剖宫产指征淄博妇幼保健院.ppt

如何降低剖宫产率,PPT模板下载：,淄博市妇幼保健院产科于凤,母婴安全温馨产科,内容,剖宫产率的变化,如何降低剖宫产率,降低剖宫产率的措施,一、剖宫产的变迁,剖宫产的历史,公元前8世纪罗马法律规定:死后开腹取死胎1581年报道了活产剖腹手术分娩1876年的同时子宫体切除1882年的子宫切口缝合1912年的子宫下段纵切口1926年子宫下段横切口重大改革,剖宫产指征(参照中华妇产科学标准),(1)难产:头盆不称，包括骨盆狭窄及相对头盆不称;软产道异常;胎儿异常，包括臀位、横位、异常头位(高直后位、颜面后位)、部分双胎及巨大儿;脐带脱垂;胎儿窘追、胎盘功能不良、羊水过少;剖宫产史等。(2)妊娠并发症:如重度子痫前期或子痫、前置胎盘、胎盘早剥等(3)妊娠合并症:如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、内外科疾病，心脏病(心功能3一4级)、糖尿病合并巨大儿等。,适应症的变迁,剖宫产手术指征掌握不严。存在明显的诊断过度情况，心存疑虑而被迫放宽手术指征。社会及其他因素部分比例逐渐上升。认为剖宫产安全;选定良辰吉日;产前检查发现胎儿偏大或超声提示胎儿有脐带绕颈而拒绝试产;担心体形改变或不能忍受宫缩痛;医护人员未能给予充分的试产而过早行剖宫产术;怕引发医疗纠纷，不得已而放宽剖宫产指征。,二、剖宫产率的变化,剖宫产率的变化,60年代以前5%。70年代末剖宫产率上升成为一种世界性的倾向。WHO于80年代初即提出剖宫产率不应超过15%80年代中期发达国家的剖宫产率开始下降并趋于稳定。但我国剖宫产率自80年代末起直线上升。近20年我国剖宫产率急剧上升。90年代初20%目前达40-60%(有的地区高达70一80%),剖宫产率上升的原因,剖宫产技术的发展(其他专业的发展)围产医学的兴起初产妇比例上升处理异常胎位的观念变化胎儿监护及超声技术的过度诊断为减少产伤和困难的阴道助产技术社会因素社会对妊娠“完美母婴结局”的高期望,最主要原因：社会因素,群众中误传剖宫产是理想分娩方式，找关系开后门做剖宫产术并形成风气。有的甚至对医生施加压力。剖宫产指征概念的扩大以及围产监护技术如B超及分娩监护仪开始普及应用，对出现的假阳性一时难以区别也是原因之一。此外，目前部分医生认为剖宫产手术简单方便且承受压力小，这也己成为重要影响因素之一。,剖宫产率上升的结果,母婴近、远期病率上升孕产妇和围产儿死亡率不能继续下降剖宫产后再次妊娠的难题,三、剖宫产对母婴的影响,对母婴健康近期影响,产后出血:即时及晚期产后出血增加。邻近脏器损伤:膀胧、输尿管等损伤。羊水栓塞:高于阴道产。术后并发症:肠梗阻、血栓性病症等。新生儿窒息:新生儿窒息、围生儿死亡率增加。住院费用及时间:均明显增加。,对母体健康远期影响,慢性盆腔痛盆腔粘连子宫内膜异位症,对新生儿健康远期影响,过敏性哮喘发生率高:为阴道分娩3倍。对一儿童脑功能的影响:产妇在麻醉状态下出现低血压状态胎头娩出时外界压力骤减，脑血管扩张肺透明膜病对神经精神疾病的影响:早发的精神分裂症。,新生儿大脑缺氧,剖宫产对再次妊娠的影响,再次妊娠可能发生子宫破裂再次妊娠易出现严重的胎盘并发症剖宫产瘫痕部位妊娠,四、如何降低剖宫产率,剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法。但是掌握剖宫产指征，适时、正确地进行剖宫产术至关重要！,适宜剖宫产率的衡量标准,合理的手术适应症合适的手术时机安全的手术及麻醉技术术中、术后并发症的预防,1、合理的手术适应症,某些妊娠并发症，如妊高症、中央性前置胎盘、妊娠合并心脏病、妊娠合并重症病毒性肝炎及急性脂肪肝等。手术可降低孕产妇的病死率和围生儿的死亡率。高危妊娠如胎儿生长受限、慢性肾炎等，手术可减少缺血缺氧性脑病以及胎粪吸入综合症的发生。胎儿窘迫、胎位不正、巨大儿等，手术可减少缺血缺氧性脑病及产伤的发生。,2、合适的手术时机,有手术指征可考虑择期剖宫产。尽量避免和减少第二产程剖宫产。决定分娩方式前应充分估计胎儿大小及产妇的高危因素，产程中严密监护，尽早发现和解决问题，避免试产时间过长，造成不必要的损伤。,3、安全的手术及麻醉技术,采取合适的麻醉方式;避免仰卧位低血压综合症;子宫切口位置、大小适宜;操作应轻柔、迅速、准确;如有出血应迅速处理;注意子宫切口的缝合。,4、术中、术后并发症的预防,出血的防治剖宫产术中副损伤的防治剖宫产术后感染的防治剖宫产晚期产后出血的防治剖宫产术后特殊并发症血栓性疾病的防治,五、降低剖宫产率的措施,降低剖宫产率措施,加强产时保健加强对医务人员培训教育重视产妇及其家属的分娩前教育转变产时服务模式建立剖宫产的控制标准，严格剖宫产手术的准入制,1、加强产时保健,加强产时保健是提高助产技术质量、保障母婴安全的前提。首先对无指征者应予以充分试产，其次，应用产程图严密观察产程，正确处理产程，从而减少因试产时间不足，产程观察不严，而以头盆不称为指征的剖宫产术。积极开展如缩宫素催产、水囊引产技术等产科适宜技术的应用。,2、加强对医务人员培训教育,转变观念，树立以孕产妇为本的服务理念;提高接产技术，为产妇提供安全分娩服务;低位产钳、出口产钳，胎头达到出口的胎头吸引器是安全的有效的助产技术，现代产科医生必须掌握阴道助产术和剖宫产术，偏废一种均不是高水平的产科医生。阴道臀位助产技术也是一项必须掌握的基本技能。掌握剖宫产的指征，正确识别胎儿窘迫及头盆不称并做好相应的处理;严格控制社会因素剖宫产。,3、重视产妇及其家属的分娩前教育,使孕妇认识分娩过程，了解自然分娩的好处，树立自然分娩的信心，做好自然分娩心理准备;重视合理营养，控制胎儿体重，坚持孕妇体操，做好自然分娩的生理准备。通过多种形式、多种途经进行广泛的宣传，使人们正确认识自然分娩的利与剖宫产的弊，扭转盲目追求剖宫产的不正常倾向。使孕妇及家属认识到剖宫产不是唯一绝对安全的分娩方式，了解完美的母婴结局是多因素的综合结果，增强她们对分娩过程的理解和配合。,4、转变产时服务模式,推广导乐陪伴分娩，加强产程观察，提供生理、心理支持，减少分娩过程中不必要的干预;开展镇痛分娩，重视综合性镇痛分娩的应用，既采取精神预防性镇痛分娩，又采用药物麻醉性镇痛分娩。以优质服务及温馨环境为自然分娩创造有利的条件，从而将以医生为主体的医疗化分娩模式转变为以产妇为主体的保护、支持自然分娩的服务模式。,5、建立剖宫产的控制标准，严格剖宫产手术的准入制,分娩是一个动态的过程，受精神、产道、产力和胎儿四因素的影响与制约。有的因素比较复杂而灵活（如相对性头盆不称）。为了使剖宫产指征掌握的更确切而准确，必须一方面制定出一系列详细的诊断标准，同时又实行严格的准入制。,2014年3月，美国妇产科医师学院(ACOG)以及美国母胎医学会(SMFM)联合发布了安全避免初次剖宫产的产科医疗共识又一次引发了全球医学界对剖宫产的关注。,“安全避免初次剖宫产”的产科医疗共识,初次剖宫产常见的原因：产程异常胎心监护异常与我国目前常见的剖宫产胎位异常指征是一致的。多胎妊娠可疑巨大儿,该共识对此提出了系列干预措施建议：产程异常的重新定义、减少产程中不必要的干预提供产程中的陪待产服务等非医疗性支持提高胎心监护的识别能力开展臀位外倒转术妊娠期合理营养指导预防巨大儿发生。倡议对双胎妊娠第一个胎儿为头位的孕妇，尽量尝试阴道分娩。,新的产程处理理念,潜伏期延长（初产妇20h，经产妇14h）不作为剖宫产指征。以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。第二产程延长的诊断标准：（1）对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h。（2）对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h。,新产程标准及处理的专家共识（2014）,新的产程处理目的,在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。,产时电子胎心监护规范化解读的3个原则,所有减速(包括变异、晚期、延长减速)都反映血氧从环境到胎儿的1个或多个环节被中断。胎心监护图形的正常变异和(或)加速能够可靠预测胎儿的正常血氧状态。在没有明显酸中毒的前提下，单纯的产时急性缺氧不会导致神经系统损伤(脑瘫)。,规范化管理胎心监护,正确解读胎心监护图形,减少新生儿惊厥、脑瘫、分娩期死亡率，预测新生儿酸中毒；减少不必要的阴道助产和剖宫产等产科干预非常重要。,六、如何促进自然分娩,“促进自然分娩，保障母婴安康”项目,2011年中国妇幼保健协会启动了“促进自然分娩，保障母婴安康”项目，为期5年。,项目的具体实施,通过建立培训中心、组建宣教队伍、培养技术骨干、完善保障措施等工作，建立促进自然分娩的激励机制；推广促进自然分娩的适宜技术和措施，提高医务人员对母婴合并症的认知和处理能力；,项目的具体实施,规范促进自然分娩的健康教育指导；提高促进自然分娩公众认知度；有效地利用母婴保健技术服务资源，减少非医学指征的剖宫产，改善和保护妇女儿童健康。,以循证医学的原则确定开展此项活动的理论基础,把握好住院时机：提倡正常初产妇有规律宫缩-宫口开2cm以下入院分娩。克服过早入院取消大产房，设立单间温馨、暖色调、家庭式产房第一产程（1）运动与自由体位（2）放松与调节呼吸（3）亲属陪伴（4）人性化导乐陪产第二产程（1）耐心+爱心（2）减少会阴侧切,第二产程体位,很多医院尝试水中分娩,转变观念树立一个全新的围产保健理念加强学习进行与国际接轨的现代产前教育优质服务人性化全程导乐提高产科质量早期发现高危因素，正确处理掌握助产技巧是实现自然分娩的根本技术,促进自然分娩我们要做的！,技术开展背景我国剖宫产率逐年上升，高达46.2%Cragin提出“一次剖宫产，次次剖宫产”疤痕子宫再次妊娠分娩问题及相应并发症的出现成为产科临床面临的严峻问题。VBAC的子宫破裂率仅为0.47。对于有剖宫产史的孕妇如果上次剖宫产指征不存在，建议首选VBAC。技术应用的意义减少因选择性重复剖宫产带来的近远期并发症，做好充分的预期评估和筛查，能够有效地降低子宫破裂的发生率，提高阴道分娩的成功率。有助于降低剖宫产率。,剖宫产后阴道分娩技术（VBAC）,适合VBAC的标准孕妇身体健康，年龄小于40岁，体重指数小于28；前次剖宫产为子宫下段横切口，非古典式或T型切口，无产褥感染及切口愈合不良史；前次剖宫产距此次分娩时间间隔2年以上；前次剖宫产指征不存在，此次无阴道分娩禁忌症；无子宫破裂史；建议孕周不超过40周，胎儿体重控制在3500g以内；分娩前超声监测子宫下段厚度大于3mm以上（虽然国际指南一致否定子宫下段厚度在子宫破裂方面的预测价值，2013年更新的欧洲指南也明确指出，无法证实其有效性，但目前在临床仍有借鉴意义）；医院有足够的有资质的医务人员进行急症手术的条件，以及开展急诊手术所需的器械和场地。一旦出现异常，保证在30分钟内实施紧急剖宫产术；孕妇接受正确咨询并充分知情，了解VBAC的优点和风险下同意且有强烈意愿要求试产。,VBAC的禁忌症前次古典式剖宫产或子宫切口为T型切口或体部纵切口；有子宫破裂史；前次大的子宫手术史或子宫肌瘤剥除术中穿透子宫内膜；已有2次子宫瘢痕形成且未曾行阴道分娩；存在影响阴道分娩的内科或产科其他因素；不具备实施急诊剖宫产的人员与设施。,VBAC的流程对有VBAC意愿的孕妇首次产检应进行全面评估，排除VBAC的禁忌症；孕期加强管理，定期进行营养咨询，控制胎儿体重，并于35-38周超声监测子宫下段厚度；入院后产前需再次评估，与产妇及家属进行全面有效的沟通，给予正确咨询，充分了解VBAC的优点和风险，并与孕妇及家属签属知情同意书；引产方式的选择：取决于宫颈成熟度及病情评估。建议采用机械性方法促宫颈成熟，禁用前列腺素药物引产；宫口开大2cm以上静滴缩宫素并不增加子宫破裂的风险。所有引产方式都会增加子宫破裂的风险，需权衡利弊，并签署知情同意书。,进入产程后，宫口开大2cm以上需连续电子胎心监测，如出现胎心率异常、心动过缓、心动过速、重度减速等应警惕子宫破裂的发生，及时汇报处理；产时硬膜外麻醉可明显缓解疼痛，极少掩盖子宫破裂的症状及体征，有利于手术紧急抢救，多数指南鼓励产妇选择分娩镇痛；整个分娩期必须有熟悉VABC潜在并发症的医务人员在场，可随时监护分娩和进行急诊剖宫产术；胎盘娩出后如有异常出血，需要徒手探查宫腔确认子宫的完整性；必须选择在有急救措施的三甲医院进行VBAC。,我科该项技术开展的情况目前，有剖宫产史，强烈要求试产的孕妇明显增多我科每月VBAC的产妇多达10余例避免了“一次剖宫产，次次剖宫产”的结局吸引了许多有需求的孕妇慕名而来,为保证VBAC的安全性和有效性，产妇应到能够开展急诊剖宫产术的医院待产。产程中应严密监测母儿有无异常情况发生，如有异常及时处理。,球囊引产背景,因母亲或胎儿原因，需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠。当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产可作为一种治疗的选择。,宫颈球囊扩张引产术,成功引产的基础是宫颈成熟，促宫颈成熟是产科关注的问题，也是降低逐年升高的剖宫产率的一个重要方法。理想的促宫颈成熟的方法应与自然的宫颈成熟过程相似。,引产现状,目前常用引产方法是静滴催产素，催产素引发的宫缩不完全是一个生理过程，使用不当可引起过强刺激、子宫破裂、软产道损伤、胎儿宫内窘迫、水中毒等不良反应；需要专业人员看护，持续性胎儿及宫缩监护，促宫颈成熟作用弱；在宫颈未成熟情况下作用降低，引产成功率较低。,球囊引产的原理,将水囊放置在于宫壁和胎膜之间，增加宫内压和机械性刺激宫颈管，诱发和引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠方法，自然的宫颈成熟过程相似。,球囊引产指征：需要终止妊娠但无产兆者,反复NST异常39-40周引产羊水偏少者39周后可考虑引产妊娠41周羊水过少（指数大于40mm）可引产妊娠合并症（GDM，高血压，甲状腺功能异常）40周前引产糖尿病合并妊娠38周后，具体视血糖控制情况羊水过多40周前引产胎膜早破8小时未临产巨大儿可能39-40周引产FGR40周前引产疤痕子宫40周前可球囊引产,球囊引产优势,1.计划分娩，提高分娩的安全系数；2.减少产妇阵痛时间，降低体力消耗；3.显著降低母婴并发症；4.有效降低剖宫产率。,本法不使用药物，无药物副作用，安全性高，孕妇可自由活动，无需专人陪护，使用方法简单、