中医内科学肺系病证肺痈黄冈市三医院孙卫军.ppt

中医内科学肺系病证,肺痈黄冈市三医院孙卫军,肺痈,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语,定义,肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。,肺痈概述,文献摘要,临床表现：肺痈病名首见于汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。病因病机：金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。临床治疗：1.金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治“未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓,成成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。”2.唐孙思邈备急千金要方创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。3.明陈实功外科正宗根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。,4释名痈，“壅也，气壅否结裹而溃也。”说文痈，“肿也”。尤在泾金匮要略心典肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”内痈：痈发生于脏腑或胸、腹腔内统称为内痈，按部位不同而命名，如肝痈、肠痈、胃脘痈等。肺痈属内痈之一。,讨论范围,肺脓肿及化脓性肺炎肺坏疽支气管扩张支气管囊肿肺结核空洞,肺痈概述,伴化脓感染而表现肺痈证候者,病因,感受外邪痰热素盛,肺痈病因病机,病机(以示意图表示),外感风(寒)热,痰（湿）热素盛,腠理不固,内外合邪,肺,内犯,熏蒸,肺卫不和,初期,壅热,痰,瘀,血败肉腐,阴伤气耗,正虚邪恋,恢复,慢性,成痈,溃脓,病因病机小结,病位：病性：病机关键：病势（疾病演变及走势）：转归预后：,本病病位在肺。,其病理性质主要表现为邪盛的实热证候。脓疡溃后方见阴伤气耗之象。,热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。,肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。,溃脓期是病情顺与逆的转折点,肺痈病因病机,诊查要点,诊断依据病症鉴别相关检查,痰热蕴肺证风温,辨证论治,辨证要点治疗原则具体处理可根据病程，分阶段施治。证治分类,初期成痈期溃脓期恢复期,风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；血败肉腐，宜排脓解毒；阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。,分段论治,证治分类,初期成痈期溃脓期恢复期,肺痈辨证论治,辨证论治,初期主症：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痈，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。治法：疏风散热，清肺化痰。代表方：银翘散加减。常用药：银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、浙贝母、牛蒡子、前胡、甘草。,表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热；初期加减变化：咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰；胸痛加郁金、桃仁活血通络,成痈期主症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利。咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺解毒，化瘀消痈。代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。常用药：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根。,成痈期加减变化：肺热壅盛，壮热，心烦，口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻，配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热；热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络；痰热郁肺，咯痰黄稠，配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰脓浊量多，不得平卧，配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊；热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以解毒化瘀。,溃脓期主症：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。治法：排脓解毒。代表方：加味桔梗汤加减。常用药：桔梗、薏苡仁、冬瓜子、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根。,溃脓期加减变化：络伤血溢，咯血，加丹皮、山栀、藕节、白茅根，另服三七、白及粉以凉血止斑；痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉清热化痰；津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津；气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。,恢复期主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。治法：清养补肺。代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、太子参、黄芪、当归、川贝母、冬瓜仁。,恢复期加减变化：阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热；脾虚，食纳不佳，便溏，配白术、山药、茯苓以培土生金；肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口；若正虚邪恋，咯吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，加鱼腥草、金养麦根、败酱萆、桔梗等。,转归预后,1.凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；2.若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。3.在一般情况下，多逐渐演变为成痈期，溃脓期，随着大量腥臭脓痰的排出，可进入热势渐退、痰量日少之恢复期，此时多见气阴两虚之证。(顺证)4.老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。(逆证)5.在溃脓期，若热毒壅盛而内陷，亦可产生内闭外脱之危象。6.疾病过程中若发生大量咯血，应警惕气随血脱，或发生血块凝结，致阻塞气道引起窒息，应采取相应的急救措施，并严密观察病情变化。,预防调护,预防调护,预防,.凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；.禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺；.一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。,肺痈预防调护,调护,.应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。注意室温的调节，做好防寒保暖。.在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。.如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。.饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半流质饮食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒。.戒除烟酒。,肺痈预防调护,结语,临床特征：病因病机：辨证：治则：治法：,咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。,风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。,病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。,当以祛邪为原则,以清热解毒,化瘀消痈排脓为主。,针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照“有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措施。脓毒消除后，再予补虚养肺。,相关检查,化验检查：胸部X线检查：,血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。,肺痈诊查要点,病例讨论,赵某，男，30岁。发热7天，始为体温38度左右，逐渐升高至39.8度，并有寒战，咳嗽气急，左侧胸部剧痛，咳嗽及呼吸时加重，咯吐黄