25-房颤 上海第六人民医院急诊科 姜家梅.doc

房颤上海第六人民医院急诊科 姜家梅一、病历资料 1现病史患者，方钱xx，男，4257岁，因“头晕乏力心悸2小时2周”于2015-87-25日收入院。患者2小时周前无明显诱因下出现头晕伴四肢乏力心悸，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无黑朦晕厥，无意识丧失，无肢体抽搐，无腹痛腹泻，无心悸气促，就诊当地医院，查头颅MRI提示左侧背侧丘脑急性梗死，双侧基底节区、脑室周边白质小缺血灶，老年脑改变。心电图提示心房颤动，心率1477次/分，T波改变（低平V4-V6）,II,III,avF。动态心电图提示心房颤动伴室内差异性传导，交界性逸搏，II度房室传导阻滞可能。 为求进一步诊治，收治入我院。 2既往史有持续性房颤病史两月余，曾使用可达龙成功复律2次。有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，平时服用倍他乐克等药物，血压控制可 。既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。有持续性房颤病史两月余，曾多次使用可达龙药物复律，效果欠佳。否认有脑卒中病史，未有后遗症。否认糖尿病病史 。否认高脂血症 。否认药物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。 预防接种史不详。有吸烟史 ，每日约10支。否认饮酒史 。否认疫水接触史，否认疫区久居史。已婚已育。父母兄弟姐妹及子女身体均健康。 3.体格检查 T 36.5，P 86 次/分，R 19 次/分，BP 146/93 mmHg。神志清醒， 营养良好，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧眼睑正常，无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。 口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。 颈无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，触觉语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音低，肺底未及干啰音。心前区无隆起，无震颤，无抬举性搏动，心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。心率14705次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。腹壁柔软，无腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无移动性浊音，无肝、肾区叩击痛。肠鸣音正常。 双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常对称。生理反射存在，病理反射未引出。4.实验室及影像学检查4.1实验室检查血常规：白细胞 6.3 *109/L ，红细胞 4.95 X1012/L ，血红蛋白 147 g/L ，中性细胞百分比 51.4 % 。血生化：谷丙转氨酶 30 U/L ，谷草转氨酶 26 U/L ， 尿素 8.5 mmol/L ，肌酐 85 mol/L ， 总胆固醇 3.53 mmol/L ，甘油三脂 1.65 mmol/L ，高密度脂蛋白 0.75 mmol/L ，低密度脂蛋白 2.03 mmol/L ，载脂蛋白A-1 0.99 g/L ，脂蛋白(a) 43.50 mg/dL ，APOA/APOB 1.24 ，钙 2.27 mmol/L ，镁 0.90 mmol/L 。血糖 6.58 mmol/L 。肌钙蛋白-I 0.000 ，CKMB 0.7 ug/L 。B型钠尿肽前体(proBNP) 3641.10 ng/L 。凝血指标：凝血酶原时间 11.4 秒 ，国际标准化比率 1.04 ，部分凝血活酶时间 25.5 秒 ，纤维蛋白原 1.728 g/L ，凝血酶时间 20.0 秒 ，D二聚体 0.08 mg/L FEU ，纤维蛋白(原）降解产物 1.2 mg/L。甲状腺功能：游离T3 5.53 pmol/L ，游离T4 16.00 pmol/L ，促甲状腺激素 1.93 mIU/l 。降钙素原 0.020 ng/mL 。 肿瘤指标：甲胎蛋白(AFP) 1.41 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 3.20 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 3.43 U/mL 4.2 影像学检查X线胸片（图1）：两肺野纹理增多；心影增大。 食道造影：食管吞钡未见明显异常心电图（图2）：心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。 心房颤动；V5,V6ST段压低（呈水平型 0.05 mv）。24h Holter：持续性心房颤动（最长R-R1间期达3.2秒，时伴差异传导）；室性早搏（双源性，时呈成对）；ST段下移（持续性改变，第一通道导联，呈水平型）；T波改变（持续性改变，第一、三通道导联，呈低平、倒置改变）。超声心动图：左心房左心耳壁光滑未见附壁血栓；左心房扩大；二尖瓣反流（轻度）；未见节段性室壁运动异常。双下肢动静脉彩超：两下肢动脉轻度硬化；.两下肢深静脉未见栓塞表现。肾动脉彩超：未见明显狭窄声像图表现。 肺静脉CTV：未见明显异常。双侧颈动脉轻度硬化，双侧颈静脉未见明显异常，双侧椎动脉显示段未见明显异常。 二、诊治经过 初步诊断：心律失常（持续持续性房颤），心功能不全 NYHA I级；，腔隙性脑梗死 ，高血压病2级（很高危）1.转律治疗：药物抗心律失常 入院后给予患者口服倍他乐克（12.5mg bid），华法林（2.5mg qn）可达龙150mg静脉推注，可达龙300mg加入5%葡萄糖250ml中维持静滴，并进行心电血压监护。，可达龙（150mg tid）药物抗预防心房血栓形成：华法令口服，监测INR在2.0-3.0。心律失常2.房颤射频消融术（环肺静脉电隔离+左房顶部线消融）在Carto3 系统指导下行房颤射频消融术（环肺静脉电隔离+左房顶部线消融）。患者平卧位，常规消毒，铺巾，利多卡因1%局麻，穿刺左锁骨下静脉，放置冠脉窦10极电极，穿刺左股静脉两次，经过起搏电极进行保护并作为ACT监测用，穿刺右股静脉两次，经过两次房间隔穿刺，分别送入SL1,SL2鞘管于左心房。以MPA2造影选择行肺静脉造影，以ASOCUS环状电极及NAV STAR冷盐水中弯消融导管行左房解剖结构重建，以30W、43度行左右侧肺静脉电隔离术+房顶部线性消融，消融终点为肺静脉电位完全消失，术中以芬太尼镇痛，可达龙300mg。ACT维持250-350S，术中肝素单位6500U,术毕予200J同步电复律转为窦律，拔鞘，穿刺处加压包扎，安返病房。三、病例分析1.病史特点 （1）男性，57岁，心悸2小时头晕乏力2周。（2）既往有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，平时服用倍他乐克等药物，血压控制可。有持续持续性房颤病史两月余，曾多次使用可达龙药物成功复律2次，效果欠佳。有脑卒中病史，未有后遗症。既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。（3）体格检查：P 8686 次/分，BP 146/93 mmHg。 心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。心率14705次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。（4）实验室及影像学检查：心电图：心房颤动，；心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。 V5,V6ST段压低（呈水平型 0.05 mv）。24h Holter：持续性心房颤动 ；室性早搏（双源性，时呈成对）；ST段下移 ； B型钠尿肽前体(proBNP) 641.10 ng/L 。 2.诊断与诊断依据 诊断：（1）心律失常（持续持续性房颤），心功能不全 NYHA I级 （2）腔隙性脑梗死 （3） 高血压病2级（很高危）诊断依据：1.心律失常（持续阵发性房颤），心功能不全 NYHA I级：患者因“心悸2小时头晕乏力2周”入院。 体格检查提示脉率与心率不符，听诊房颤心律。心电图及动态心电图提示心房颤动 。根据平时活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。考虑此诊断。 2. 腔隙性脑梗死：患者既往有脑卒中病史，头颅MRI提示左侧背侧丘脑急性梗死，双侧基底节区、脑室周边白质小缺血灶，老年脑改变，诊断明确。3.高血压病2级（很高危）：患者有高血压史1年余，最高血压160/100mmHg，属于高血压2极，并有腔隙性脑梗死，故诊断很高危。3.处理方案及理由房颤分类目前国际上尚未统一。迄今为止尚无普遍满意的分类方法和标准，临床上普遍参考的是2006 年ACC/ANA/EsC制定的 “房颤诊疗指南 ”的相关内容 ，分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤1。一般讲阵发性房颤指的是房颤发作时间27天，多数48小时，此类型房颤不会自行恢复为窦性心律，多需要药物及(或)电复律治疗。这种病人在治疗前一定要详细了解患者房颤发生时间，有无甲状腺功能亢进征象，有无心功能不全，做超声心动图(最好应做食管超声心动图)以了解房室大小、心功能状态等以判断患者可否行房颤复律治疗。在药物选择上要慎重考虑患者以下情况：无器质性心脏病，心功能正常者，可选用心律平、莫雷西嗪、胺碘酮、索它洛尔；有器质性心脏病，尤其是缺血性心脏病，心功能正常者，应选用胺碘酮、索它洛尔；有心功能不全者，应选用胺碘酮。必须强调的是对持续性房颤者，房颤时间48小时，心房血栓形成的几率已存在，故不论行药物或电复律时都要进行抗凝治疗，一般需进行抗凝治疗34周后复律，复律后仍要进行抗凝治疗34周。对永久性房颤者，治疗措施同持续性房颤，不能行药物或电击复律者，即控制其心室率，保护心功能，抗凝治疗，以防血栓栓塞并发症发生。尽管房颤的发生机制目前仍未完全阐明,但随着局灶驱动学说的不断研究,射频消融术的开展,使部分房颤患者得到彻底治愈。华法林是临床上应用最早的口服抗凝药物，其作用主要在肝脏微粒体内抑制维生素K依赖性凝血因子、X的合成。在临床上常测定血浆凝血酶原时间就是测定凝血因子、X的活性，华法林可显著延长凝血酶原时间，对血栓的形成有明显抑制作用，尤其是对于静脉血栓形成作用更为明显。经流行病学研究表明有以下危险因素时房颤患者发生脑栓塞、卒中的危险性显著增加，这些危险因素是：高龄75岁，心脏瓣膜病，既往有卒中史，短暂脑缺血综合征，糖尿病，高血压，心衰，左心房直径I45mm等。所以对持续性房颤及永久性房颤患者伴上述危险因素时，应常规应用华法林抗凝治疗，可明显地减少栓塞发生率，如无上述危险因素存在者可服用阿司匹林治疗，阿司匹林剂量为100325mgd为宜。持续性房颤指的是房颤发作时间48小时，此类型房颤不会自行恢复为窦性心律，多需要药物及(或)电复律治疗。这种病人在治疗前一定要详细了解患者房颤发生时间，有无甲状腺功能亢进征象，有无心功能不全，做超声心动图(最好应做食管超声心动图)以了解房室大小、心功能状态等以判断患者可否行房颤复律治疗。有下列情况之一者不宜进行房颧复律治疗：1）左房直径50mm；房颤心室率慢，60次分左右；心功能于级以上；房颤的f波普遍导联都小；有血栓及甲状腺功能亢进征象；风湿性心脏瓣膜病史半年或有风湿活动史，其他原因房颤病史1年；怀疑有病窦综合征或传导障碍者；有急性感染及电解质紊乱。一般来讲持续性房颤如时间超过1年，就不适于复律治疗。如符合药物复律者，应选用奎尼丁、普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索它洛尔及氟卡尼等药物。由于上述抗心律失常药物均有转复和维持窦性心律的作用，在药物选择上要慎重考虑患者以下情况：无器质性心脏病，心功能正常者，可选用心律平、莫雷西嗪、胺碘酮、索它洛尔；有器质性心脏病，尤其是缺血性心脏病，心功能正常者，应选用胺碘酮、索它洛尔；有心功能不全者，应选用胺碘酮。必须强调的是对持续性房颤者，房颤时间48小时，心房血栓形成的几率已存在，故不论行药物或电复律时都要进行抗凝治疗，一般需进行抗凝治疗34周后复律，复律后仍要进行抗凝治疗34周。一般来讲，药物行房颤转复效果并不优于电击复律，但是依我国情况，由于一些传统观念等因素，药物转复复律易于患者接受。该患者中年男性，持续性房颤病史2月余，本次再次发作快心室率房颤，无抗栓、抗凝禁忌症。在就诊第一时间内，给予患者可达龙药物转律治疗。考虑患者存在高血压危险因素及反复发作房颤2月余，给予患者华法林口服预防心房血栓治疗。该患者房颤病史2月余，无心功能不全，无射频消融禁忌症，药物复律效果不理想。所以给予电复律。四、要点与讨论 心房颤动(AF)是常见的心律失常，每年因房颤住院的患者占心律失常的345，非瓣膜性AF病人缺血性脑卒中发生率为每年5，是无AF者的27倍。AF发生时由于心房丧失了有效的收缩功能，不能承担起增加心室舒张末容量的功能，尤其是伴有快速心律失常时，严重影响心脏功能，可导致心功能不全，并可致血栓栓塞的危险。Framingham研究表明【2】，房颤是卒中的独立危险因素，并有很高的致残、致死率。如今，房颤的概念已由一种常见的心律失常转变为需要预防血栓栓塞最常见的疾病之一。研究显示，房颤患者发生卒中的比率是同年龄组非房颤患者的5倍(P0001)，若合并其他心血管疾病，如冠心病、心衰，发病率更高。 房颤发生时，心房率达350700次min，失去有效的机械收缩，血流缓慢且心房扩张，心房及心耳内常见血流淤滞形成的附壁血栓脱落，随血流到达周围动脉，引起肢体、脑、肾、肠等器官相应动脉栓塞，尤以脑栓塞最为常见，致残、致死率最高。另外，房颤时心输出量减少，当合并其他心血管疾病时，脑血流量可减少30，从而导致缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)。一般来讲，药物行房颤转复效果并不优于电击复律，但是依我国情况，由于一些传统观念等因素，药物转复复律易于患者接受。如行电击复律时，其适应证及禁忌证与药物复律相同，值得指出的是在洋地黄中毒时，绝对不可实施电击转复治疗，否则会导致室颤发生。如患者不能行药物或电转复治疗，又不愿意行其他非药物治疗手段时，应选择作用于房室结，延长房室结不应期，增加房室结隐匿性传导的药物，以有效控制其房颤心室率，在有心功能不全时应选用洋地黄类药物；无心功能不全时应选用B受体阻滞剂及钙拮抗剂(维拉帕米，硫氮革酮)，以安静时心室率控制在7080次分，活动时心室率于100次分左右为宜。如心室率不能满意得以控制可联合用药，如B受体阻滞剂和洋地黄；洋地黄和维拉帕米或硫氮革酮；B受体阻滞剂不可与维拉帕米或硫氮蕈酮合用。并长期行抗凝治疗，以防止血栓栓塞并发症的发生。尽管房颤的发生机制目前仍未完全阐明,但随着局灶驱动学说的不断研究,射频消融术的开展,使部分房颤患者得到彻底治愈。近年来,中国、欧洲和美国在房颤治疗指南中相继将药物难以控制的阵发性房颤 经导管射频消融治疗提升至一线治疗。房颤分类目前国际上尚未统一。迄今为止尚无普遍满意的分类方法和标准，临床上普遍参考的是2006 年ACC/ANA/EsC制定的 “房颤诊疗指南 ”的相关内容 ，分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤。药物作为治疗房颤的手段，其局限性主要在于药物有效性不能长期维持或因相关副作用而停药。近年经导管射频消融治疗心房颤动发展迅速，越来越多的药物控制效果不佳的房颤患者接受了消融治疗。目前，适应证已经拓展到包括高龄、左心房明显增大、有器质性心脏病、甚至心力衰竭的房颤患者。 消融作为房颤治疗的常规方法之一，已成为专家共识。ESCACCF 2011指南建议，对症状严重、抗心律失常药物无效者，若左心房大小正常或轻度增大、左心室功能正常或轻度减低并且未合并严重肺部疾病，其阵发性房颤在有经验的医疗中心（每年 例）行消融（指肺静脉隔离）为I 类适应证（证据级别A ） 。 年HRSEHRAECAS 房颤诊治指南则进一步推荐消融对症状严重的阵发性房颤是合理的一线选择 。症状性房颤，不能耐受抗心律失常药物，指南建议：阵发性房颤，推荐进行消融（ ） ；持续性房颤，消融治疗是合理的（ a） ；长期持续房颤，可行消融（ b） 。症状性房颤，抗心律失常药物治疗之前，指南建议：阵发性房颤，消融治疗是合理的（ a） ；持续性房颤，可行消融（ b） ；长期持续房颤，可行消融（ b） 。迄今为止，有关房颤消融与抗心律失常药物的随机对照试验已有多项，其结论为：在房颤节律控制方面，消融的疗效远远优于抗心律失常药物，但多数大样本研究均为单中心回顾性研究。 目前，消融术是房颤最前沿的治疗方法。对治疗阵发性房颤，重大挑战是建立持久的肺静脉隔离。而对持续性房颤患者，更好地了解心律失常的机制是必要的，只有明确机制的消融才可有针对性。技术的进步发挥了重要作用，进一步改善导管的设计和建模功能，无疑会更好地破解发病途径和提高消融这些心律失常的能力。通过适当的病例选择、细心的手术过程规划、严格的术后管理及适当的康复要求，可以使房颤消融成功率提高。相信未来房颤消融会取得更多的进展，更好地治疗广大房颤患者。目前，胺碘酮仍为房颤转律的第一选择用药。华法林仍然被认为是房颤患者预防血栓栓塞事件发生的首选口服药物，严格监测INR可减少严重出血并发症，使华法林治疗的获益最大。近来，随着新型抗凝药物不断研发，人们有望寻求到抗凝效果更佳，出血风险更低，疗效更加确切稳定，应用更为简便的药物，替代华法林。我国房颤人群中，抗凝治疗率低的现状亟待改善。 五、思考题问题1：房颤患者只要心房内无血栓，又无心功能不全是否均可行房颤复律治疗?问题2：是否对持续性房颤及永久性房颤的抗凝治疗，常选用阿司匹林?6、 推荐阅读文献【1】Fluster V，Rydrn LE，Cannom DS，et a1ACCAHAESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association task foree on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(writing committee to revise the 2001 guidelines for the managenlent of patients with atrial fibrillation)JCirculation，2006，1 14：e257一e354【12】 Fluster V，Rydrn LE，Cannom DS，et a1ACCAHAESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association task foree on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(writing committee to revise the 2001 guidelines for the managenlent of patients with atrial fibrillation)JCirculation，2006，1 14：e257一e354【2】Benjamin EJ，Wolf PA，D Agostino RB，et a1Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the Framingham Heart StudyJCirculation，1998，98：946-95