史：3.早孕反应：4.阴道流血：应询问阴道流血量及其持续时间。5.腹痛情况：应问清腹痛的部位、性质、程度。6.阴道排液：阴道排液的色、量及有无臭味。7.妊娠组织排出情况：,（二）体格检查,1.全身情况：观察有无贫血，测量体温、血压、脉搏等；2.腹部情况：有无压痛及其性质；3.妇科情况：注意阴道流血性质、量；宫口大小，有无妊娠组织物及羊膜囊堵塞于宫颈口；子宫大小是否与停经周数相符、有无压痛；附件有无异常情况等。,（三）辅助检查,1.绒毛膜促性腺激素（hCG）测定（妊娠试验）：对诊断妊娠有意义，包括定性和定量两种；如需了解流产的预后，多进行hCG的定量测定。一般如hCG低于正常值或625Iu/L时，提示有流产危险。,-,2.B超检查：对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产和稽留流产等也可借助B超加以确定。,六、鉴别诊断,1.流产类型的鉴别：（见前）2.异位妊娠：盆腔出血，附件包块。3.葡萄胎：子宫大于停经月份，hCG过高。4.功能性子宫出血：hCG阴性，无妊娠反应。5.子宫肌瘤：hCG阴性，无妊娠反应。子宫增大有包块。,七、处理,根据流产的不同类型进行恰当的处理。,（一）先兆流产,原则上保胎，防止流产发展。1.绝对卧床休息，避免性生活，不作阴道检查。2.给予叶酸、维生素E口服，甲低患者可口服甲状腺素片，必要时酌情使用对胎儿危害少的镇静剂（鲁米那/非那根）。3.黄体功能不全者，可肌注黄体酮20mg，每日一次/hCG3000单位，肌肉注射，qod。4.心理治疗，要使其情绪安定，增强信心。,如经以上治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示胚胎可能发育异常，应进行B超及hCG测定，若hCG由阳性转为阴性，或B超提示胚胎死亡者，应停止保胎，及时手术治疗。,（二）难免流产,一旦确诊，应尽早清除宫腔内容物。早期流产，及时行负压吸宫术，对妊娠产物进行认真检查，并送病理检查；晚期流产，因子宫较大，吸宫或刮宫有困难者，可用缩宫素10U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩，当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。,（三）不全流产,一经确诊，应尽快清除宫腔内容物，促进宫缩，防止出血和感染。出血多或有休克者，应在补液和纠正休克的同时行清宫术，术后给予抗生素预防感染，尤其是出血时间长者。,（四）完全流产,如无感染征象，一般无需特殊处理。,（五）稽留流产,处理较困难。因宫内妊娠物有时机化与宫壁粘连，不易剥离；雌激素不足，影响子宫收缩；稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重大出血。故术前应口服已烯雌酚510mg，每日三次，共35天，检查凝血功能，备血，术时静脉输液。如凝血功能异常，应先予纠正。一次刮宫不干净，可于5-7日后行第二次刮宫。刮宫时应小心，避免穿孔。子宫较大者，可静滴缩宫素或用前列腺素进行引产，使胎儿胎盘排出。,（六）复发性流产,有习惯性流产的妇女，应在怀孕前查明原因，针对病因治疗，一旦妊娠应及早保胎。保胎时间应超过以往流产时间。方法：1.黄体酮:1020mg肌注，Qod;2.hCG:3000单位肌注，Qod。3.卧床休息，禁止性生活，补充VitE，并给以心理治疗。宫口松弛者：妊娠前行宫颈内口修补术，如已妊娠，于孕1416周行宫颈内口环扎术，分娩发动前拆除缝线。不明原因者按黄体功能不足治疗。,（七）流产感染,流产合并宫腔感染为常见之并发症，各类流产均可发生，但以不全流产多见。因宫腔血窦开放、残留妊娠物易受细菌侵入和繁殖。感染性流产除有流产的症状和体征外，常伴有畏寒、发热、下腹疼痛，阴道排出物有臭味。妇科检查：子宫及附件有明显压痛。严重感染，可导致腹膜炎，甚至败血症、中毒性休克。,处理原则：积极抗炎治疗，防止炎症扩散。流产不全而出血不多者，应先用广谱抗生素23天，待感染控制后再行清宫术；如出血较多，应在应用抗生素和输液、输血的同时，用卵园钳轻巧地钳夹出宫腔内大块感染性组织，注射宫缩剂，使出血减少，术后继续用抗生素，待感染控制后再彻底清宫。切忌用刮匙搔刮宫腔，以免造成感染扩散。若合并感染性休克，应积极纠正休克；若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。,）“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、“慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。1慢性糜烂性胃炎内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中