疼痛与无痛.ppt

疼痛与无痛,一概念,1986年国际疼痛协会：一种不愉快的感受和情绪体验，伴随有组织损伤或潜在损伤。术后疼痛：人体蒙受手术伤害刺激而产生的一种复杂感觉，一般持续七天以内，常伴有不愉快的情绪活动和防卫反应。伤害刺激作用于组织，可使局部释放出致痛物质（如：前列腺素，缓激肽，组胺等），这些物质作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动，经脊髓丘脑束上行至大脑皮质而产生痛觉。,二术后疼痛的病理生理,数据统计，以往术后病人虽有镇痛药使用，但约有75%的病人仍有中度至重度的术后疼痛，其会对病人引起多方面的生理影响，对术后恢复不利；术后镇痛不仅是减轻病人的痛苦与不适，更重要的是了解疼痛对机体的影响及镇痛治疗所能发挥的作用。,二术后疼痛的病理生理,（一）神经内分泌系统：交感神经张力增加，造成分解代谢激素（儿茶酚胺，皮质醇等）分泌增加，还可引起促肾上腺皮质激素，高血糖素等增加，长时间以上激素水平升高，可促使糖原分解和降低胰岛素作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增加，不利于机体康复，同时，内源性儿茶酚胺可使外周伤害感受器末梢致敏，使病人处于疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛的恶性循环之中。,二术后疼痛的病理生理,(二）心血管系统：各种激素的分泌可导致病人术后血压升高，心动过速，心律失常，这些对伴有基础疾病者可造成心肌缺血及心梗。术后水钠潴留和血管紧张素作用，可致心脏储备功能不足者充血性心力衰竭。（三）呼吸系统：术后患者肺通气不足，早期造成低氧血症可反射性增加每分钟通气量，表现为呼吸增快及低碳酸血症，随着时间延长则增加呼吸做功，最终导致高碳酸血症性呼吸衰竭。长时间低通气状态可使病人出现肺实变及肺炎等术后并发症。,二术后疼痛的病理生理,（四）消化系统：抑制胃肠功能恢复，可造成肠麻痹，恶心，呕吐等。（五）免疫系统：可引起机体淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态，导致术后病人对病源体抵抗力减弱。疼痛可使术后肿瘤病人体内杀伤性T细胞功能减弱，数量减少；同时造成儿茶酚胺，糖皮质激素和前列腺素增加，此造成机体免疫机制的改变，可导致术后残余肿瘤细胞的播散。,二术后疼痛的病理生理,（六）泌尿系统：减低尿道和膀胱功能，继之出现排尿困难，尿潴留。（七）血液系统：血液粘稠度增加，血小板粘附功能增强，纤溶功能下降，使机体处于高凝状态；加之儿茶酚胺对微循环的作用及病人疼痛怕动，可引起血栓形成或栓塞等致命并发症。,二术后疼痛的病理生理,（八）其他方面：疼痛可致多种负面心理因素，不利病人术后恢复。术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素；术后长期疼痛是行为改变的风险因素。,三术后镇痛的目标,1.最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。2.最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。3.最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。4.最好的生活质量和病人满意度。,四术后镇痛的原则,1.重视健康宣教，选择合理评估。2.多模式或多种药物平衡镇痛的原则，其是选用作用机制不同而副作用也不相同的镇痛药物，或不同的镇痛方法互相补充，达到镇痛作用相加和副作用不相加（因每种药物剂量减小，副作用减低）的效果。3.尽早治疗疼痛，注重个体化镇痛。低）的效果。,五“无痛”理念的源由及无痛病房,（一）“无痛”理念源自对疼痛认识度不断更新1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；,五“无痛”理念的源由及无痛病房,（一）“无痛”理念源自对疼痛认识度不断更新2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。,五“无痛”理念的源由及无痛病房,（三）无痛病房理念的由来2000年JCI公布疼痛管理标准,2001年1月1日开始执行；2008年中国医学会骨科分会发表骨科常见疼痛专家处理建议；2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系；2010年9月启动骨科在线网站-疼痛专区；2010年11月COA无痛病房专刊；2011年树立样板，进行推广。,五“无痛”理念的源由及无痛病房,(二）JCI(JointCommissionInternational，国际医疗机构认证联合委员会)关于疼痛管理的建议减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录,五“无痛”理念的源由及无痛病房,(二）JCI(JointCommissionInternational，国际医疗机构认证联合委员会)关于疼痛管理的建议根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理,五“无痛”理念的源由及无痛病房,（四）解析“无痛病房”所谓“无痛病房”，就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程；无痛病房包括无痛治疗、无痛检查；体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀；在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。,五“无痛”理念的源由及无痛病房,（五）无痛病房的意义病人层面：病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果；病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度；将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性，术后康复更好。医护层面：患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复；大幅度提高患者满意度；工作量减少。,五“无痛”理念的源由及无痛病房,（五）无痛病房的意义医院层面：人类文明已经进入要求医院无痛的时代；漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质；对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。,五“无痛”理念的源由及无痛病房,（七）实施外科无痛病房的意义对病人而言，缓解疼痛比治疗原发病更重要，无痛是现代医学的基本要求；护理人员有责任帮助病人面对及处理疼痛，以增进病人的舒适感。,五“无痛”理念的源由及无痛病房,（六）无痛病房的核心护理层面：完善的疼痛评估体系；每日按时评估疼痛，记录疼痛评分，3分告知医生处理。医生层面：个体化、多模式、超前镇痛方案；关注疗效与安全性。患者层面：患者教育（展板、患教手册），教育病人和家人，及时报告医生，配合治疗。只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。,五“无痛”理念的源由及无痛病房,（七）实施外科无痛病房的意义疼痛是绝大多数外科疾病共有症状，又是许多普外科疾病首发症状；某些外科科手术创伤大；术后13天内疼痛发生率极高，达到90%以上，术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反应，直接影响术后康复，导致的机体病理生理改变不容轻视；,六疼痛管理团队的职责及内容,环境及宣教：病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识，在病人就诊、住院、手术期间，由医生和护士向病人及家属进行疼痛知识的健康宣教，使其走出疼痛认识的误区；病人主动参与疼痛评估与处理；护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分，收集后绘制疼痛程度变化曲线，为疼痛的治疗提供准确依据；,六疼痛管理团队的职责及内容,医生根据“疼痛评分变化图”即时调整临床镇痛方案，及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对病人具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化，让病人快速恢复健康。,七外科围手术期疼痛处理流程,外科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担；术前镇痛：部分病人由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食的病人采用口服药物镇痛；术后禁食病人可选择静脉点滴等其他给药方式。,八无痛病房实施对病人的益处,提供了一种安全有效的镇痛方案；减轻术后疼痛，提高病人康复速度和质量；可以早期进行安全的功能锻炼，改善病人功能，减少功能障碍的发生率；有效减少了阿片类药物使用；,八无痛病房实施对病人的益处,降低术后并发症的发生；良好的恢复可以减少住院时间，降低了住院费用，缩短了康复进程，减少了总体医疗花费；良好的恢复带来良好的心情，使病人及家属更早恢复社会活动,九无痛病房实施的效果,据南京军区南京总医院数据统计：术后中度以上疼痛病人由72%降至22%；活动时剧痛者由57%降至13%；严重疼痛的发生率显著降低，虽然VAS评分变化不大（由7.1降为6.8），但重度疼痛的发生率只有5%；,九无痛病房实施的效果,呼吸抑制，恶心，呕吐，肺部感染和便秘的发生率也明显减少，提高了病人围术期的安全性；病人术后功能恢复明显提高；病人对疼痛管理的满意度提高，更加信任医生、护士和科室。,谢谢聆听！,骨科围手术期镇痛简介,疼痛定义,世界卫生组织（WHO,1979年）和国际疼痛研究协会（IASP,1986年）定义疼痛为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。1995年，美国疼痛学会主席JamesCampell提出将疼痛列为“第五大生命体征”。长期以来，人们认为术后疼痛是自然现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只是默默忍受。其实，疼痛是可以控制的，可以通过药物或者工具来减轻或者达到无痛的。疼痛这个不良刺激，可以引起机体一系列的病理生理变化，例如对机体自主神经系统的影响：使心率加快，呼吸急促，血压上升；精神方面的改变导致烦躁不安、忧郁，继之影响到消化系统功能，体力的恢复；内分泌、激素的影响，直接和间接使各种身体功能发生改变。,骨科疼痛的分类,根据疼痛持续的时间和性质，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近产生，并可能短期存在（3个月以内）的疼痛，持续3个月以上的疼痛即为慢性疼痛。根据病理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的混合性疼痛。伤害感受性疼痛是指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征称之为神经病理性疼痛。,骨科疼痛的判定及评估方法,最常用的有文字描述评分法、口头评分法、面部表情评分法等面部表情分级评分（FRS）脸谱对应：0：很高兴，因为一点也不疼，。2：有一丁点儿疼。4：有点疼。6：疼。8：非常疼。10：要多疼有多疼。哭了。,疼痛评估频率,（1）中度（5）以下疼痛病人每天2次，时间为2PM、6AM，（与测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。（2）中度（5）以上疼痛病人每天3次，时间为2PM、10PM、6AM，（与发热病人测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-10PM、10PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。（3）剧痛或需观察用药情况的病人，则遵医嘱按时评估并记录,骨科围手术期镇痛的目的,骨科围手术期镇痛的目的：（1）减轻术后疼痛，提高患者的生活质量；（2）提高患者对手术质量的整体评价；（3）使患者更早地开展康复训练；（4）降低术后并发症。,骨科镇痛治疗的原则,应包括五方面重视宣教合理评估尽早治疗多模式镇痛个体化方案,骨科镇痛治疗,骨科的镇痛包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括：患者心理教育物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法）分散注意力、放松疗法自我行为疗法等。,骨科镇痛药物治疗,有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段。术前镇痛：针对原发疾病（创伤、炎症、肿瘤等）的镇痛治疗，需考虑到药物对手术的影响（如阿司匹林导致的出血倾向）。术中镇痛由麻醉科医生承担。术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛，术后禁食者可选择皮下注射、静脉点滴等其他给药方式。,常见骨科手术术后疼痛程度和镇痛处理,疼痛程度骨科手术类型常用镇痛处理轻度疼痛局部软组织手术，内固定取出术，关节清洗术患肢抬高消肿，放置于合适稳定的体位。可使用一些镇静、肌松、抗焦虑药物，可予口服非甾体类消炎药物治疗。中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等术后常规使用镇痛泵，常规使用抑制前列腺素合成药物（如静滴氟比洛芬），使用抑制中枢COX-2活性、扩血管解热镇痛药物（如静滴丙帕他莫）治疗。如疼痛急剧，可加用非甾体类消炎药物治疗（如口服塞来昔布，肌注帕瑞昔布，塞肛吲哚美辛等）。重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等多模式联合用药，常用阿片类药物（曲马多、哌替啶等）与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合，使用镇痛泵（静脉泵、硬膜外泵或者皮下泵）。,使用镇痛药物需注意,需注意非甾体类抗炎药（NSAIDs）对胃肠道、对肝肾功能、对老年人心血管系统、对血糖的影响，避免同时使用两种以上。需注意阿片类镇痛药对中枢的抑制，引起恶心呕吐便秘等胃肠道反应，以及药物的依赖、成瘾。,镇痛泵,术后镇痛泵：是一种能有效控制疼痛的工具，能使镇痛药物在血浆中能保持一个及时的稳定的浓度，并且可让病人自行按压给药以迅速加强效果，治疗更加个体化。作用：能减轻疼痛，有利于骨科患者术后