（伦理学专业论文）信任是医患关系的内在价值——中国与新西兰医患信任关系之比较研究.pdf

独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地 方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含 为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明 确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名 签字日期：a 业年工月蟮日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者及指导教师完全了解大连医科大学有关保留、 使用学位论文的规定，同意大连医科大学保留并向国家有关部门或机 构送交学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授 权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位 论文。 论文作者虢盈盟 指导教师签名：叁翌盈兰! 签字日期：龃年上月笪日 信任是医患关系的内在价值 一中国与新西兰医患信任关系之比较研究 硕士研究生 指导教师 专业名称 摘要 杨阳 赵明杰教授 伦理学 帮助人类战胜疾病、解除痛苦是医学产生和发展的源泉与根本目的。 没有疾病便不存在医学，同样没有患者也无所谓医生。疾病和医学、患者 和医生如同鱼儿与水，彼此共生、不可分割。所有的医学服务、诊疗照护 都是建立在这种特殊的关系之上。没有这一关系，分别作为独立的个体， 医生不可能知晓病人和他正在遭受的疾病的困扰，同样病人也不会允许一 个陌生人“侵犯”他的身体和个人隐私。可以况，从医学产生开始，医生 和患者就成为一对矛盾统一体被紧密地联系起来，随之医患关系也成为了 医疗实践中不可回避的一个问题。 作为一种职业关系，医患关系是医学活动中的两类当事人一医生和患 者，在某一特定的医疗实践中形成具体的联系。其中相应的职业标准和道 德诉求约束着关系双方的具体行为。随着医学技术的发展，人们对医学的 期望值增加，患者的权利意识增强对参与医疗决策的要求，以及为解决医 疗消费的难题进行医疗制度和补偿机制的调整，使得渗透于整个社会系统 中的现代医患关系变得越来越复杂。 自2 0 世纪7 0 年代末实行改革开放以来，中国社会在“以经济建设为中 心”的基本政策指导下进行了系统而深入的体制改革。计划经济向市场经 济转轨，政府职能转变、权力下放，产业结构不断调整，社会利益格局出 现剧烈变化。作为保障全民健康的医疗卫生事业在社会转型的大背景下， 也不免受到冲击，发生了全面的变革：医疗保障体制从广覆盖到部分覆盖， 医疗服务体制的组织结构、运行方式和目标全面转向，药品流通体制从计 划管理走向全面市场，与此同时医患关系随着这一系列社会变革和医疗体 制的转变，也发生了前所未有的变化，医患矛盾纠纷增加、冲突加剧、医 疗暴力事件频发。针对现有的医患关系紧张并不断恶化的状况，医学伦理 学界、医疗管理者、法学界以及整个社会都予以了高度的关注和广泛的研 究。但由于该问题影响因素的复杂性和涉及范围的广泛性，使得具体的研 究结果众说纷纭。 本文试图以医患关系之内在核心价值一信任为研究切入点，通过对新 西兰医疗体制和医患信任状况的介绍，比较在不同体制下医患信任的不同 状况，分析影响个体医患信任和行业制度信任的因素，旨在为当甜的医患 关系的研究提供一个新的研究角度，并试图为改善现有的紧张状况找到有 效的解决途径和伦理辩护。文章首先探讨了中国医患关系问题的研究背景 和现状，对前人的研究成果进行了梳理和总结，并从理论层面论述了医患 关系的概念、本质，提出了信任的缺失是中国现有医患关系的症结所在； 接着在第二章，从伦理学和社会学的角度，通过对信任的理论综述，分析 了患者的弱势和医学职业的自身发展对医患信任内在要求，揭示了信任是 医患关系的内在核心价值；文章的第三章，将新西兰作为比较对象，在对 两国医疗体制的历史发展和现行制度进行简要介绍的前提下，具体分析了 两国医患关系不同层次的信任状况和具体表现，并在比较的基础上论述了 导致两国信任状况出现差异的原因。最后，在总结前文讨论的基础上，结 合中国的现实国情，提出了改善我国医患关系的紧张态势、重建医患信任 的政策性建议，指明在已经丧失了信任甚至关系发生了破裂的情况下，重建 中国的医患信任将是一场旷日持久的攻坚战，只有医疗行业、政府以及整 个社会通力合作，从医疗政策的制定、政府资金的投入、医疗立法以及监 管机制和医生个人职业精神等多方面进行调整与改革，才能为信任的产生 和维护提供良好的制度环境与道德追求之保障。 关键词：医患关系医疗制度信任比较研究 t r u s ti sa ni n t r i n s i cv a l u ef ord o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p ： ac o m p a r a t i v es t u d yb e t w e e nc h i n aa n dn e wz e a l a n d , a p p l i c a n tf o rm a s t e ro fa r t s ：y a n gy a n g s u p e r v i s o r ：p r o f e s s o rm i n g - j i ez h a o m a j o r ：e t h i c s a b s t r a e t t oc o n q u e rt h ed i s e a s ea n dr e l i e ft h ep a i no fh u m a nb e i n gi st h ee s s e n t i a l p u r p o s eo fm e d i c i n e ，w h i c ho c c u r sa n dd e v e l o p sw i t ht h ed i s e a s ee v o l u t i o n d o c t o r sa p p e a ri nt h eh u m a ns o c i e t ya sl o n ga st h e r ea r eu n w e l lp e o p l e ，w h o a r ec a l l e dp a t i e n t s ，p u r s u i n gc a r e d o c t o ra n dp a t i e n t ，a st h em e d i c i n ea n d d i s e a s e ，c o n s i s t e n tw i t he a c ho t h e ra n dc ann o tb es e p a r a t e d ，j u s tl i k ef i s ha n d w a t e r t h e r e f o r e ，e v e r ym e d i c a l s e r v i c ea n dc a r ei s p r o v i d e d o nt h i s f u n d a m e n t a lr e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o ra n dp a t i e n t ，w i t h o u tw h i c h ，a sa n i n d i v i d u a lr e s p e c t i v e l y ，t h ed o c t o rw o u l dn o tb ea b l et og e tt ok n o wa n d u n d e r s t a n dh i ss u f f e r i n gp a t i e n t ，t h ep a t i e n tw o n tl e tt h e “s t r a n g e r ”t oi n v a d e e i t h e rh i sb o d yo rh i sc o n n d e n t i a l i t y a sap r o f e s s i o n a lr e l a t i o n s h i p ，t h ed o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i pi sak i n d o fr e l a t i o n s h i pf o r m i n gi nt h em e d i c a la c t i o n sw h i c ha l w a y si n v o l v et w o p a r t i e s ，t h ed o c t o ra n dt h ep a t i e n t ，w h o s ep e r f o r m a n c e s a r el i m i t e da n d r e s t r i c t e db yb o t ho ft h ep r o f e s s i o n a ls t a n d a r d sa n dm o r a lr e q u i r e m e n t s w i t h t h er a p i dd e v e l o p m e n to fm e d i c a lt e c h n o l o g y ，t h ei n c r e a s i n ge x p e c t a t i o no f m e d i c i n ea n dt h ea w a r e n e s so fp a t i e n t s a u t o n o m yi nd e c i s i o n - m a k i n g ，a s w e l la st h er e f o r mo fm e d i c a ls y s t e ma n dr e g u l a t i o no fr e i m b u r s e m e n t m e c h a n i s m ，t h ed o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i p h a sb e c o m em o r ea n dm o r e c o m p l e x ，p e n e t r a t i n gi nt h es o c i a ls y s t e ma saw h o l e s i n c et h ei m p l e m e n t a t i o no ft h er e f o r ma n do p e n i n gp o l i c y ，c h i n ah a s 3 u n d e r g o n eas y s t e m i ca n dp r o f o u n dc h a n g ei nt h ew h o l es o c i e t y ，s u c ha st h e t r a n s f o r m a t i o nf r o mp l a n n i n ge c o n o m yt om a r k e te c o n o m y ，t h ec h a n g i n g f u n c t i o no fg o v e r n m e n t ，t h er e c o n s t r u c to fm a n u f a c t u r ea n d ，t h ec o m p l i c a t e d i s t r i b u t i o no fd i v e r s ei n t e r e s t s a l lo fw h i c ha r ei n s t r u c t e d b yt h eb a s i c p o l i c yo f “f o c u so nd e v e l o p m e n to fe c o n o m y ”i nt h i sc o n t e x t ，t h em e d i c a l s e r v i c ei nc h i n ah a sb e e ni m p a c t e di n e v i t a b l ya n dg o n et h r o u g ha ni n s i d eo u t t r a n s f o r mi n c l u d i n g ：al o w e rr a t eo fc o v e ro fm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e m ；a t u r n i n go fm e d i c a lo r g a n i z a t i o ns t r u c t u r e ，f u n c t i o na n dg o a l ；am a r k e t d r i v e n c i r c u l a t i o ns y s t e mo fp h a r m a c e u t i c a l s m e a n w h i l e ，w i t ht h ed r a m a t i cc h a n g e o ft h em e d i c a l s y s t e m ，t h ed o c t o r p a t i e n tr e l a t i o n s h i p i nc h i n ah a s e x p e r i e n c e dad r a s t i cc h a n g ea sw e l l ，w h i c hi sc h a r a c t e r i z e db yt h es h a r p l y g r o w t ho fm e d i c a lc o m p l a i n t s ，c o n f l i c t s ，e v e nv i o l e n c e t h i si s s u eh a s a t t r a c t e dag r e a ta t t e n t i o nf r o mb i o e t h i c i s t s ，m e d i c a le c o n o m i s t st o p o l i c y m a k e r sa n dt h eg o v e r n m e n t h o w e v e r ，d u et ot h ec o m p l e x i t yo ft h i st o p i ca n d ag r e a td e a lo ff a c t o r sc o n t r i b u t i n gt oam u c hb r o a d e rd o m i n a n tf o rt h e r e s e a r c h ，t h e r ei sn oc o n s e n s u sb u tav a r i e t yo fa r g u m e n t sa b o u tt h iss u b j e c t t h i s e s s a y t r i e st o e m p l o y t h ei n t r i n s i cv a lu eo f d o c t o r p a t i e n t r e l a t i o n s h i p - - t r u s ta s t h eb r e a kp o i n tf o rd i s c u s s i o n b yi n t r o d u c i n gt h e m e d i c a ls y s t e mo fn e wz e a l a n da n di t st r u s ts t a t u sb e t w e e nd o c t o ra n d p a t i e n t ；c o m p a r i n ga n da n a l y z i n gt h ed i f f e r e n ts o c i a la n de c o n o m i cf a c t o r s c o n t r i b u t i n gt ob o t hi n d i v i d u a lt r u s ta n di n s t i t u t i o n a lt r u s to fd o c t o r p a t i e n t r e l a t i o n s h i p ，i tc e n t e r so nd i s c o v e r i n gan e wp e r s p e c t i v ef o rc u r r e n ts t u d yo n t h i sp a r t i c u l a ri s s u ea n dt r i e st of i n do u te f f e c t i v ew a y st or e l e a s et h et e n s i o n o fd o c t o r p a t i e n t e l a t i o n s h i pa sw e l la sp r o v i d i n gt h ee t h i c a lj u s t i f i c a t i o nf o r ar e q u i r e m e n to fb u i l d i n gt r u s tb e t w e e nt h et w op a r t i e s t h ef i r s tc h a p t e ri n t r o d u c e st h eb a c k g r o u n do ft h i si s s u ea n dr e v i e w st h e c u r r e n ts t a t u so fd o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i pi nc h i n a b a s e do nt h ep r e v i o u s r e s e a r c h e so nt h i st o p i c ，i tc l a r i f i e st h ec o n c e p ta n de s s e n c eo fd o c t o r p a t i e n t r e l a t i o n s h i p f u r t h e r m o r e ，i tp o i n t so u tt h a tt h el a c k o ft r u s t i st h ek e y p r o b l e mo fc h i n a se x i s t i n gd o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i p b yac o m p r e h e n s i v ea c c o u n to ft r u s tt h r o u g he t h i c a la n ds o c i o l o g i c a l p e r s p e c t i v e s ，c h a p t e rt w oa n a l y z e st h ev u l n e r a b i l i t yo fp a t i e n ta n dab e t t e r 4 d o c t o r - p a t i e n tt r u s t i n gr e l a t i o nc o m p l i e sw i t ht h ei n t r i n s i cr e q u i r e m e n to ft h e d e v e l o p m e n to fd o c t o ra sap r o f e s s i o n i ta r g u e st h a tt r u s ti st h ec o r ev a l u eo f d o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i p i nt h et h i r dc h a p t e r ，b y i n t r o d u c i n gt h eh i s t o r i c a ld e v e l o p m e n ta n d c u r r e n ts y s t e mo fm e d i c a ls e r v i c ei nb o t hc o u n t r i e s ，i tt a k e sn e wz e a l a n da sa c o m p a r a t i v eo b j e c tt oa n a l y z et h ed e t a i l e de m b o d i m e n t sa td i f f e r e n tl e v e l so f t r u s ti nm e d i c a lr e l a t i o n sb e t w e e nt w oc o u n t r i e s i nt h el a s t p a r ti ts u m m a r i e st h ep r e v i o u sd i s c u s s i o n s a c c o r d i n gt o c h i n a s r e a l i t y ，i tt e n t a t i v e l yp r o p o s e si d e a so nr e l e a s i n gt h et e n s i o no f d o c t o r p a t i e n tr e l a t i o n s h i pa n dr e b u i l d st h et r u s t i tr e f e r st h a tt h ep r o c e s so f r e b u i l d i n gt h e t r u s t a m o n gc h i n e s ed o c t o r sa n dp a t i e n t sw i l lb eam u c h l o n g e r l a s t e db a t t l e ，w h i c hr e q u i r e st h ef u l lc o l l a b o r a t i o no fm e d i c a l p r o f e s s i o n s ，g o v e r n m e n ta n dt h ew h o l es o c i e t y ，e s p e c i a l l yi nac o n t e x tw h e r e t r u s to fd o c t o r p a t i e n tr e l a t i o n s h i ph a sb e e nc o m p l e t e l yu n d e r m i n e d o n l yb y t h ef i n e t u n ea n dr e f o r m a t i o no nt h e s t i p u l a t i o n o fm e d i c a lp o l i c i e s t h e i n v e s t m e n t o fg o v e r n m e n t ，t h el e g a l i z a t i o na n d s u p e r v i s i o nm e c h a n i s ma s w e l la st h ep r o f e s s i o n a l i s mo fi n d i v i d u a lp h y s i c i a n s ，c a ni t p r o v i d eab e t t e r s y s t e m i ce n v i r o n m e n tf o rb u i l d i n ga n dm a i n t a i n i n gt r u s ta sw e l la st h e r e q u e s t i n gf o rm o r a lju s t i f i c a t i o n k e yw o r d s ：d o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i p h e a l t hc a r es y s t e m t r u s t c o m p a r a t i v es t u d y 信任是医患关系的内在价值 一中国与新西兰医患信任关系之比较研究 硕士研究生：杨阳 指导教师 ：赵明杰教授 专业名称：伦理学 一、引言 ( 一) 问题的提出及选题意义 著名医学史家西格里斯特( h s i g e r is t ，1 8 9 2 年一1 9 5 7 年) 曾提出：“每 一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，医学团 体和社会，医学无非是这两类人群之间多方面的关系。”也就是说，从医 学产生之日起，医患关系便作为医学的本质关系，贯穿于医学实践的始终。 因此，在2 0 世纪中期出现的以探讨生命科学和医学领域中各种人际关系 及其活动的伦理问题为主的生命伦理学也不可回避地将其作为重点研究 问题之一。 在生命伦理学语境中对医患关系的研究，主要是从道德的视角( 1 ) 对医患关系本质属性进行界定，对医患关系本质的不同认识，决定着医 患关系不同的实践观和价值观；( 2 ) 根据不同的伦理学理论，以生命伦理 学基本原则和道德规范为基准，规定作为关系双方的医生和患者个自应 具有的道德责任和义务；( 3 ) 依据不同历史时期的社会文化、政治、经济 背景，结合医疗政策体制、管理模式、卫生法律法规等影响因素，对医 疗实践中出现的医患关系的具体现实问题进行分析和评判。作为一种职 业关系，医患关系是医学活动中的两类当事人，医生和患者，在某一特 定的医疗实践中形成具体的联系。其中相应的职业标准和道德诉求约束 着关系双方的具体行为。然而医患关系不仅仅是医生和患者个人之问的 联系，它还一种社会关系，是某一社会群体和医学群体之间的关系，渗 透于整个社会系统中，受其它因素的影响，是医方和患方的社会关系网 之结合。 进入2 i 世纪，医疗领域内外发生了巨大的变化：慢性病、常见病取 6 代了传染性疾病成为了危害人们健康的主要凶手，新生物医学技术的出 现为人类进一步认识疾病、满足健康需要提供了可能，人们对医学的期 望值增加、对优质医疗的要求不断提高，患者的权利意识增强并进一步 要求参与医疗决策，医疗保健制度、补偿机制不断调整以试图解决日益 增长的医疗消费的难题。医疗费用成为了医疗服务提供者和消费者在制 定医疗决策中考虑的必要因素，所有的这些变化都在不同程度上影响着 医方和患方在医疗实践中的具体行为，从而使得医患关系变得越来越复 杂。 2 0 世纪8 0 年代中国实行医疗服务体制改革以来，医患关系发生了 前所未有的变化，出现了许多问题：少数医务人员和部分医疗机构法律 意识淡薄，单纯追求经济利益，道德自律下滑，忽视患者权利；医务人 员与病人之间缺乏信任，医忠矛盾突出，医疗纠纷和医疗诉讼急剧上升； 医疗费用上涨过快、幅度过大，广大民众特别是中低收入者和社会弱势 群体不满情绪强烈；医疗暴力事件频发，一些地区个别患者或其家属打 闹医院和医务人员，甚至发生殴打、杀害医生的恶性事件。如此紧张的 医患关系，不仅严重影响了医疗保健服务提供的正常秩序和服务的质量， 降低了医疗行业和医生的社会声誉，危害了患者健康利益，同时也给社 会稳定和安定团结带来了不利影响。 在此背景下，研究探讨当前中国医患关系出现的问题，分析导致其 紧张现状的原因，提出相应的治理对策，对推进当前医疗卫生体制改革、 保护患者权益、提高医疗行业社会声誉以及维护社会稳定与安全等都具 有十分重要的理论和现实意义。本文正是以此为出发点，从比较研究的 视角，对当前中国医患关系问题进行了较为深入和系统的研究，并在理 论论述结合实证性比较的基础上为改善我国医患关系现状、重建医患信 任提出了政策性的建议，以期能对今后的理论研究和具体改革实践发挥 有益作用。 ( 二) 本选题的研究背景和研究现状 1 中国医患关系现状 今天的中国j f 处于社会主义市场经济体制改革的攻峰时期，近3 0 年 来市场化进程中出现的种种问题和矛盾都在此阶段暴露、并不断尖锐牌 化。整个社会正经历着前所未有的压力和考验：政府失灵或权力错配、社 会分配不公、贫富差距过大、公共产品供给不足和失衡、以及市场经济赖 以存在的法治基础和信用基础缺失等等。诸此种种为同样经历了市场化医 疗体制改革的医患关系提供了一个错综复杂而又不可回避的现实背景。也 正是在这样的结构变迁与体制转型下，现代中国社会的医生与患者个体之 间，或者医疗行业与整个社会群体之间的关系出现了恶化，并在近些年呈 现出更加严峻的紧张态势，彼此之间的矛盾纠纷与闩俱增。据中国消费者 协会的资料显示，1 9 9 6 年医疗投诉月均发生数为2 ，6 4 件，1 9 9 7 年1 0 17 件，1 9 9 8 年为1 1 7 5 件，1 9 9 9 年为2 2 2 5 件，在3 年多的时间罩，其增 长幅度接近1 0 倍。而中华医学会2 0 0 0 年对全国3 2 6 家医院的调查结果显 示，发生过医疗纠纷的占9 8 “13 。 随着医忠关系的紧张和纠纷的增多，其矛盾冲突的形式和程度也愈演 愈烈，从影响诊疗秩序、破坏医务设施，发展到口头争执、心理攻击、身 体伤害，甚至出现医务人员被谋杀、医院遭炸弹袭击等恶劣的暴力事件。 根据中国医院管理学会2 0 0 5 年对全国2 7 0 家医院的调查结果显示：7 3 3 3 的医院出现过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象；5 9 6 3 的医院 发生过因病人对治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况；7 6 6 7 的医院 出现过患者在诊疗结束后拒绝支付医疗费用；6 1 4 8 的医院发生过因病人 去世，病人家属在医院摆设花圈、设置灵堂等现象”3 。 如果说个别的杀医事件与暴力冲突，或者仅仅2 7 0 家医院的抽样数据 并不足以反映像中国这样一个人口众多、地域广阔的国家医患关系的整体 状况，那么以下的多组数据至少在一定程度上进一步证实了医疗暴力事件 发生的普遍程度。据统计，1 9 9 1 年至2 0 0 1 年l o 年间仅湖北省就发生医院和 医务人员遭暴力攻击事件5 6 8 起；江苏省从2 0 0 0 年到2 0 0 2 年问，平均每年 发生医疗暴力事件17 7 起；甚至在北京2 0 0 0 年至2 0 0 3 年间，也发生医患冲 突事件近5 0 2 起”1 。 以上这些触目惊心的数字，着实地证明了一点，曾经良好和谐甚至神 圣的医患关系在当代中国已不复存在，取而代之的是不断分化、彼此敌对 的医生与患者，在具体的医疗实践中为了各自的利益相互斗争，医疗群体 与公众在社会转型期利益纷争的复杂背景下相互较量，由此二者的关系被 严重破坏甚至瓦解，对关系双方都造成了不可承受之重。 2 目前的相关研究 面对当前日趋紧张并不断恶化的医患关系，医疗界的许多卫生经济学 者、医学伦理学专家、医事管理者分别从各自的专业角度对这一现象进行 分析，同时越来越多的社会学家、法学家、卫生政策制定者以及中国政府 也致力于对其恶化的原因和解决途径进行广泛的研究。通过对有关研究的 总结和提炼，可以集中得出以下几种较为普遍的观点： ( 1 ) 市场化的医疗改革 “体制的问题是造成当前医患关系紧张的根本原因”1 ”这一观点似 乎成为了解释当前医患关系问题的“黄会法则”，几乎被所有理论学者、 卫生事业管理者、政府官员以及社会大众所接受。2 0 世纪8 0 年代起中国实 行医疗卫生体制改革将市场机制引入医疗保健事业，使市场代替了政府成 为医疗资源配置的主要方式。2 0 多年来的改革导致了医疗保障体制由广覆 盖到部分覆盖；医疗服务体制的组织结构、运行方式和服务目标转向，原 来完全依靠政府财政资助的医疗机构在国家卫生投入不断缩减的情况下， 获得“自主权”，成为具有独立经济核算和营利意识的“利益主体”；此外， 药品流通体制也由计划管理走向全面市场。所有的这些使得医疗保健不再 服务于“社会利益”，而是在市场化进程中不顾一切地追求经济效益，从 而造成了医患双方利益的冲突，导致了二者关系的紧张与不和谐。 ( 2 ) 诊疗费用过高 另一种较普遍的观点认为高昂的医疗费用是造成医患关系紧张的重 要原因“。与医疗保健低覆盖率呈现出明显对比的是迅速增长的诊疗费用 和高额的超出社会大众承受能力的医疗费用个人自付比例。据中国卫生经 济研究所的统计资料显示1 9 8 0 年至2 0 0 2 年以来，政府在卫生投入上的比例 由3 6 2 下降到1 5 2 ，而居民个人卫生支出的比例则由2 1 2 增长到 5 8 3 ”3 1 。同时年均个人卫生支出远远超过了收入的增长，据2 0 0 3 年第三 次国家卫生服务调查的结果显示，过去5 年，城市居民年均收入水平增长 了8 9 ，农村增长了2 4 ，而年均医疗卫生支出，城市、农村分别增长了 13 5 和1 1 8 。2 0 0 3 年，城市居民次均就诊费用和次均住院费分别为2 1 9 元和76 0 6 元，农村居民分别为9 1 元和26 4 9 元，城乡居民平均一次住院费 用相当于一个居民一年的总收入“。沉重的经济负担使得全国有近半数患 者有病不能就医，在公民健康权益得不到保障的前提下，社会大众对整个 医疗卫生行业产生了普遍不满，恶化了医患双方的关系。 ( 3 ) 医生职业道德的滑坡，服务意识淡薄 除了体制改革和医疗费用两大原因外，医生个人职业道德水准的严重 下滑也被视为医患关系紧张的关键推动力”“。在整个医疗行业服务目标的 转向下，部分医生摒弃了本应坚守的医学誓言，视患者的健康权益于不顾。 过分追求经济利益，丌“大处方”、“大检查”，实施“过度医疗”，收受药 品回扣，这些违反职业规范和道德法则的行为彻底损毁了医疗职业者的社 会形象，加剧了利益冲突，破坏了医患关系。此外，在提供医疗服务的过 程中，个别医疗服务人员责任心不强，对患者态度冷漠、缺乏尊重，也迸 9 一步刺激了患者就医的抵触情绪，使医患矛盾频发。 ( 4 ) 卫生法律法规不健全 此外，大部分法律学者和医院管理者认为卫生法律法规的不健全，使 得医疗纠纷得不到有效的调节和处理也是导致当前医患关系紧张、矛盾冲 突愈演愈烈的重要原因。我国现阶段主要以医疗事故处理条例和民 法通则做为处理医患纠纷、协调医患矛盾的法律依据。然而在具体的纠 纷处理过程中，医法两家难成共识。对医疗行为中经常面对的知情同意权 的法定主体序位，履行告知范围、标准、要求、界定，医疗特权的范围、免 责等问题，都尚缺乏明确的法律条款或相关的司法解释，以至于医疗主体 在医疗行为与医疗纠纷的司法实践中时常遭遇困惑或尴尬“。此外，目前 我国还没有一个比较健全的维护医患权益的法律，导致发生医患冲突、冲 击医院、殴打医务人员时执法部门处理不及时、不果断、不积极，采取被 动、软弱的态度，没能有效地将事件扼杀在萌芽状态。由于法制的不健全， 医疗纠纷的不当处理，一些医院不得不采取花钱买平安的办法，这无形中 又助长了医疗暴力事件的发展。 ( 5 ) 新闻媒体对医疗纠纷的不实报道 还有部分医疗从业人员称，当前部分新闻媒体有失偏颇的报道，夸大 了医生和医院在医疗纠纷中的责任，歪曲了事实。由于医疗行业的高风险 性和不确定性，媒体在医疗纠纷和医疗事故的报道过程中带有倾向性的一 味责难医方过失，在很大程度上误导了公众，助长了少数不法之徒的不正 当的就医行为，同时也加大了医生在提供诊疗服务时的心理负担，刺激了 医患关系的破裂。 总体上看，当前有关医患关系问题的研究，其具体的研究角度十分广 泛，涉及伦理学、社会学、经济学、管理学、法学等多个方面，基本上揭 示了导致目前医患关系紧张、恶化的原因，并从理论和政策层面提出了相 应地改善措施和治理办法。然而，由于这一问题涉及的因素之多，研究范 围和层次之广，也使得大部分相关研究仍停留在表面的“现象一原因一结论” 式的分析与论述，系统的、成体系的理论性研究和具体深入的实证性研究 并不多见，与之相关的许多问题仍未得以回答，如：哪些因素对医患关系 的建立和维护具有重要的作用? 医疗市场化本身是否必然破坏医患关 系? 经济利益驱动下的医疗服务是否代表着医患之间必然产生矛盾冲 突? 医疗服务体制与医患关系之间是怎样一种关系? 不同的制度设计对 医患关系又会产生哪些不同的影响? 此外，从具体的研究思路和研究方法上看，目前的相关研究过于单一， 除了一部分学者运用了实证性的社会调查研究外，大多数学者还是依靠定 性理论分析与阐述；而比较研究，特别是中外医患关系的比较研究则并不 多见。 ( 三) 论文的重点、难点、创新点 本选题着眼于当前中国医疗领域乃至整个社会都面临的、急需解决的 医患关系紧张、矛盾冲突加剧的现实问题，以医患信任为切入点，在与新 西兰的医患信任关系进行比较的基础上，重点探讨了医患关系作为一种职 业关系和社会人际关系，对信任的内在需求；不同医疗体制下，医生与患 者个体间的信任关系以及患者和社会大众对医疗政策制度和医疗行业群 体的信任状况的具体变化；分析了影响这些变化的内在因素，并在吸取他 国经验的基础上，提出了明确我国医疗服务的方向、重建医患信任的一般 性原则、措施和伦理道德基础。 对医患关系的研究，涉及到社会政治经济体制、医疗保健制度、卫生 服务的提供方式、社会监督机制、医事法律法规、医疗职业者的专业精神 以及社会文明程度等多方面因素。因此，本选题的难点在于，在中国与新 西兰两种社会制度、文化背景和医疗服务体制完全不同的情况下，如何找 到两国医患关系发展的共同属性，并在此基础上分析和讨论其不同表现， 即怎样将对多种影响因素的论述至于一个具体的研究切入点下，避免泛泛 之谈：如何在不同的医疗体制中医患信任关系出现明显差异的情况下，挖 掘其内在的原因，提出改善中国医患关系现状的有效途径与方法。 尽管有关本课题的研究十分丰富、研究角度也很广泛，但涉及比较研 究的文献并不多见，特别是不同文化背景和不同医疗体制的中西方比较更 是少之又少，因此本选题的创新点就在于选择了实行福利社会制度和全民 免费医疗的新西兰作为参照，在分析两国医患信任状况、比较具体差异的 基础上，分别从伦理分析的层面和具体政策制度设计层面探讨影响医患信 任的内在因素，进而提出信任才是医患关系建立和维护的基本内在价值这 一结论。也正是这种跨文化的中西方比较，一方面为当前有关中国医患关 系的研究提供了崭新的理论研究视角，另一方面也为进一步具体的、操作 层面的实证性研究提供了平台。 ( 四) 写作思路及研究方法 本文围绕医患信任关系的内在伦理道德理论和社会实践需求的研究 重点，以中西方比较的视角，对不同医疗体制下的医患信任关系进行了比 较，并试图从中得出改善我国医患关系紧张现状的有效途径及伦理辩护。 文章首先概括介绍了中国当前医患关系紧张的现实情况和严峻程度，指明 当前对这一课题研究的重要性和必要性；接着论述了医患关系作为一种职 业关系，即一种特殊的人际社会关系，其本质要求必须以信任作为自身专 业发展和实现医学目的的根本途径：然后文章的主要部分则是从具体的实 证性比较着手，在简要介绍中国与新西兰两国各自的医疗体制发展情况及 现有的政策制度下，分析了两国各自的医患信任现状，并对比了二者的共 同点与差异：在结合理论综述与现实比较的基础上，从个体间医患信任和 制度层面的医患信任两个水平探讨了影响双方诚信关系的内在因素：最 后。根据中国的现实国情，在吸取他国经验的基础上，总结归纳出重建我 国医患信任的一般性措施和伦理道德原则。 本选题的突出研究方法主要是定性研究基础上的比较研究法。可以 说，作为一种定性研究，伦理分析和哲学思辨是贯穿于整个文章的基本论 述方法；此外，在具体的实证性研究中，本文主要运用了从抽象到具体、 又从具体的在比较基础上再一次进行归纳分析，充分做到理论与实践相结 合。文章首先探讨了选题的立论基础从理论上分析证实了信任对医患关系 存在和维持的重要作用，是医患关系的内在价值追求，为下一步实证性分 析奠定了理论基础；在实证性分析中，参考了大量中外文献的基础上，通 过社会观察、实际案例和官方与非官方的调查数据，列举出了不少社会现 象较详尽地、有针对性地比较了中国与新西兰医息信任关系的异同和影 响因素，并结合前面的理论论述，阐明了医患关系无论从个体层面还是政 策制度层面来说，都要求以信任为基础，再次实现了由抽象到具体、现实 与理论层层渗透的较为系统的比较研究。 二、信任是医患关系的内在伦理价值 结合阿文对医患关系现状的描述，以及前人的研究成果，我们知道当 前中国的医患矛盾已经到了不得不调和的程度。而不规范的市场化医疗改 革、急剧增长且自付比例过高的医疗费用、医生职业道德的滑坡、相关监 督机制和法律法规的不健全等也都在一定程度上解释了导致当前医患紧 张的一部分原因。但是要进一步回答哪些因素对医患关系的建立和维护具 有重要的作用；医疗市场化本身是否必然破坏医患关系；经济利益驱动下 的医疗服务是否代表着医患之间必然产生矛盾冲突；医疗服务体制与医患 关系之间是怎样一种关系，不同的制度设计对医患关系又会产生哪些不同 的影响等问题，就要求首先从理论上界定医患关系到底是怎样一种关系， 其内在伦理要求如何，什么才是其核心的价值。 ( 一) 医患的信任关系 1 医患关系是一种复杂、多维的社会人际关系 在生命伦理学语境下探讨的医患关系，主要是指医( 方) 与患( 方) 在医 学实践中自然形成的、自愿结合的社会人际关系。它始于患者基于自己( 或 其亲属) 的选择，发出求医行为，医方( 包括在医院工作的医、护、技、管 理、后勤人员) 接受其请求并提供医学诊疗服务。作为特定时间内、特定 环境下、特定情境中，形成的医学生活之基本关系，它可以是个体病人与 医者单独的个人与个人之间的关系，也可以是某一社会群体与医学群体 ( 医疗机构) 之间的关系。但是，医患关系的结构绝不是简单的“二体”结 构，而是渗透或镶嵌在整个社会系统之内的“，受社会政治、经济、文化、 历史和制度变迁的影响，表现为医方与患方各自关系网之连结。基于此， 从社会不同的层面出发，医患关系的属性曾被广泛地归结为文化关系、法 律关系、道德关系、服务关系、信托关系等等“圳，充分反映了它的复杂 性和多样性。我们说，在现代医学技术迅速发展，医疗服务提供方式更加 组织化、多样化，医生自主权不断受到医疗政策、医疗机构制度限制，医 疗行业、医疗企业逐渐商业化、经济化的今天，医患关系已经成为