术后多模式镇痛.ppt

术后多模式镇痛,方利群华西医院麻醉科,术后急性疼痛的概念和原因,.,概念:术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂的生理反应（应激反应）,它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。原因：与手术后麻醉的作用消失和手术创伤的程度、部位、个人痛域有关。,急性术后镇痛现状,治疗不足现象严重,超过230万美国人（77%）每年经历术后痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛不足,USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.,英国一项涵盖2万名手术患者的研究，术后采用肌肉注射，病人自控镇痛或硬膜外镇痛等方法，仍有29.7和10.9的患者术后存在中度和重度疼痛。,DolinSJ,CashmanJN.BrJAnaesth.2002,89(3):409-423,急性术后镇痛状况,1994年36家医院3000例病人中87存在中度或严重急性疼痛。2000年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，但仍存在术后中度到重度疼痛。2008年Sommer等报告尽管采取了急性疼痛治疗，但在1490例手术病人中仍有41存在中至重度疼痛。,术后镇痛状况,AhmadALsamaraee,GillRhind,etal:TheSurgeon.2010:151-158,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,患者关心的问题%,WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094,术前调查：患者关心问题,一、对心血管系统的影响术后疼痛使机体释放内源性物质：儿茶酚胺、血管紧张素II、抗利尿激素、醛固酮、皮质醇导致心血管系统的改变：心率增快、血压升高、心肌耗氧量增加、外周阻力增加、心律失常、钠水潴留、充血性心力衰竭,术后疼痛对机体的影响,二、对呼吸系统的影响1、胸、腹部术后伤口痛：通气下降、功能残气量减少(术前的2550%）、肺不张、排痰不畅、肺炎、肺实变、缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸功能衰竭。2、水钠潴留：肺间质体液增多、肺通气/血流比失常,术后疼痛对机体的影响,三、对内分泌功能的影响、促进分解代谢的激素分泌儿茶酚胺增加敏化外围感觉末梢神经皮质醇增加水钠潴留血管紧张素增高血压升高抗利尿激素增加留钠排钾、肺水增多、促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加生长激素增加蛋白质、脂质分解代谢增加负氮平衡高血糖素增加高血糖3、促使合成代谢激素分泌减少胰岛素下降高血糖,术后疼痛对机体的影响,四、对胃肠道和泌尿系统的影响腹张、恶心、呕吐、排尿困难、尿潴留、泌尿系感染五、免疫机制和凝血机制受影响多重感染、深静脉血栓,术后疼痛对机体的影响,动物模型表明，肿瘤手术后疼痛可促使癌细胞转移。PageGG,BlakelyWP，etal.Pain2001;90:19119局部麻醉和良好的术后镇痛可以降低手术后肿瘤细胞转移。2、ArainMR,BuggyDJ.Anaesthesiaforcancerpatients.CurrOpinAnaesthesiol2007;20:247253.,术后疼痛对远期预后的影响,手术后急性疼痛可转化为慢性疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,初始状态下未充分控制,术后慢性痛,术后慢性痛形成的易发因素,术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁,术后镇痛不足对机体的危害,成人术后疼痛处理专家共识（2009版）,短期不利影响,长期不利影响,现代医院发展的需要,加快患者康复的需要,加快恢复速度降低术后发病率缩短住院时间，降低住院费用减少患者的痛苦，体现人文关怀、改善生活质量,让病人在没有痛苦，没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗使就医成为一个愉快和舒适的过程医院提供给病人全新的管理理念和服务模式,术后镇痛的意义,术后镇痛是人性的体现术后镇痛是伦理的需要,伤害性疼痛的产生,1、神经末梢感受到有害的炎性、机械或热力刺激并将其转化为神经冲动；2、末梢的神经冲动传送至中枢神经系统；3、中枢神经系统对冲动的调节（放大或衰减）4、冲动的感知,四个基本步骤,术后镇痛途径和方式,全身给药：静脉镇痛、肌肉注射、口服镇痛、直肠塞药、透皮贴剂、喷鼻局部给药：局部浸润、外周神经阻滞（置管）、硬膜外腔给药,给药途径,一、口服给药法适应证：轻、中度急性疼痛者，且胃肠功能正常者特点：起效慢，对胃肠道有刺激。药物：非阿片类和阿片类止痛药。方法：单纯口服法,常用术后镇痛的方法介绍,二、胃肠外给药法1、肌肉注射法适应证：中、重度疼痛。特点：起效快，迅速产生峰浓度但注射部位疼痛，血药浓度波动大,需分次肌注，增加工作量，过量可产生呼吸抑制等并发症方法：按公斤体重计算，分次肌注。,二、胃肠外给药法2、静脉注射法适应证：中、重度疼痛。特点：用量相对肌注少，起效迅速，但作用时间短，可借助微量输注泵恒定血药浓度。方法：按公斤体重计算单次静脉注射,三、椎管内给药镇痛法1、蛛网膜下间隙给药镇痛法适应证：下腹部、下肢手术后疼痛。特点：用药量少，镇痛确切，起效快。但单次给药作用时间有限，并发症相对较多，技术要求较高。少用。药物：局麻药、阿片类镇痛药。方法：L2间隙穿刺单次注射法连续蛛网膜下腔注射法,三、椎管内给药镇痛法2、硬膜外腔给药镇痛法适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛特点：常用，作用确切，副作用少，可单次或连续注射，作用时间可随需要延长。缺点是用药量相对较大，过量可产生一些副作用。药物：阿片类药、局麻药、其他方法：硬膜外连续输注法,四、其它给药途径皮肤贴剂、喷雾剂、口含制剂、软膏、直肠栓剂等。,病人自控镇痛（PatientControlledAnalgesia,PCA）概念：PCA是指病人感觉疼痛时，病人通过PCA控制系统（电子泵，机械泵），按压PCA键自行给予一定量的镇痛药物，达到缓解疼痛的镇痛方法，且具有安全锁定装置。,患者自控给药的分类,临床上常用的术后镇痛药,阿片类药物NSAIDs地咗辛局部麻醉药其他,术后用药如何选择？,Opioidanalgesia,themainstayoftreatmentofpostoperativepainandcancerpain,inhibitscellularimmunefunctioninhumans,increases,angiogenesisandpromotesbreasttumourgrowthinrodents19.,Animalstudiesindicatethatregionalanaesthesiaandoptimumpostoperativeanalgesiareducesthemetastaticburdeninanimalsinoculatedwithbreastadenocarcinomacellsfollowingsurgery21.NSAIDSworkbyinhibitingtheenzymecyclooxygenasewhichisrequiredforprostaglandinsynthesisbytumourcells.In,阿片类药物,阿片受体,1：调节脊髓镇痛和依赖,2：引起呼吸抑制、肠道运动障碍、镇静和心动过缓,脊髓镇痛、镇静、缩瞳、抑制抗利尿激素和轻微的呼吸抑制有关,能被部分阿片类药物激活，特别是激动-拮抗剂，能调解不愉快的拟心理作用,阿片类药物,激动剂：舒芬太尼、芬太尼、吗啡、杜冷丁、羟考酮、氢吗啡酮部分激动剂：丁丙诺啡混合激动-拮抗剂：纳布啡、地左辛阿片拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮及纳美芬,术中、术后镇痛的主流,阿片类药物作用特点,与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导,有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2,阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源对运动性疼痛效果差疗效维持时间短,1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.,作用机制临床优势主要限制,(舒)芬太尼,用于术后中到重度疼痛可静脉、硬膜外、经鼻给药舒芬太尼静脉术后镇痛浓度0.01750.0225ug/kgml，芬太尼0.1750.225ug/kgml经鼻滴入舒芬太尼1015ug能产生镇痛和中度的镇静作用，维持20-40分钟硬膜外镇痛：芬太尼6ug/ml，舒芬太尼1ug/ml,曲马多,曲马多可用于治疗中等至严重的疼痛，可用于成人及儿童。可口服、肌肉注射、静脉注射、直肠给药、口服给药。剂量：1-2mg/kgiv。该药是人工合成的，作用于-阿片类受体以及去甲肾上腺素和血清张力素系统。有良好的预防寒颤的作用。,地左辛,阿片受体混合激动-拮抗剂。适用于中到重度疼痛。可单次推注5-10mg（术前30min，稀释10ml，推注3min);镇痛泵：(地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1ug/kg)/100ml,纳洛酮,阿片受体拮抗剂起效迅速，拮抗作用强。同时逆转阿片激动剂所有作用，包括镇痛。不良反应：由于痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和室颤。1-2ug/kgiv。,WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统(呼吸抑制后果最严重),瘙痒症,中枢神经系统(常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道(恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,围手术期单独应用阿片类药物的不良反应,生物学机制阿片“双刃剑”,镇痛,抗伤害性感受机制,超敏,促伤害性感受机制,阿片类药物有致敏作用,阿片类药物诱发痛觉超敏(OIH),LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479496,概念AOT,急性阿片耐受（Acuteopioidtolerance,AOT）短时间使用阿片类药物引起其镇痛效能降低，表现为机体为达到疼痛缓解而对阿片类药物的需求量增加。,Koppert.BestPractice2007:65-83,JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58,痛觉过敏是术后痛的祸首,所有的阿片类药物均可能引起急性OIH/AOT。OIH/AOT程度与剂量和时间相关。OIH的产生与阿片药物的药代动力学特点有关，瑞芬太尼起效迅速、镇痛作用消退也快，其产生的痛觉过敏现象也强于其它阿片类。,阿片类药物,生物学机制痛觉的中枢敏化,Natureclinicalpracticerheumatology2006,生物学机制小结,镇痛,抗伤害性感受机制,超敏,促伤害性感受机制,发生晚，程度逐次递增中枢敏化重要靶点：NMDA受体Mg2+通道COX-2-抑制NMDA诱发炎性因子a2受体,发生早，效能稳定,抑制超敏完善镇痛,阿片类药物缓解表面症状,抑制超敏，才能完善镇痛！,阿片类药物作用特点,与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导,有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2,阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源对运动性疼痛效果差疗效维持时间短,1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.,作用机制临床优势主要限制,阿片药物可导致痛觉过敏。术中阿片药物使用量和术后镇痛阿片药物需求量存在明显正相关。围术期推荐合并使用非阿片类药物进行超前镇痛并联合区域阻滞等方法。,术中阿片药物对术后镇痛的影响,COX2抑制剂-外周、中枢NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）中枢性2受体激动剂（可乐定）小剂量受体拮抗剂（纳洛酮）其他,抑制敏化的药物,通过抑制环氧合酶（COX）起作用用于轻度到中度疼痛，可单独或与阿片类药物联合使用对于组织炎性疼痛，效果优于阿片类药物不会出现阿片类药物常见的副作用，其并发症包括：胃溃疡、胃出血和肾功能损伤,非甾体类抗炎药（NSAIDs）,常用NSAIDs,帕瑞昔布全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂可静脉注射或肌肉注射40-80mg/d对乙酰氨基酚非选择性NSAIDs口服、直肠，适用于成人或小儿注意肝脏毒性,NSAIDs-镇痛/抗炎/抗敏化作用,NSAIDs多数兼具解热/镇痛/抗炎/抗敏化作用全球每天服用此类药物的患者达3400万,轻、中度疼痛超前镇痛或术后单独使用,中、重度疼痛联合阿片药PCA术后镇痛,与镇静药，阿片药联合应用于眼科MAC,帕瑞昔布的应用,原有基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病肾功能障碍；肝功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)应用奎诺酮类抗生素（氟哌酸、依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星）NSAIDS过敏和阿司匹林哮喘史者同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用年龄65岁，高血压、高血糖、吸烟、酗酒者,使用NSAIDs的禁忌症,帕瑞昔布与对乙酰氨基酚可有效控制中枢痛觉超敏,WolfgangKoppert,etal.pain108(2004):148-153,研究目的：评估环氧化酶抑制剂帕瑞昔布与对乙酰氨基酚对中枢痛觉超敏的抑制作用,研究表明,COX-2抑制剂可对抗中枢NMDA受体的作用，抑制其激活中枢炎症因子的产生，预防中枢敏化，减弱阿片耐受。预先应用帕瑞昔布钠40mg可增强瑞芬太尼镇痛强度，减轻其痛觉过敏。,麻醉学新进展ADVANCESINANESTHESIAOLOGY2009,联合应用NSAIDs和阿片类药物获益更多,使用常规剂量的NSAIDs可节省阿片类药物20-50%,镇痛作用协同或相加，达到良好镇痛,减少每种药物的剂量，降低术后不良反应,中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26:190-196.,多模式镇痛,具有抗炎作用,具有抑制中枢和外周敏化作用,其他药物,氯胺酮氯胺酮是NMDA)受体拮抗药,也可能通过促进内源性阿片肽的释放而发挥作用。其镇痛作用显著,起效快、时效短,对呼吸、循环影响较小。无阿片类药物恶心、呕吐、皮肤瘙痒、成瘾等不良反应。手术中小剂量的氯胺酮有助于减轻痛觉超敏，减少术后阿片类药物的使用量。,其他药物,可乐定可乐定是2受体激动药,有中枢降压和镇静镇痛作用。可静脉注射、硬膜外给药、经皮贴剂。可乐定与局麻药联合作用,可延长镇痛时间和增强局麻药的镇痛作用。硬膜外使用：2ug/kg。可乐定可减轻痛觉超敏，减少阿片类药物用量。,局部麻醉药,常用局麻药,使用最小有效剂量阿片类药物避免大剂量，长时间使用阿片类药物尽量避免短效阿片类药物长时间输注多模式联合镇痛多种镇痛药物联合应用多种镇痛方式联合应用3.预防、抑制痛觉敏化,围术期镇痛策略,增强镇痛效果,多种镇痛方式组合多种药物联合使用,多模式镇痛是围手术期镇痛的必然趋势,卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,降低临床事件风险,减少不良反应尤其是阿片药物的不良反应,ClinTechEquinePract.2007;6:126-34,多种镇痛方式联合镇痛,多种药物联合镇痛,AnesthAnalg.1993;77:1048-56Digestion.1991;49:198-203,增强镇痛效果（镇痛机制协同作用）减少每种镇痛药剂量减轻药物不良反应,阿片类药物,NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂,协同作用,67,阿片药物联合NSAIDs获益更多,围手术期全面镇痛切实可行,防止疼痛敏化需针对整个围术期进行全程疼痛管理,中华实用外科杂志.2005;25（1）；11-3,围手术期,全程疼痛管理需全程抗炎,疼痛炎症痛觉敏化,多模式镇痛的实施,NSAIDs-围术期镇痛基本用药,使用方法：术前使用抑制敏化,PCA停用后残留痛的镇痛。中、小手术后单独使用或合用少量阿片药物。重度疼痛者在NSAIDs基础上联合应用阿片药物或其它方法。,NSAIDs-基本用药,弱阿片类,强阿片类,选择哪种NSAIDs？,阿司匹林（iv)芬必得（布洛芬）吲哚美辛双氯芬酸萘普生美洛昔康奈丁美酮（瑞力芬）酮洛酸（iv）氟比洛芬酯注射液（iv）特耐（iv),个体化原则：手术类型经济情况患者状况,正视NSAIDs类药物的不良反应,疗效,不良反应,任何药物都具有双重性，既具有防病治病的临床疗效，同时也具有一定的不良反应。,轻度疼痛手术名称(1)腹股沟疝修补术(2)静脉曲张(3)腹腔镜手术(4)股骨颈手术(5)脊柱拆内固定,多模式镇痛方案（1）局麻药伤口浸润（2）NSAIDs（排除禁忌症）或NSAIDs与（1）的联合（3）区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,临床常规手术的镇痛方案,中度疼痛手术