慢性心力衰竭,.ppt

慢性心力衰竭,叶银梅,心力衰竭概念,心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组的临床综合征。心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,心力衰竭的基本病因,心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，即心肌的舒缩功能不全。从病理生理角度来看，心肌舒缩功能障碍大致分为以下两大类：一、原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病（心肌梗死为主）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病最常见二、心室负荷过重压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，血液反流、左右心或动静脉分流型先天性心血管病、伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血甲状腺功能亢进等。,心力衰竭的常见诱因,感染心律失常血容量增加（水钠潴留）过度体力劳累，情绪激动，环境气候的急剧变化等。治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病,心力衰竭的临床表现,1、左室肥大，左室收缩末期容量增加及左室射血分数（LVEF）16cmH2O循环时间25秒肝颈静脉反流征阳性,次要标准踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加无上呼吸道感染的夜间咳嗽劳力性呼吸困难淤血性肝脏肿大胸腔积液最大肺活量下降1/3心动过速(心率120次/分)主要或次要标准治疗后5天内体重减轻4.5kg,欧洲心脏协会诊断标准,有心衰的症状（休息和运动时）有心功能不全的客观证据（休息时）抗心衰治疗后，症状和（或）体征好转其中和是必须条件，在诊断不能确定时，有参考价值。,常规检查项目,心电图：无特异性，但心衰病人心电图正常者少见,其对心衰的阴性预测值超过90%。血常规、血生化：无特异性，但可了解病因、重要脏器功能和电解质水平等。X线胸片：无特异性超声心动图：为最重要的无创性检查。可了解心腔大小和心室壁厚度、瓣膜形态和功能、跨瓣压差和肺动脉压以及收缩和舒张功能等。当静息左室射血分数（LVEF）40%时，可认为存在左室收缩功能不全。脑钠素（BNP）：有助于心衰诊断和预后判断。,美国纽约心脏病协会（NYHA）分级,功能状态I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称轻度心衰。III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称中度心衰。IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称重度心衰。,客观评价A级无心血管病变的客观证据B级有轻度心血管病变的客观证据C级有中度心血管病变的客观证据D级有严重心血管病变的客观证据,心衰四阶段防治措施,根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。,一、阶段A前心衰阶段,包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的近年流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等患者。这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（IIa类，A级）；血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)也可应用（IIa类，C级）。,二、阶段B前临床心衰阶段,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级。治疗措施：包括所有阶段A的措施。ACEI、受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死史(I类，A级)。心肌梗死后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(I类，A级)。,三、阶段C临床心衰阶段,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。例如：左室收缩功能不全所致的呼吸困难或乏力、曾经出现心力衰竭症状但经治疗症状消失。这一阶段包括NYHAII、III级和部分IV级心功能患者。治疗包括所有阶段A、B的措施，并常规应用利尿剂和(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、受体阻滞剂(I类，A级)。为改善症状可加用地高辛(IIa类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)、ARB(I类或IIa类，A级)等可应用于某些选择性患者。,四、阶段D：心衰终末期,为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预（例如：因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉用药、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置者，也包括部分NYHAIV级）的患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3、4个月。治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的合并症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。,慢性心力衰竭的治疗,心力衰竭的防治原则,防治基本病因和诱因；通过休息、镇静剂及饮食控制，减少水钠潴留以减轻心脏负担；纠正代谢紊乱，改善心功能；合理应用强心剂、血管扩张剂、利尿剂、ACEI、ARB、受体阻滞剂、CCB、醛固酮受体拮抗剂等药物以改善症状，提高生活质量，延缓心力衰竭的进展、延长寿命；必要时应用机械辅助循环、心脏移植等非药物治疗方法。,心力衰竭的治疗目标,心力衰竭的治疗目标不仅要改善症状，提高生活质量，延长寿命，而且更加重要的治疗目标是要针对心肌重构，防止和延缓心肌重构的发展，限制神经体液过度激活，改善细胞因子活性，减少体液潴留和防止肾功能不全，预防无症状的心功能不全恶化，防止心力衰竭综合征的进展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。其最终的目的是改变衰竭心脏的生物学性质，即以修复衰竭心肌的生物学性质作为心力衰竭发展期治疗的首要目标，同时对血流动力学异常所引起的症状进行治疗。,心衰的一般治疗,去除或减缓基础病因去除诱发因素饮食控制限制药物检测血钾密切随访生物行为学治疗运动训练营养素补充,慢性心力衰竭的药物治疗,药物治疗的5个时期：第I时期：强心利尿阶段(洋地黄和利尿剂时代)第II时期：调整血流动力学治疗阶段(血管扩张剂时代)第III时期：正性肌力药物时代。第IV时期：保护心肌时代。第V时期：分子心脏学(基因)时代在循证医学指导下，心力衰竭治疗模式已由强心、利尿和改善血流动力学转变为干预神经体液机制，改善患者预后、提高生存率及生活质量的模式。,心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构,心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：1.伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；2.心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点；3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。心肌重构的结果是心室腔扩大、室壁肥厚和心室几何形态的改变，引起心衰。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度活化在心肌重塑和心功能恶化的恶性循环中起关键作用。因此，慢性心衰的治疗理念也有了根本的改变，近年来已从短期血流动力学的改善措施转为长期的、修复性的策略。目的是改变衰竭心脏的生物学性质，抑制神经体液的过度活化，抑制其恶性循环，从而争取逆转心室重塑。治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,心力衰竭的发生机制,冠心病高血压心肌病瓣膜病,左心室重构,EF减低,死亡,心律失常,泵衰竭,慢性心力衰竭,病症：呼吸困难乏力、水肿,非心脏因素,神经激素刺激内皮功能异常血管收缩肾钠潴留,与心肌重构有关的刺激、介导因素,肾素-血管紧张素系统：其抑制剂为ACEI、ARB肾上腺素有系统：其抑制剂为受体阻滞剂醛固酮系统：抗醛固酮治疗有ACEI、螺内酯氧化应激：卡维地洛是一种强效自由基清除剂，其抗氧化作用是维生素E的10倍以上炎症性细胞因子内皮素,慢性心力衰竭的药物治疗,生物学治疗将是未来心力衰竭治疗的方向，它通过改善神经内分泌异常、减少心室重构，从而改善心肌的生物学功能、阻断恶性循环，改善患者的长期预后和降低死亡率。治疗目的主要是预防充血(减少盐摄入量，利尿药和ACEI)限制神经激素刺激(ACEI、受体阻滞剂)，并且要阻断血管收缩体系，激活血管舒张和利钠系统，调整心肌重构；改善免疫、氧化应激和炎症系统，改善心肌本身的收缩力，防止出现心律失常。重点在于防止和延缓CHF的发生和发展，同时降低病死率。,神经内分泌的过度激活最主要是包括两个系统：交感神经系统(SNS)肾素-血管紧张素-酮固酮系统(RAAS),心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性心衰的诊断（左室增大EF40%）去除或缓解基本病因和诱因评价液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACEI（根据容量情况调节剂量）（I、II、III、IV）地高辛阻滞剂(II.III.IV级)（主要II.III级）醛固酮拮抗剂（IV级）,心衰的药物治疗,常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB）和受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。,利尿剂,利尿剂（I类，A级）,利尿剂抑制水钠重吸收而消除水肿，减少循环血容量，减轻肺淤血，降低前负荷而改善左心室功能，能比其他任何药物更快地缓解心力衰竭症状，心房和心室舒张下降可以减轻室壁舒张压力，增加心内膜下心肌血流灌注，可以阻止心室功能恶化，并且可以对抗其他抗心衰药物引起的体液潴留。利尿剂的适应证是有液体潴留证据的心力衰竭患者，但不宜单独给药，通常与ACEI和受体阻滞剂联合使用，采用尽可能小的有效剂量，但要注意防止水电解质平衡紊乱。,利尿剂应用要点,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（I类，A级）。利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需要数周或数月。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。,襻利尿利应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（I类，B级）。利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应（如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全）的出现。,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10-40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物（如多巴胺100-250ug/min)。,利尿剂抵抗,心力衰竭时，特别是心力衰竭进行性恶化时，常需加大利尿剂的剂量。当再大的利尿剂剂量也无效时，即出现了利尿剂抵抗（对抗、拮抗）。主要原因：心力衰竭加重，肾小球滤过率降低；有效血容量减少；钠重吸收部位的重新分布。,利尿剂主要不良反应,电解质紊乱神经内分泌激素的激活低血压和肾前性氮质血症降低心钠素水平代谢紊乱,临床常用利尿剂,襻利尿利：呋塞米增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%-25%，且能加强自由水的清除，除肾功能严重受损者(内生肌酐清除率5ml/min)之外，一般均能保持其利尿效果，是多数患者的首选药物。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪增加钠排泄的分数仅为滤过钠负荷的5%-10%，并且使自由水的排泄较少，当肾功能受到中度损害(内生肌酐清除率5.5mmol/L)低血压(收缩压90mmHg)左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。,应用方法：采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1-2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1-2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30%-50%为异常反应，应减量或停用。不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，应减量，并立即应用襻利尿剂。,从小量起不断递增严密监测足量应用长期维持,ACEI常见不良反应,低血压和首剂反应功能性肾功能不全及导致氮质血症高钾血症咳嗽血管性水肿,常见ACEI的参考剂量,药物卡托普利依那普利培哚普利雷米普利贝那普利福辛普利西拉普利赖诺普利,起始剂量目标剂量6.25mg，3次/天25-50mg，3次/天2.5mg，1次/天10mg，2次/天2mg，1次/天4mg，1次/天1.25-2.5mg，1次/天2.5-5mg，2次/天2.5mg，1次/天5-10mg，2次/天10mg，1次/天20-40mg，1次/天0.5mg，1次/天1-2.5mg，1次/天2.5mg，1次/天5-20mg，1次/天,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,ARB应用要点,可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C、D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。各种ARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。应用注意事项同ACEI。,LVEF减低的心衰病人ARB剂量,药物坎地沙坦缬沙坦,开始每日剂量最大剂量4-8mg1次/日32mg1次/日20-40mg1次/日160mg1次/日,受体阻滞剂,受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统与RAS系统，最大程度降低心率，减少心肌耗氧量，并可延长舒张时间，使冠状动脉灌注增加；受体阻滞剂还可阻碍循环中儿茶酚胺对心肌的直接毒性，有效降低猝死率。并且，受体阻滞剂通过抑制神经内分泌的活性显著改善与逆转重塑，充分发挥其生物学效应，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑。,受体阻滞剂作用机制,抑制交感能神经系统阻断RAAS（循环和局部）激活上调受体密度降低心肌代谢的应激对抗心律失常扩血管抗氧化抑制平滑肌增生,受体阻滞剂应用要点,所有慢性收缩性心衰、NYHAIIIII级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者(LVEF2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。心动过缓和房室传导阻滞：如心率3个月）则一致改善心功能，增加LVEF。因此，受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者暂时不能应用。受体阻滞剂虽然能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。,常用受体阻滞剂参考剂量,药物美托洛尔比索洛尔卡维地洛,起始剂量目标剂量6.25-12.5mg2次/天100-200mg/d1.25mg1次/天10mg/d3.125mg2次/天100mg/d,地高辛,地高辛应用要点,应用的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效。没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAI级患者。,急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颤。急性心肌梗死后患者，特别时有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）使用时，必须谨慎。地高辛需采用维持量疗法（0.25mg/d）；70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg1次/d或隔日1次。,洋地黄禁忌症,肥厚梗阻性心肌病单纯二尖瓣狭窄伴肺水肿时病态窦房结综合征或二度以上房室传导阻滞的心力衰竭患者禁用，除非在永久心脏起搏器保护下应用肺心病伴心力衰竭者由于常合并低氧血症，用洋地黄疗效差，且易发生洋地黄中毒，宜慎用洋地黄，而主要应该积极改善其肺功能急性心肌梗死急性期（24小时内）发生心力衰竭禁用,洋地黄副作用,心血管系统：心脏方面主要为心律失常；低钾、高钙可降低地高辛诱发心律失常的阈值；低镁血症可加重由地高辛所引发的心律失常；高钾则可加剧地高辛所引起的传导病变，甚至出现高度房室传导阻滞。心脏外副作用：主要为纳差、恶心、呕吐等胃肠道反应及神经系统不良反应，如视觉异常、定向力障碍、眩晕、昏睡及精神错乱等。尽管地高辛中毒临床多出现心脏方面表现，但老年人中毒常不典型，有时主要表现为神经系统症状，如头痛、头晕、嗜睡、口周及双手感觉异常等，此时应与神经系统疾患加以鉴别。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,地高辛中毒的判断,临床表现为消化系统出现食欲不振、恶心、呕吐。神经系统出现头痛、眩晕、失眠、乏力、抑郁幼觉。视觉上出现黄视、绿视、红视或闪光、模糊。心脏的心肌收缩力下降、出现心律失常、心力衰竭加重。行ECG检查可见室性期前收缩甚至室性心动过速、心室颤动、房性心动过速、心房颤动伴房室传导阻滞（AVB）、交界性心律、窦性心支过缓、二或三度AVB。在对于药物的疗效反应方面：出现经过用药心功能已有改善，但继续用药心力衰竭又加重，应除外其他因素。,易发生中毒的因素,发生中毒的患者多伴有易中毒的疾病，如重度心肌炎，心肌病，大面积心肌梗死，肝、肾功能不全，甲状腺功能减退，低血钾、低血镁症等。服药史：如奎尼丁、胺碘酮、心律平等与地高辛合用时，可提高血浆地高辛浓度，增加了中毒的几率。高龄：老人对洋地黄比较敏感。,酮固酮受体拮抗剂,醛固酮在心力衰竭发病机制中的作用,醛固酮作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的一部分，是一个重要的参与血管紧张素系统循环的活性物质。醛固酮在心力衰竭的