疼痛治疗和康复.ppt

疼痛治疗与康复PAINMANAGEMENTANDRECOVERY,武警青海总队医院麻醉科李智军,疼痛的定义(IASP，1986),疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验,疼痛的神经基础（四个生理过程）,传感（transduction）伤害性感受器传递（transmtssion）C纤维、A纤维背角（C层；A-、层）上行束（脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓下丘脑束、脊髓脑桥扁桃体束)整合（interpretion）皮质及边缘系统加工调控（modulation）下行控制和神经体液介质调控,疼痛的分类IASP五轴（Fiveaxis）分类法,轴1按疼痛部位分类（头、颈、胸、腹等）轴2按疼痛发生的系统分类（神经系、消化系、呼吸系、泌尿系、循环系等）轴3按疼痛持续时间分类（单次痛、持续痛、间歇痛、阵发痛、反复痛）轴4按疼痛剧烈程度分类（轻、中、重度）轴5按病因分类（创伤、手术、烧伤、感染、癌性痛）,疼痛临床分类法,躯体性痛躯体组织损伤所致，锐痛、定位明确内脏性痛内脏损伤、压迫、牵拉或痉挛所致，呈钝痛、绞痛，定位不明确神经源性痛外周或中枢神经损伤所致，带状疱疹、三叉神经痛、糖尿病性神经痛交感维持性痛慢性疼痛综合征（反射性交感神经营养不良）,疼痛的伤害作用,应激反应炎性反应,疼痛刺激伤害性感受器C纤维A纤维背角脊丘束脊网束下丘脑中脑网状结构大脑皮质（扣带回）垂体激活交感-肾上腺髓质介质释放免疫系统凝血系统,疼痛介质,介质释放致痛物质肾上腺素前列腺素去甲肾上腺素5HT肾上腺皮质激素激肽抗利尿激素P物质生长激素氧自由基甲状腺素乙酰胆碱补体肿瘤坏死因子内啡肽白介素1、6组胺K+（1020mmol/L）继而产生伤害性反应（SIRS）及器官功能障碍,代谢变化,分解代谢增加儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素、肾素、生长激素、血管加压素、血管紧张素、醛固酮等分泌增加、糖原分解增加合成代谢减少胰岛素、睾丸酮减少,神经-内分泌变化及其影响,激素名称糖脂肪蛋白质肾上腺皮质激素异生分解合成血糖分解生长激素摄取作用分解合成甲状腺素分解分解合成肾上腺素糖原分解分解,血糖,中枢神经系统,强烈的疼痛刺激大脑皮质情绪反应功能抑制休克、昏迷,循环系统,疼痛交感-肾上腺髓质下丘脑-垂体-肾上腺皮质儿茶酚胺抗利尿激素皮质醇BpHRMOC水、钠潴留血管收缩（SVR）心律失常、PAH、AMI、心搏骤停,呼吸系统,胸部疼痛其他部位疼痛（胸膜炎、大叶肺炎、（上腹手术）肋间神经痛、带状疱疹）抑制咳嗽与深呼吸肺通气量减少痰潴留肺不张肺感染肺活量减少40%功能余气量减少50%75%呼吸浅快缺O2、CO2蓄积PaO2、PaCo2低氧血症、ARDS、呼吸衰竭,消化系统,疼痛交感神经亢奋胃肠功能抑制恶心、呕吐食欲减弱、腺体分泌减少肠蠕动减弱、肠麻痹、,泌尿系统,疼痛儿茶酚胺下丘脑肾素-血管紧张素抗利尿激素肾血管收缩膀胱括约肌痉挛逼尿肌松弛水钠潴留肾小球滤过率尿少、尿潴留或肾衰,凝血系统,血小板粘附作用高凝状态疼痛纤维蛋白溶解小血管收缩血栓形成,免疫系统,网状内皮系统功能淋巴C数疼痛中性粒C吞噬作用免疫力T细胞数-干扰素与抗体生成,运动系统,骨、关节与邻近组织疼痛肢体活动障碍或制动肌痉挛、僵硬、关节强直、深静脉血栓,心理创伤,疼痛难忍、苦不堪言情绪焦虑、心烦意乱辗转反侧、寝食不安嚎啕大哭、心惊胆战痛不欲生、偶寻短见,Possibleharmfuleffectsofundertreatedsevereacutepain,CardiovascularRespiratoryGostrointestinalGenitourinaryNeuroendocrinelmatabolicMusculoskeletalPsychologicalChronicpain,Tachycadia,hypertension,increasedperipheralvascularresistance,increasedmyocardialoxygenconsumption,myocardialischemia,alteredregionalbloodflow,deepveinthrombosisDecreasedlungvolumes,atelectasis,decreasedcough,sputumretention,infection,hypoxemiaDecreasedgastricandbowelmotilityUrinaryretentionIncreasedcatabolichormones:catecholamines,cortisol,glucagon,growthhormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,reninandangiotensinReducedanabolichormoned:insulin,testosteroneMusclespasm,immobility(increasingriskofdeepveinthrombosis)Anxiety,fear,sleeplessness,疼痛治疗,疼痛治疗方法,病因治疗物理疗法对症治疗神经阻滞疗法心理治疗中医中药药物治疗手术治疗,药物治疗,麻醉性镇痛药作用提高痛阈，消除或缓解疼痛改变疼痛情绪反应适应证用于中枢性镇痛对各种疼痛均有效，尤以急性剧痛为佳，量大可抑制呼吸，长期用可产生耐药、依赖或成瘾。常用药吗啡二氢埃吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼,甾体类抗炎药,作用减轻疼痛部位组织充血、水肿，阻止炎性介质对组织的刺激并降低神经末梢敏感性而镇痛。适应证除剧痛、绞痛以外的疼痛常用药强地松地塞米松去炎舒松A得宝松,非甾体类抗炎镇痛药,作用抑制环氧化酶，减少前列腺素等致痛物质的释放而镇痛适应证此类药物对轻、中度慢性钝痛效果好，对创伤痛或内脏绞痛无效常用药曲马多强痛定阿司匹林保泰松消炎痛强筋松布洛芬,安定抗焦虑药,作用镇静、遗忘抗焦虑适应证用于急性痛伴焦虑、肌痉挛或失眠者，也可用于慢性痛与癌性痛常用药苯二氮卓类（地西泮、咪达唑仑）吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）,解痉药,作用解除平滑肌痉挛适应证用于胆绞痛、肠绞痛、肾绞痛常用药阿托品东莨菪碱山莨菪碱,其他药物,局部麻醉药维生素类血管扩张药抗生素类神经毁损药,疼痛治疗的康复作用,康复目标,终止应激清除介质减轻痛苦功能恢复,控制高血压与心动过速降低MOC,舒芬太尼（4g/kg）SBP下降15%DBP下降10%HR减慢22%RPP下降30%PAP下降11%,稳定内分泌功能,用TTS后ACTH、-EP、PRL和Ins浓度变化（xs，n=30）时相组别ACTH（pg/ml）-EP（ng/ml）PRL（pg/ml）Ins（U/ml）A组6.820.4941.917.3211.202.0128.114.51OhB组6.880.4742.707.2310.311.8227.704.32C组6.920.4143.017.0410.911.7130.425.12A组30.205.8162.4010.9015.803.374.307.1012hB组38.406.9467.1011.5020.904.0141.507.13C组81.1014.197.7016.1034.806.4462.1011.20A组118.203.2147.8010.814.302.8140.137.3124hB组20.113.8047.209.914.613.0338.807.04C组48.718.9168.2011.318.303.3142.907.28TTS透皮芬太尼贴剂，A组50g/h，B组25g/h，C组安慰剂ACTH促肾上腺皮质激素，-E内啡肽，PRL泌乳素,纠正心肌缺血缓解心绞痛,心绞痛硝酸甘油0.30.6mg，含服吗啡510mg，im硝苯地平10mg口服胸部硬膜外阻滞星状神经节阻滞,消除胸痛改善呼吸功能例1.高空坠落伤,病史成人男性.高空（800m）坠落，多发肋骨骨折。呼吸困难，RR30次/min，SpO2300。,例2肋间神经痛,病史女性，60岁剧烈胸痛，呼吸困难BP180/110mmHgHR140/minSpO285%ECG心肌缺血、频发室早治疗肋间神经阻滞0.5%利多卡因15mlBP130/86mmHgHR90/min效果呼吸平和、胸痛与室早消除SpO296%ECG无ST偏移,开胸手术后镇痛（胸椎旁阻滞）注射负荷量前后呼吸指标变化（s，n=30）,配方0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+NS100共100ml负荷量25ml,上腹手术后硬膜外镇痛(n=40),配方M组吗啡5mg继以0.5mg/h泵入S组舒芬尼50g继以50g/h泵入前FVC/后FVC,硬膜外镇痛对肠蠕动的影响,剖宫产后肛门排气时间（s，n=30）组别排气时间（h）D组40.04.8M组