肿瘤副合征.ppt

Paraneoplasticsyndrome肿瘤副综合征（第三只眼看世界）,preface,Paraneoplasticsyndromerate肿瘤病人约有1020，75的病人在病程的第一阶段发生.,Prefance,特点：指恶性肿瘤的远处效应和间接效应，非特异性表现，与肿瘤相伴发生，可在肿瘤确诊前几个月或几年发生。,Preface,二种表现形式：全身表现，如肿瘤热，恶病质，免疫抑制。某系统或局部表现，如神经系统副综合征，皮肤副综合征，内分泌系统副综合征，血液系统副综合征，肾脏副综合征等。,Preface,要注意的几个方面：1、临床症状：不同肿瘤可有相同的症状，也可出现特异性症状。2、一种肿瘤可以引起几类症状，而同一症状也可由不同肿瘤所引起。3、非特异性表现可以出现在肿瘤之前或同时被发现。4、非特异性表现会给病人带来痛苦，对症处理难于见效，常常需要反复多次或长期持续用药。,神经系统副瘤综合征,亚急性小脑变性最常见恶性肿瘤：卵巢癌、肺癌（小细胞肺癌多见）、Hodgkin病、乳腺癌。多数出现于肺肿瘤症状以前，有长达6年多的报道。少数在发现肿瘤以后出现症状，甚至迟于6年。,神经系统副瘤综合征,Peterson随访55例亚急性小脑变性伴Yo抗体阳性病人，最终52例（95）发生了恶性肿瘤，其中卵巢癌26例，乳腺癌13例，其他妇科肿瘤和肺癌13例。症状：初为眩晕，恶心，呕吐，后出现躯干和肢体共济失调，语言不清，眼球震颤，复视，听力丧失，个别有吞咽困难，辨认能力下降，头痛，视力下降等。CT或MRI，早期无明显异常，晚期可见四脑室扩大，脑萎缩等。实验室检查，部分病人血清和脑脊液中Yo抗体阳性。,神经系统副瘤综合征,重症肌无力主要发生于胸腺瘤，约1/3。重症肌无力是一种神经肌肉传递障碍疾病，由自身免疫反应引起。自身免疫抗体（胸腺瘤免疫刺激）与乙酰胆碱受体结合，破坏了受体，使神经肌肉的传导阻滞。,神经系统副瘤综合征,临床特征：时好时坏，好与坏的变化可在数分钟内发生。以眼睑和眼肌最常见，其次为脸部肌肉和口咽肌，肢体和颈肌受累也多见，但总是和眼睑、口咽肌无力相伴发生。胆碱类药物治疗能使肌无力好转。,神经系统副瘤综合征,诊断方法：依酚氯胺（腾喜龙）或新斯的明药物试验。注射后肌无力会明显改善。电生理检查使用35HZ的频率刺激神经后，90病人的肌电位逐步减低。实验室检查抗乙酰胆碱受体抗体，有8590呈阳性。主要鉴别诊断是肌营养不良症，神经精神因素引起的肌无力症，癌性肌无力（Lamber-Eaton）综合征。,神经系统副瘤综合征,治疗：手术为主：多数病人术后肌无力并不立即好转，要数月甚至数年内逐步改善。对症治疗：首选抗胆碱酯酶类药物，常用吡啶斯明或新斯的明。血浆交换：用于胸腺瘤术前准备，或用于重症病例。必要时可使用糖皮质激素泼尼松类药物。,神经系统副瘤综合征,癌性肌无力（Lamber-Eaton综合征LES）指周围胆碱神经突触传递障碍疾病。主要发生于肿瘤病人（发生率达6070），主要是肺小细胞癌，其他有肺腺癌，乳腺癌等。肿瘤症状出现前，约3周到4年不等，少数病人LES可发生于肿瘤症状以后。机制：是由神经接头处突触前膜钙离子通道的自身免疫反应引起，致使神经终末释放的乙酰胆碱不足，阻止了神经肌肉的传递。,神经系统副瘤综合征,临床表现：肢体肌无力，以下肢肌无力多见。以肢体近端肌群无力比远端无力更多，下肢肌无力重于上肢。,神经系统副瘤综合征,鉴别：与重症肌无力，有以下几点可供区别：1、在主动持续运动1015s后，LES的肌力能暂时恢复，而重症肌无力不能；2、LES肢体腱反射减弱或消失，而且在肢体主动运动后，腱反射会增强。重症肌无力腱反射正常。3、LES其他表现有自主神经功能紊乱，如口干、阳痿、便秘、脑神经受累也多见，常见上眼睑下垂。4、实验室检查部分病人血清中可找到抗核、抗平滑肌、抗线粒体等自身抗体，但抗乙酰胆碱受体阴性。5、电生理检查常用复合肌动作电位（CMAP）,在肢体主动运动前后测量，CMAP显著上升。6、LES对箭毒敏感，对新斯的明反应欠佳。,皮肤副综合征,黑棘皮病少见的良性肿瘤，本身不恶变，常伴有腹腔恶性肿瘤。60为胃癌，其他有结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胰腺癌、直肠癌；少见有肾癌、卵巢癌、宫颈癌、肺癌、甲状腺癌。大多数与肿瘤同时出现，也可发生于肿瘤确诊前后。初期为皮肤色素沉着，呈灰棕色或黑色，干燥，表面粗糙，逐渐增厚呈绒毛状，可进一步发展为疣状或疣状赘生物。,皮肤副综合征,常好发于颈、腋窝、乳房、腹股沟、外生殖器及肛门周围。手掌和脚底皮肤往往有角化过度。约30有粘膜受累，常见于颊、咽、外阴和阴道粘膜，眼睑等，还可累及喉，食管粘膜。用硝酸染色可见黑色素沉着于上皮基底膜。,皮肤副综合征,皮肌炎和多发性肌炎以卵巢癌较多，其他可以是肺癌，胃癌，直肠癌，胰腺癌，鼻咽癌，乳腺癌，肾癌等。多数与肿瘤同时或先于肿瘤出现，少数迟于肿瘤出现。一般预后较差。临床表现与一般皮肌炎基本相同。但其起病急，进展快，皮肤病变较肌肉症状更为显著。皮损常初起于面部，典型为上眼睑出现红色斑，逐渐向前额，面颊、耳前、颈和上胸部扩展。四肢肘、膝、踝、掌指关节和指关节伸面也可有紫红色丘疹。肌肉受累为进行性、对称性肢体近端肌无力，类似于癌性肌无力。受累肌肉可有疼痛和压痛。没有皮肤病变，只有肌肉症状者为多发性肌炎。,皮肤副综合征,实验室检查：24小时尿肌酸增高，血清肌酸磷酸激酶、醛缩酶、羟丁酸脱氢酶、谷氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶升高。治疗：1.控制肿瘤能使部分病人的症状好转，但恢复过程较慢。使用泼尼松或低剂量甲氨碟呤有助于肿瘤治疗的顺利进行。2.局部要避免阳光暴晒。可外用可的松软膏，肌无力用新斯的明治疗疗效欠佳。,内分泌系统副瘤综合征,内分泌系统副瘤综合征,柯兴氏综合征（Cushing）伴发Cushing综合征常见的肿瘤是肺癌，约占50；其余50%是类癌、嗜铬细胞癌、神经母细胞癌、甲状腺髓样癌、胸腺瘤；较少见的有乳腺癌、卵巢癌、腮腺癌、前列腺癌、胃癌等。恶性肿瘤组织合成和分泌ACTH前体或中间物质。在胸腺瘤、肺小细胞瘤伴Cushing综合征的肿瘤中提取了ACTH样多肽，它具有ACTH的生物活性，结构也类似。临床表现，向心性肥胖、满月脸、水牛背、腹壁紫纹、痤疮、皮肤色素加深。肿瘤恶性程度越高者，Cushing综合征表现程度反而越轻。诊断主要依据检测血清ACTH和24小时尿游离皮质醇。若血清ACTH大于44PMOL/L，24小时尿游离皮质醇大于552NMOL，则提示有异位ACTH分泌。,内分泌系统副瘤综合征,治疗：1.治疗肿瘤。肿瘤得到控制后，ACTH水平下降，临床症状缓解。2.对症处理包括应用抑制肾上腺皮质激素分泌的药物，如氨鲁米特（氨基导眠能），密妥坦（邻对二氯苯二氯己烷）,内分泌系统副瘤综合征,促性腺激素综合征主要见于绒毛膜上皮瘤，在非滋养层细胞肿瘤中也常见，其中主要有肝癌，结肠癌，乳腺癌以及儿童的肝癌。临床表现：儿童期早熟，男性为第二性征早熟，女性有阴道出血。成年男性可表现为女性化或男性乳腺胀痛。生育期女性月经量少。过量的HCG可以刺激甲状腺，使部分病人伴有甲状腺功能亢进的临床表现。诊断主要依据检测血中HCG水平和尿妊娠试验阳性。治疗方法是治疗原发肿瘤。,内分泌系统副瘤综合征,低血糖症胰岛细胞腺瘤可以导致低血糖。有些非胰腺肿瘤也可以产生严重的低血糖。多见于间皮瘤、平滑肌瘤、纤维肉瘤、血管内皮肉瘤、神经纤维瘤等；还可见于肝脏肿瘤、肾上腺癌、胃肠道癌和其它肿瘤。这类肿瘤体积较大，重量均超过1Kg，常侵犯肝和腹膜后组织。临床表现为低血糖症，可伴发精神症状。诊断除测血糖外，主要是排除能引起低血糖的其它原因，包括饥饿，用降糖药过量等。治疗应先输入葡萄糖液，纠正低血糖，控制急性症状。然后治疗肿瘤，对已不适合手术，放疗，化疗的晚期肿瘤，可试以胰高血糖素治疗,内分泌系统副瘤综合征,高血钙以乳腺癌、肺癌、肾癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤易发生。恶性肿瘤中9%有高血钙症。血钙波动在略有增高至20mg之间，尿钙排除量增多，血磷则降低或正常，尿磷亦可降低。,内分泌系统副瘤综合征,高肾素血症（高血压）常见肿瘤有肺癌、肾母细胞瘤、Hodgkin病、肾血管外膜瘤。引起肾素异常增加的原因是在肾脏肿瘤病人中，由于肿瘤压迫或浸润肾脏，使其缺血而致肾素分泌增加。再之，肿瘤细胞本身会异位分泌肾素。检测肿瘤伴高血压病人的血清，会发现肾素增高。高血压程度不一，从中度到恶性高血压，可伴低血钾和醛固酮增多。,内分泌系统副瘤综合征,抗利尿激素综合征（SIADH）肺癌多见，胸内肿瘤可刺激垂体后叶释放精氨酸血管增压素（AVP），可分泌类似抗利尿激素的物质。肺部感染（结核和肺炎）、中枢神经系统创伤、转移性肿瘤、药物（氯丙嗪、尼古丁、吗啡、环磷酰胺、长春新碱）等可引起.临床表现：主要是水中毒,可恶心,呕吐,意识不清.甚至抽搐并有血钠降低。,内分泌系统副瘤综合征,诊断须有以下条件：持续性低血钠,血清钠低于120mmol/L；血渗透压低(通常20109/L，称肿瘤白细胞增多副综合征。无临床症状或脾肿大，外周血检查时发现。其特点为：1、白细胞总数不超过100109/L；2、没有原粒或早幼粒细胞出现；3、血小板计数正常；4、白细胞碱性磷酸酶升高；5、血清维生素B12水平正常；6、没有PH染色体出现。一般不需要特殊治疗。,血液系统副综合征,贫血原因：肿瘤出血，骨髓侵犯或化疗、放疗导致骨髓抑制。消耗增加，营养供给不足，使细胞的生成减少，寿命缩短。发生于胸腺瘤单纯红细胞再生障碍性贫血(纯红再障)，认为是自身免疫反应所致。缺铁性贫血，一般发生于消化系肿瘤。促红素减少自身免疫性溶血性贫血，多见于淋巴细胞增殖性恶性肿瘤，贫血较严重，一般认为是自身免疫反应所致。微血管病性溶血性贫血(MAHA)，多见于分泌粘液的胃癌。一般认为这些肿瘤分泌的粘液物质广泛存在于血管内，具有促凝作用，促使血管内凝血而引起MAHA。,血液系统副综合征,出凝血功能障碍凝血异常常伴发于消化道肿瘤，特别是胰腺癌多见。常见凝血酶时间延长，纤维蛋白原和纤维蛋白裂解产物增加，血小板计数增加；高纤维蛋白原，抗凝血酶活性降低；血浆中凝血因子、活力增加。而临床上表现出凝血异常的症状和体征为1%-11%。主要表现为弥漫性血管内凝血(DIC)和慢性凝血病，如血栓性静脉炎、血栓形成等。凝血异常的诊断除临床表现外，实验室检查有：血小板计数进行性降低或升高，凝血酶原和凝血酶时间改变，血浆纤维蛋白原降低，纤维蛋白降解产物阳性，纤维酶原活性降低。治疗是控制原发肿瘤为主。肿瘤得到控制后，患者高凝血状态也可缓解。常见的抗凝治疗有：肝素、华法林、香豆素。溶血栓药物有：抗血小板凝集的阿司匹林、潘生丁。,血液系统副综合征,骨骼系统副综合征常见有杵状指和肥大性骨关节病，多见于肺肿瘤病人、其他胸内肿瘤，尤其以胸膜间皮瘤常伴发。发生机制不明，可能与雌激素、神经生成因子及生长因子有关。临床表现：以“关节炎”就诊为多，主要是骨和