低血容量休克复苏指南讲课课.ppt

低血容量休克复苏指南（2019）解读,第一部分,概述,一、定义,低血容量休克：是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来低容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高。其主要死因是：组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合症（MODS）。,低血容量休克,有效循环血容量,组织灌注,MODS,无氧代谢增加,乳酸性酸中毒,再灌注损伤,内毒素移位,组织低灌注,低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。,推荐级别与研究文献的Delphi分级,推荐级别A至少有2项级研究结果支持B仅有1项级研究结果支持C仅有级研究结果支持D至少有1项级研究结果支持E仅有级或级研究结果支持研究文献的分级大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低小样本、随机研究、结论不确定，假阳性（和）或假阴性错误的风险较低非随机，同期对照研究非随机，历史对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见,第二部分,病因和早期诊断,一、病因,低血容量休克的循环容量丢失包括：显性丢失和非显性丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失。,二、早期诊断1.传统诊断指标,低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失（见表）。成人的平均估计血容量占体重的7（或70ml/kg），一个70kg体重的人约有5升的血液。,大量失血可以定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半。,近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。人们发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。,2.早期诊断指标组织细胞缺氧是休克的本质,3.早期诊断的意义,第三部分,病理生理学,3病理生理,交感神经-肾上腺轴兴奋：儿茶酚胺分泌增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统：醛固酮分泌增加上述代偿性反应是以牺牲其他器官供血为代价，所以休克的本质是组织细胞缺氧,第四部分,组织氧输送与氧耗,组织氧输送与氧消耗,组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率（O2ER）和动静脉氧分压差的增加，当氧输送（DO2）维持在一定的阈值之上，组织器官的氧耗（VO2)能基本保持不变。当DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。,推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送。(C级),第五部分,监测,低血容量休克液体复苏的监测,1,2,3,4,1.一般临床监测,2.有创血流动力学监测,3.氧代谢监测,4.实验室监测,遵循实用性与科学性相结合的原则,1.一般临床监测,一般临床监测包括：皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。1).皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。2).心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。3).血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。,4).尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量600ml/（min.m2）氧消耗指数170ml/（min.m2）,2.8.液体复苏成功的评价指标传统指标:血压、心率、尿量、全身表现等,氧输送DO2、组织器官的氧耗VO2,血乳酸,新增指标-2,组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度,指标2mmol/L,碱缺失,反映全身组织灌流和酸中毒情况,-15mmol/L，则有生命危险,-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加,新增指标-3,胃粘膜内pH(pHi),反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值：pHi7.30,新增指标-4,红细胞压积(Hct),反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标,参考值：Hct0.14,新增指标-5,3.输血治疗,4.血管活性药物与正性肌力药物,5.纠正酸中毒,6.胃肠粘膜保护,7.体温控制,第七部分,复苏终点与预后评估,复苏终点与预后评估指标,1.临床指标2.氧输送与氧消耗3.混合静脉氧饱和度(SvO2)4.血乳酸(BL)5.碱缺失6.胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2),1.临床指标,2.氧输送与氧消耗指标,3.混合静脉血气氧饱和度SVO2指标,4.血乳酸值（BL）,5.碱缺失指标,6.胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2),第八部分,未控制出血的失血性休克复苏,1.采用控制性液体复苏,2.采用控制性液体复苏的原因,充分和限制性液体复苏,Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况在到达手术室前，即刻复苏组平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注375ml其结果如下：,2.1.充分和限制性液体复苏,两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压水平并未明显低于即刻复苏组From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109,2.2.充分和限制性液体复苏,术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒