糖尿病规范化治疗.ppt

糖尿病DiabetesMellitus,一、概念及概况,糖尿病（diabetesmellitus)是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,1995年-2025年糖尿病患病人数前三位的国家,糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,目前在世界范围内，糖尿病患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升，据国际国际糖尿病联盟（IDF）统计：2011年全世界糖尿病患患者数已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加近30%。近30年来，随着我国经济的高速发展、生活方式西方化和人口老龄化，肥胖率上升，我国糖尿病患病率也呈快速增长趋势：现成年人糖尿病患病率达9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%。更为严重的是我国约有60%的糖尿病患者未被诊断，而已接受治疗者，糖尿病的控制状况也很不理想。另外，儿童和青少年2型糖尿病的患病率显著增加，目前已成为超重儿童的关键健康问题。为此，我国卫生部早于1995年制定了国家糖尿病防治纲要以指导我国糖尿病的防治工作。,二、糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）,（一）1型糖尿病指由于胰岛B细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，有2种亚型：,免疫介导1型糖尿病，包括急发型、缓发型，前者为自身免疫机制参与发病的1型糖尿病，起病急，症状明显。后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA），发病缓慢，残留B细胞功能，不易发生DKA。特发型1型糖尿病。是在某些人种（如美国黑人及南亚印度人）所见的特殊类型。家族史，有酮症，需胰岛素治疗，无自身抗体。,（二）2型糖尿病,指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。发病缓慢，症状轻，诊断时可能已有5-10年病程，无自发性酮症倾向，不需依赖胰岛素维持生命，伴有其他代谢紊乱。,（三）特殊类型糖尿病,B细胞功能遗传性缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：发病年龄小于25岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5年内不需要胰岛素治疗；3代以上家族史，常染色体显性遗传规律；病生理上以胰岛B细胞功能受损为主。迄今已发现6种亚型。5种为调节胰岛素基因表达的转录因子的突变，1种为GCK基因突变。,线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最终需用胰岛素治疗。,胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病：甲亢、库欣病等；药物或化学物诱导：TH、利尿药；感染：风疹、巨细胞病毒；不常见的免疫介导糖尿病；伴糖尿病的其他遗传综合征：Down、Turner综合征,（四）妊娠期糖尿病（GDM）,指妊娠期间初次发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。,三、病因和发病机制,（一）1型糖尿病的病因和发病机制6个阶段,1、遗传易感性：2个糖尿病易感基因HLADQ和DR编码基因。文献报道与DQ基因关系最密切。80-90%TIDM患者中DQA-52Arg()和DQB-57ASP()有易感作用。2、启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。,3、免疫学异常：出现自身抗体。ICA：阳性率80%，持续时间短。IAA：阳性率40-50%，特异性低GAD：阳性率60-96%，特异，持续时间长。4、进行性胰岛B细胞功能丧失5、临床糖尿病：残存B细胞300mg/24h，相当于尿蛋白总量0.5g/24hV期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。,糖尿病视网膜病变：10年以上出现失明的常见原因：玻璃体出血（80.5）、视网膜脱离糖尿病视网膜病变分期：背景性或非增殖性病变期：微血管瘤，出血期：微血管瘤，出血并有硬性渗出期：出现棉絮状软性渗出,糖尿病视网膜病变分期：增殖性病变期：新生血管形成，玻璃体出血期：机化物增生期：继发性视网膜脱离，失明糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起，诱发心衰、心律失常、心源性休克、猝死。,正常眼底,Backgroundretinopathy,Level1,Level2,Level3,Preproliferativeretinopathy,Level4,Level6,3、神经病变：微血管病变及山梨醇旁路代谢增强导致山梨醇增多所致周围神经病变：最常见，对称性，下肢严重肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏肢痛：隐痛、刺痛、烧灼样痛、静息痛，夜间及寒冷季节加重。,一个星期的图钉！,运动神经受累：肌无力、肌萎缩（手、足、大腿肌）、瘫痪。脑神经病变：少见动眼神经和展神经麻痹自主神经病变：影响胃肠、心血管、泌尿系统、性器官功能，表现为：胃轻瘫、腹泻便秘交替、心动过速、直立性低血压、残余尿量增加、神经原性膀胱、阳萎、排汗异常等。,4、眼部其它病变：屈光改变、白内障、青光眼、黄斑病、虹膜睫状体病变等5、糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡、和/或深层组织破坏。Charcot关节：由神经营养和外伤共同引起。,溃疡和感染,坏死和截肢,六、实验室检查,（一）尿糖测定：受肾糖阈(8.88mmol/L)的影响。（二）血葡萄糖测定：诊断主要依据血浆、血清血糖较全血血糖高15%。静脉血浆葡萄糖：3.9-6.0mmol/L血糖仪：毛细血管全血。（三）葡萄糖耐量试验：OGTT:成人口服75克葡萄糖，0、30、60、120分钟后取血测定血糖水平（四）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白（FA）测定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。FA反映2-3周血糖水平。,糖代谢异常严重程度或控制程度的检查,（五）胰岛素和C肽释放试验空腹胰岛素5-20mU/L胰岛素分泌在30-60分钟上升至高峰，为正常的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。2型患者高峰延迟。C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能。峰值为基础的5-6倍。并发症检查有关病因和发病机制的检查,胰岛B细胞功能检查,七、诊断及鉴别诊断,（一）糖尿病诊断新标准（1999WHO）,T2DM的自然进程,（二）鉴别诊断,1、尿糖阳性的鉴别诊断：肾糖阈降低甲状腺机能亢进症胃空肠吻合术后弥漫性肝病应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多非葡萄糖糖尿：维生素C、青霉素等2、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等3、继发糖尿病：肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等、类固醇性糖尿病。,1、2型糖尿病的鉴别,1型糖尿病2型糖尿病起病年龄青少年发病40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭症状常典型，消瘦不典型或无症状，肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主胰岛素及C肽低下或缺乏峰值延迟或不足自身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗反应依赖外源性胰岛素生存不依赖胰岛素，应用生存，对胰岛素敏感时对胰岛素抵抗,八、糖尿病的治疗,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱消除糖尿病及其相关问题的症状防止和延缓并发症的发生维持良好健康和劳动（学习）能力保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率提高患者生活质量,综合性的治疗：饮食控制、运动疗法、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。除积极控制高血糖外，还应纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板、处理肥胖、戒烟、和处理胰岛素抵抗等措施并达标，具体治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗,一糖尿病教育,对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员了解糖尿病基础知识和治疗控制要求。掌握饮食治疗的具体措施、和体育锻炼的具体要求。使用降糖药物的注意事项。低血糖反应的处理。学会测定尿糖、血糖。学会注射胰岛素。,低血糖症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,59,糖尿病综合控制目标（2010年中国2型糖尿病防治指南）,二饮食治疗：基础治疗措施，长期严格坚持1.总热量：理想体重（25-40）kcal理想体重（kg）身高（cm）1052.碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g.蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。产热4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。3.合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,三体育锻炼,TIDM:运动宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，腹壁注射胰岛素。防止低血糖反应。T2DM:适当运动，减轻体重、降低血糖，改善脂代谢紊乱。,不宜进行体育锻炼者,（1）1型DM病情未稳定（2）合并糖尿病肾病者（3）伴眼底病变者（4）严重高血压或缺血性心脏病（5）糖尿病足（6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等,四病情监测,五点血糖，调整药物剂量的依据。每2-3个月复查HbA1C或2-3周复查FA。每年1-2次全面复查，了解血脂、心、肾、神经、眼底情况。,五口服药物治疗（一）胰岛素促泌剂1、磺酰脲类（SUs）降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性用药原则：从小剂量开始。适应证：2型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效，与胰岛素合用。禁忌证：1型糖尿病；有严重并发症或细胞功能很差的2型糖尿病，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。,SU类促进胰岛细胞分泌胰岛素的机制假说磺脲类降糖药与细胞膜结合关闭ATP-敏感的K+通道细胞膜去极化电压-敏感的Ca2+通道开放允许Ca2+到流入到细胞内细胞内Ca2+活性增强刺激胰岛素释放,原发性失效和继发性失效原发性失效：应用SUs治疗1个月内效果不佳者，多见于肥胖的T2DM。继发性失效：先前能有效控制血糖，而于治疗后1-3年失效者，每年发生率5-10%。去除诱因，加用其他类降糖药。应强调不宜联合应用2种SUs，也不宜与其他胰岛素促分泌剂（如格列奈类）合用。,不良反应：1.低血糖；2.体重增加；3.皮肤过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等；4.消化系统：上腹不适、食欲减退等；5.心血管系统：某些SUs可减弱心肌缺血的预处理能力。,2、非磺脲类：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物机制：作用于B细胞膜上的K-ATP,结合位点与Sus不同，降血糖作用快而短，模拟胰岛素生理性分泌，主要用于餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。适应证：同SUs，较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用（SUs除外）。禁忌证或不适应症：与SUs相同。不良反应：常见是低血糖和体重增加。,（二）双胍类：二甲双胍1、作用机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制糖异生及糖元分解改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖2、适应证：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病3、禁忌证：.肝功能不全、肾功能不全、缺氧及高热患者禁忌，.T1DM不宜单独使用本药；.T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、妊娠、哺乳期妇女等；.对本药过敏或有严重不良反应者;.酗酒者。4、副作用：胃肠道反应；过敏反应；乳酸性酸中毒；低血糖。,（三）葡萄糖苷酶抑制剂1、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的葡萄糖苷酶2、适应证：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。可单用或与Sus、双胍类合用。T2DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后血糖。3、禁忌证：对肝肾功能不全者慎用，胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、儿童。4、不良反应：腹胀、腹泻、排气增多。,5、单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血糖时，应直接给予葡萄糖口服或者静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。6、代表药物：阿卡波糖：50mg每日三次，最大剂量100mg每日三次伏格列波糖：0.2mg/三次/dAGI应在进食第一口食物后立即服用。,正常的糖吸收模式,十二指肠,时间,糖苷酶抑制剂对糖的消化和吸收的作用,十二指肠,血糖,时间,该药抑制十二指肠分解淀粉的一种酶，使小肠对糖的吸收平摊到十二指肠、空肠和回肠。这样一来，餐后血糖的高峰变成了“丘陵”,给予适量,（四）噻唑烷二酮（TZD）类药物1、机制：增加靶组织对胰岛素的敏感性1.激活PPARr(过氧化物酶体增殖物激活受体)，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录，减轻外周组织对胰岛素的抵抗；2.减少肝中糖异生作用；2、适应证：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。,3、禁忌症：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭【NYHA心功能分级级以上】、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质酥松和骨折病史的患者应禁用。现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。4、不良反应：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用。TZDs还与骨折和心力衰竭风险增加有关。5、代表药：罗格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮(15-30mg/一次/d）,各类口服降糖药的作用部位,磺脲类瑞格列奈,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,六胰岛素治疗1、适应证：1、T1DM;2、各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；3、手术、妊娠和分娩；4、新发病与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者；5、新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；6、T2DM细胞功能明显减退者；7、某些特殊类型糖尿病。,胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素胰岛素类似物,2、胰岛素（Insulin）制剂类型短效（RI）、中效（NPH）、长效（PZI）、预混胰岛素（HI30R,HI70/30；50R）类型起效高峰持续RI1560min24h58hNPH2.53h57h1316hPZI34h810h长达20hHI30R,HI70/300.5h212h1424h50R0.5h23h1024h,胰岛素类似物制剂的特点,胰岛素使用注意事项：胰岛素制剂类型、注射技术、注射部位、患者反应性差异、胰岛素抗体形成等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和持续时间。胰岛素不能冰冻保存，应避免温度过高、过低和剧烈晃动。,3、胰岛素的使用原则与方法使用原则：1、胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行。2、胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式。3、从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。,T1DM:一经诊断就应开始胰岛素治疗并需终身替代治疗。由于患者残余细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗方案要注意个体化。某些LADA患者早期或部分TIDM患者在.蜜月期”，可短期使用预混胰岛素每日2次注射.但预混胰岛索不宜用于TIDM的长期治疗。糖尿病蜜月期:一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或完全缓解，胰岛素剂量减少或可以停用，称为糖尿病蜜月期，持续时间自数周至数月不等，一般不超过1年。,多数患者需应用强化胰岛素治疗方案，尤其细胞功能已衰竭或妊娠时。采用多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注(continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII，俗称胰岛素泵)方案。初始剂量约为0.5-1.0U/kg.d;其中全天剂量的40%一50%用于提供基础胰岛素，剩余部分分别用于每餐前。CSII可提供更接近生理性胰岛素分泌模式的胰岛素治疗方法，低血糖发生风险较小。,T2DM:在如下情况下应考虑起始胰岛素治疗:经生活方式干预和较大剂且口服多种降糖药联合治疗，血糖仍未达控制目标;在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时;对症状显著,血糖明显升高的新诊断T2DM，诊断时即可考虑胰岛素治疗，可以联用或不联用其他药物。可根据患者的具体情况，选择基础胰岛素(通常白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物)或预混胰岛素，根据患者的血糖水平，选择每日1-2次的注射方案;当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。,胰岛素替代治疗的适应证主要包括:T2DM细胞功能明显减退、口服降糖药治疗反应差伴体重减轻或持续性高血糖、难以分型的消瘦糖尿病等。治疗方案可为每天注射2次预混胰岛素或预混胰岛素类似物;也可以采用餐时+基础的多次皮下注射孩岛索、每日3次预混胰岛素类似物或CSII等胰岛素替代治疗方案。,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,空腹高血糖,夜间胰岛素不足黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的反应性高血糖夜间多次（0、2、4、6、8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因,糖尿病患者在急性应激时，容易促使代谢紊乱迅速恶化。此时不论哪一种类型糖尿病，也不论原用哪一类药物，均应使用胰岛来治疗以度过急性期，待应激消除后再调整糖尿病治疗方案。急性期血糖控制良好与预后有密切关系，但应注意避免发生低血糖，对老年、合并急性心肌便死或脑卒中的患者尤其要小心，目前建议危重患者的血糖维持在7.8一10.0mmo/L较合适。糖尿病患者如需施行择期大手术，应至少在手术前3天即开始使用或改用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素或联合应用短效和中效制剂，术后恢复期再调整糖尿病治疗方案。上述惰况下，如需静脉滴注葡萄糖液，可每2一4g葡萄搪加入lU短效胰岛索。,4、胰岛素不良反应,低血糖，与剂量过大和(或)饮食失调有关。胰岛素治疗初期可因钠漪留而发生轻度水肿，可自行缓解。部分患者出现视力模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。胰岛素过敏反应通常表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹，罕见严重过敏反应。脂肪营养不良为注射部位皮下脂肪萎缩或增生。胰岛素抗药性：指在无DKA也无拮抗胰岛素因素存在时，每日胰岛素需要且超过100U或200U，机制不明，极少发生。胰岛素抗药性经适当治疗后可消失。,做好心理准备,愤怒,恐惧,失落,自信,92,象正常人一样生活,象正常人一样工作,结婚生育,长寿,糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosis,DKA,一、诱发因素,1型患者有自发倾向。2型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。,二、酮症酸中